Tabla 1: unidades dentaria de medición
Calibración para la colocación del arco facial: esta se llevó a cabo por un prostodoncista con al menos cinco años de experiencia en el manejo de ambas técnicas, y participó un solo operador para evitar la introducción de sesgos. La secuencia de las técnicas por utilizar en el paciente, fue deter- minada al azar (por medio de la tabla de números aleatorios), y se realizó con intervalos de tiempo entre uno y otro de 1,5 horas, para permitir el mon- taje y el fraguado de la piedra dental tipo II (Quick mount, Whip Mix), además del descanso del opera- dor y la colocación del arco en el paciente.
Se colocó al paciente en posición sentada con el respaldar de la silla a noventa grados, con res- pecto al piso. Se insertó la horquilla y se le pidió al paciente que la sostuviera a nivel de premola- res con los pulgares de cada mano, y el resto de los dedos con puño cerrado. Luego, se procedió a colocar el arco facial (si se utilizó la técnica con- vencional según el fabricante). Una vez retirado el modelo, se procedió a montar el caso inmedia- tamente (con la técnica de dos tiempos).
Cuando se utilizó la variante estética, se in- trodujeron los tapones auriculares en el meato acústico externo y se ubicó el sistema de prensas convencionalmente. Asimismo, se ubicó el punto nasion al igual que con la técnica convencional.
La variante es media vuelta en los tornillos de fijación de los brazos del arco con el brazo hori- zontal del aditamento que sostiene la horquilla, para permitirles un juego en las aurículas, que a su vez admitió orientar dicho brazo con la línea interpupilar o el horizonte. Se retiró el arco y se montó inmediatamente, por medio de la técnica de dos tiempos. Luego se alisaron los modelos y se pulió el zócalo con lija de agua.
Para obtener los modelos se compraron cubetas desechables marca Miratray (lote N. 101149 M, L , S). El estudio se realizó en 30 pacientes y se utilizaron 60 cubetas desechables para obtener dos modelos de cada individuo.
Las impresiones se tomaron con hidrocoloide irreversible marca PALSTALGIN tipo II fraguado normal clase A (lote K3 026).
Técnica empleada
01) Homogenización del paquete de hidrocoloide irreversible.
02) Se aplicó adhesivo en la cubeta; marca Hold, de la casa Minerva Dental (cod. N. 150030). 03) Se dispensaron dos medidas de polvo y una de
agua según las indicaciones del fabricante. 04) Tiempo de mezclado 30 segundos
manualmente.
05) Tiempo de manipulación 2´15´´
06) Tiempo de fraguado 3¨10´´ cuatro minutos. 07) Se retiró la impresión y se lavó por 10 ´´. 08) Se envolvió en una servilleta húmeda y se
colocó en una bolsa resellada plástica (para conservar el 100% de humedad relativa). El vaciado se realizó con piedra dental tipo III ( lote N. 31 798 Resin Rock Whip Mix).
En una proporción de 100 gramos de piedra por 28 ml. de agua destilada según la casa comercial. Los 100 gramos de piedra dental fueron pesados en una romana marca Ohaus, más el peso de la bolsa 2,2 gramos, para un total de 102.2 gramos.
Procedimiento: la taza y el mezclador fueron
lavados y secados previo al mezclado, luego se agregó el agua y posteriormente la piedra dental, se unió con una espátula metálica para homoge- nizar la mezcla por un tiempo de 10 segundos. Luego, se colocó en una mezcladora al vacío mar- ca Whip Mix por 30 segundos, después se vibró la taza en un vibrador marca Búffalo para vaciarla en la impresión y por último, se esperó de 45 a 60 minutos para el fraguado. Una vez retirados los modelos, se recortaron y afinaron con lija # 360 de agua. Una persona ajena al estudio codificó los 60 modelos.
Ottón Fernández López DDS, MSD. Marcos Arley León DDS, MPO ESTUDIO COMPARATIVO ENTRE LOS MONTAJES CONVENCIONAL Y ESTÉTICO. INVESTIGACIÓN PURA. Revista CCDCR, Vol.3 No.2, Octubre 2007
El uso de técnicas de arco facial convencionales puede llevar a errores estéticos en la prótesis final, debido a inadecuadas orientaciones del arco y de sobrecorreciones al aplicar el
MEDICINA ORAL
Procedimientos de registro y montaje con arco facial funcional (técnica funcional)
Instrumentos utilizados para el registro del arco facial
1. Arco Facial incluye el relacionador de Nasion y el tenedor del arco (horquilla de mordida). 2. Modelina o cera de registro.
3. Copa de hule
4. Hoja de Bard Parker o instrumento similar. Preparación del arco:
Se limpiaron y desinfectaron las piezas plásticas de los oídos (olivas) antes de cada uso.
Se posicionó el relacionador de nasion en la barra cruzada del arco facial, con el tornillo de fijación del brazo horizontal suelto.
Se soltaron los tres tornillos en la parte de arriba del arco facial.
Se soltaron los tornillos de la pieza que fija el tenedor al arco.
Preparación del tenedor del arco facial
Se esterilizó el tenedor apropiadamente.
Se colocó cera reblandecida en la superficie superior del tenedor de mordida, para utilizarse como medio de registro para el tenedor de mordida.
El tenedor se posicionó de tal manera que su línea media quedara alineada con la línea media de la maxila.
