DEL LENGUAJE
Desde el punto de vista sintomatológico, no hay un perfil único de signos concretos asociado a los niños con TEL, sino más bien una amplia heterogeneidad en las manifestaciones que se ob- servan en los problemas de adquisición del len- guaje; de ahí que los intentos de agrupar y clasi- ficar patrones de anomalías lingüísticas ha sido algo bastante frecuente. Según Leonard (1998), una de las primeras clasificaciones, si no la pri- mera, se atribuye a la publicada en alemán por Liebmann en 1898, distinguiendo un subgrupo de niños con severas limitaciones en producción, de- bido a un déficit aparentemente motriz, otro subgrupo que atendía a niños capaces exclusiva- mente de entender palabras aisladas, y un tercer subgrupo de niños incapaces de comprender por completo el lenguaje, lo que comenzó deno- minándose como sordera congénita a las palabras y hoy día suele conocerse como agnosia verbal
auditiva congénita.
En la década de los cincuenta y sesenta se co- menzó a registrar de forma diferenciada el uso de los términos afasia del desarrollo expresiva y afa-
sia del desarrollo receptivo-expresiva para distin-
guir entre casos con una afectación exclusiva de la producción frente a casos con dificultades tan- to en comprensión como en producción. Dicha diferenciación, aunque usando el término trastor-
no del lenguaje en lugar del de afasia, es la reco-
gida a día de hoy por el DSM-IV, en la que se diferencian por un lado el trastorno del lenguaje
expresivo y por otro el trastorno mixto del lengua- je receptivo-expresivo.
El diagnóstico del trastorno del lenguaje expre-
sivo requiere constatar la presencia de un rendi-
miento sustancialmente bajo en pruebas estanda- rizadas que midan aspectos relacionados con la producción verbal. Esta baja competencia discre- pa de lo que cabría esperar con relación a la in- teligencia no verbal y la aptitud en tareas relacio-
nadas con la comprensión del lenguaje, las cuales deberían estar dentro de rangos de normalidad. Aunque existiera una discapacidad intelectual, una discapacidad auditiva o alteraciones motri- ces relacionadas con el habla, así como cualquier tipo de privación ambiental, también podría con- siderarse la presencia de un trastorno expresivo si las deficiencias en el lenguaje superan con mucho las que razonablemente cabría esperar en tales circunstancias. La determinación del trastorno requiere descartar la presencia de un trastorno ge- neralizado del desarrollo.
Para el caso del trastorno mixto del lenguaje
receptivo-expresivo se recogen idénticos criterios,
con la salvedad de que, en este caso, la baja com- petencia lingüística se debería concretar median- te pruebas que midieran tanto comprensión como producción del lenguaje oral.
En cualquier caso, y de acuerdo con Bishop (2006), el uso de pruebas estandarizadas de la competencia lingüística ayuda a contar con argu- mentos para marcar la presencia o ausencia de un trastorno como el TEL desde el punto de vista de las convenciones clasificatorias, pero no supone una buena aproximación para conocer su natura- leza y compararla con la de otros desórdenes. Por ello, a lo largo del tiempo se han desarrollado diferentes intentos clasificatorios con un grado mayor de diferenciación, a fin de especificar con más precisión dentro de la heterogeneidad. En esta línea se han seguido dos enfoques: uno a par- tir del uso de estadística multivariada, denomina- do cuantitativo, y otro derivado de las observa- ciones clínicas, denominado semiológico.
Desde el enfoque cuantitativo se ha pretendi- do aislar subtipos de trastornos de lenguaje de acuerdo con la similitud-disparidad del perfil de rendimiento obtenido por muestras de niños con TEL que habían realizado múltiples tareas rela- cionadas con diferentes procesos lingüísticos. Así por ejemplo, Korkman y Häkkinen-Rihu (1994) estudiaron ochenta niños con TEL de seis-siete años que realizaban dieciocho tareas lingüísticas extraídas de la batería NEPSY (NEuroPSYcho-
logical Investigation for Children). A través del
análisis de su ejecución tomando en conjunto to- das las tareas, lograron establecer diferentes agru- paciones: un subtipo dispráxico caracterizado por problemas en praxias verbales y tareas de repeti- ción de palabras y pseudopalabras, un subtipo es-
pecífico de comprensión que recogía casos con ba-
jas puntuaciones en tareas de comprensión de instrucciones y conceptos sin la presencia de difi- cultades práxicas, y un subtipo global con rendi- miento muy bajo tanto en tareas relacionadas con praxias verbales como en pruebas de denomina- ción y comprensión. Sin embargo, algunos de los niños no parecían acomodarse a ninguno de los subtipos propuestos.
Ningún estudio desarrollado desde esta pers- pectiva cuantitativa ha contado con éxito suficien- te en el sentido de proporcionar una clasificación cuyo uso se extendiera de forma generalizada. Sin embargo, la aproximación que descansa en el en- foque clínico, basado en la agrupación cualitativa del conjunto de signos observados, sí ha resultado claramente influyente tanto en la práctica aplica- da como en la investigación, facilitando propues- tas de gran impacto. Una de las más generaliza- das es la desarrollada por Isabelle Rapin y Doris Allen (Rapin y Allen, 1983), a pesar de que esta clasificación no perseguía como objetivo primario sistematizar agrupaciones de niños con problemas específicos del desarrollo del lenguaje, sino des- cribir diferentes patrones patológicos del len guaje observados en múltiples trastornos del desarro- llo. De hecho, fue establecida mediante la obser- vación de destrezas fonológicas, sintácticas, se- mánticas y pragmáticas en registros de habla espontánea generados a partir de situaciones de juego desarrolladas con niños con autismo, con hidrocefalia y retraso mental, síndrome de Wi- lliams, trastornos específicos del lenguaje...
La propuesta inicial que contemplaron descri- bía seis patrones diferenciados de alteraciones lingüísticas: a) La agnosia verbal auditiva, que se acompaña de una expresión nula y una falta de comprensión del lenguaje ante evidencias de com-
prensión y uso de señas gestuales. Se trataría del déficit de mayor severidad. b) La dispraxia verbal, caracterizada por una comprensión normal o casi normal que se acompaña de grandes dificultades en la organización articulatoria de los fonemas que no mejora en tareas de repetición, lo cual conlleva una prosodia muy alterada, siendo niños que al hablar lo hacen con mucho esfuerzo y poca fluidez. c) El déficit de programación fonológica también contaría con una comprensión normal o casi normal, pero, a diferencia del anterior, los niños presentan habla fluida, si bien difícilmente inteligible. Cuando se les solicita repetición de pa- labras cortas mejora mucho la producción, aun- que no tanto ante palabras largas y frases. d) El
déficit fonológico-sintáctico conlleva una mejor
comprensión que expresión, aunque cuenta con dificultades de comprensión ante enunciados lar- gos, con estructuras complejas, ambiguas o algo descontextualizadas. Se observan dificultades de articulación y fonología, resaltando los proble- mas en el uso de nexos y marcadores morfológi- cos (también en lenguaje receptivo). Su lenguaje expresivo suele implicar el uso de enunciados muy cortos, con frecuente omisión de palabras función y marcadores morfológicos. e) El déficit léxico-
sintáctico se caracterizaría por una comprensión
normal o casi normal de palabras aisladas, no así de frases. Las habilidades fonológicas y articula- torias estarían dentro de la normalidad, o caso de presentar alguna dificultad se irían superando dentro de cierto retraso. Lo más determinante son las dificultades en la evocación de palabras, en el acceso al léxico, observándose abundancia de mu- letillas, interrupciones, parafasias, perífrasis y re- formulaciones. Así mismo, contarían con dificul- tades en el uso de marcadores morfológicos cuando tienen que expresar enunciados más com- plejos que los simples diálogos cotidianos. f) Por último, describieron el déficit semántico-pragmá-
tico, caracterizado por un posible desarrollo ini-
cial del lenguaje dentro de límites relativamente normales en apariencia, lo cual se refleja en un habla fluida y estructuralmente correcta, si bien
se observan evidentes dificultades de compren- sión, con la paradoja de mostrar un nivel expre- sivo superior al comprensivo, al punto de mostrar en ocasiones verborrea. Es común que interpreten literalmente los mensajes verbales y que no res- pondan adecuadamente a las preguntas, o que lo haga basados en alguna palabra que hayan com- prendido, sin considerar el mensaje en conjunto. Evidencian falta de habilidad en situaciones con- versacionales, con falta de adaptación de su len- guaje de acuerdo con las peticiones de informa- ción del interlocutor, inestabilidad en los tópicos conversacionales y/o presencia de persevera- ciones.
Este tipo de clasificación ha sido en gran par- te validada también con el uso del enfoque cuan- titativo. Conti-Ramsden, Crutchley y Botting (1997), utilizando una batería de instrumentos estandarizados para evaluar articulación, habili- dades de denominación, comprensión de enuncia- dos, lectura de palabras y competencia narrativa sobre una muestra de 242 niños con deficiencias en el desarrollo del lenguaje, establecieron me- diante análisis de cluster seis agrupaciones que, en gran medida, se correspondían con los subti- pos descritos por Rapin y Allen.
De forma paralela, Bishop y Rosenbloom (1987), desde Reino Unido, proporcionaron una clasificación clínica de lo que denominaban «trastornos específicos del desarrollo del habla y el lenguaje de origen desconocido», que incluía diferentes subtipos, entre los que destacaban, con relación a nuestros intereses, los «problemas específicos en la forma del lenguaje: síndrome fonológico-sintáctico» y los «problemas especí- ficos con el contenido y el uso del lenguaje: tras- torno semántico-pragmático». A diferencia de la propuesta formulada por Rapin y Allen desde EE.UU., la cual describía fenotipos lingüísticos en niños con dificultades en el desarrollo de ori- gen diverso, en este caso se trata de una clasifi- cación que sí pretende explicitar subtipos con relación a los trastornos específicamente vincu- lados a alteraciones en el desarrollo del lenguaje.
A pesar de la utilidad clínica de este tipo de clasificaciones semiológicas, no podemos ignorar que en los fenotipos lingüísticos, se correspondan con déficits específicos o no, habitualmente se ob- serva un solapamiento entre los rasgos caracterís- ticos de los subtipos. También se observa una modificación de los perfiles clínicos con la edad, generando con frecuencia la transición de los ca- sos entre subgrupos con el paso del tiempo. Tales solapamientos y transiciones forzaron la reformu- lación de las clasificaciones, en el sentido de esta- blecer categorías más generales. De hecho, Rapin (1996) propuso con posterioridad agrupar la ag- nosia verbal auditiva y el síndrome fonológico sintáctico bajo la categoría de los trastornos del
desarrollo del lenguaje receptivo-expresivo, la dis-
praxia verbal y el trastorno de la programación fonológica en la categoría de trastornos del desa-
rrollo del lenguaje expresivo, y los trastornos léxi-
co-sintáctico y semántico-pragmático en un gru- po denominado trastornos del procesamiento de
orden superior.
En el siguiente apartado veremos las impli- caciones que alguna de las clasificaciones recién descritas tiene con relación a la dependencia e independencia de los trastornos específicos del lenguaje y el trastorno de espectro autista.