El tenedor fue sostenido mediante rodillos de algodón colocados debajo de él, para que el paciente pudiera cerrar mordiéndolos. El registro fue solo superficial incluyó únicamente, las puntas de las cúspides.
Se retiró el tenedor de la boca del paciente y se colocó en agua fría.
Se inspeccionó el registro por cualquier tejido suave o registro oclusivo profundo.
Posicionamiento del arco facial en el paciente Antes de colocar el arco, se le explicó al paciente que al ponerle las olivas en los oídos, se iba a producir amplificación de los ruidos del procedimiento.
Se colocó el tenedor en la boca del paciente, con cuidado de que sostuviera ambos brazos del arco facial y que lo hiciera de atrás hacia delante en los oídos del paciente, para permitir que se hiciera una presión firme en dirección anterior.
Se puso la barra conectora en el tenedor y se aseguró de que cada oliva estuviese correctamen- te colocada.
Se centró el posicionador plástico nasal en el punto nasion del paciente, ejerciendo presión firme en la barra nasal, apretando de este modo
el tornillo de fijación en la armadura del nasion del arco facial.
Se apretaron los tres tornillos de fijación en la parte de encima del arco facial.
Se aseguró que la barra horizontal estuviese arriba de la barra del tenedor de mordida y se presionó la prensa en el tenedor hasta que estuviera cerca, pero sin tocar los labios.
Para prevenir el torque del arco facial y malestar en el paciente, se apoyó el arco con una mano y se apretó el tornillo de fijación del vástago vertical que une el tenedor al arco facial.
Después, se apretó el tornillo T en la barra vertical, con cuidado de que no se inclinara el arco facial.
Remoción del arco facial del paciente
Se soltaron los tornillos del nasion y retiró su relacionador del arco facial.
Se le advirtió al paciente que se iban a jalar suavemente, las olivas fuera de sus oídos, y se le ayudaría a retirar el arco facial con la boca abierta.
El montaje funcional se hizo según las
especificaciones del fabricante, antes
mencionadas. Se utilizó arco facial de la casa Whip Mix. Modelo 2240. Se utilizó cera rosada marca Tenax. Una espátula de cera rosada marca Asa Dental con un baño de Maria marca Hanau.
Se colocó la cera al tenedor del arco utilizando tres puntos de referencia, uno anterior y dos posteriores.
Técnica de colocación del arco:
Se colocó al paciente en posición sentada con el respaldar de la silla a 90 grados con respecto al piso. Se insertó la horquilla y se le pidió que la sostuviera a nivel de premolares con los pulgares de cada mano y el resto de los dedos con puño cerrado. Luego se procedió a colocar el arco facial utilizando la técnica antes mencionada.
Una vez retirado el arco, se procedió a montar el caso inmediatamente con la técnica de dos tiempos, se esperó a que fraguara (piedra dental tipo II), se alisó con lija 360 de agua.
Procedimiento para el montaje estético (técnica de montaje estético)
Una vez obtenidos los modelos igual que la téc- nica funcional, se procedió al montaje estético. Po- sición del paciente de pie; se colocó frente a una línea horizontal con un hilo manila nivelado y una plomada vertical para verificar la posición natural de la cabeza. Posteriormente se colocó el arco facial y se le incorporó un nivel en la barra horizontal Ottón Fernández López DDS, MSD. Marcos Arley León DDS, MPO ESTUDIO COMPARATIVO ENTRE LOS MONTAJES
MEDICINA ORAL
Ottón Fernández López DDS, MSD. Marcos Arley León DDS, MPO ESTUDIO COMPARATIVO ENTRE LOS MONTAJES CONVENCIONAL Y ESTÉTICO. INVESTIGACIÓN PURA. Revista CCDCR, Vol.3 No.2, Octubre 2007La variante en el arco fue darle solamente media vuelta a los tornillos de fijación de los brazos del arco con el brazo horizontal del aditamento que sostiene la horquilla, para posibilitarle un juego en las aurículas, que, a su vez, permite reorientar dicho brazo con la burbuja del nivel. (Fig. 4)
Fig. 4. Montaje estético
Se retiró el arco del paciente de la forma descrita para la técnica funcional y se procedió a montar con los procedimientos anteriormente descritos.
Se realizaron mediciones en los modelos desde el borde de una unidad dental hasta la superficie horizontal de la platina de montaje, respectivamente, se midió la altura desde la platina de montaje hasta cada uno de los puntos antes mencionados, mediante un calibrador digital (Mitutoyo-Digital, Japón), usando tres cifras significativas. El brazo del calibrador se colocó paralelo a la platina (Fig. 3).
El operador del calibrador fue antes calibrado mediante un piloto, esto con el objeto de minimizar la posibilidad de un sesgo de medición, iniciando las mediciones de derecha a izquierda en secuencia para todas las muestras. Cada distancia, del borde dental a la base de la platina, se midió 3 veces y se obtuvo un promedio por unidad dental. Para cada modelo se establecieron 3 puntos dentales distintos de medición, para establecer un plano oclusal. Una vez concluida las mediciones, se revelaron las claves aleatorias para cada muestra y se enfrentaron los datos con su promedio homólogo del montaje.
La medición es la distancia hecha en milímetros, lo cual es una variable cuantitativa continua; el tipo de técnica de montaje y el número de pieza dental son variables nominales
Fig. 3. Medición desde la
base de la platina de montaje al borde incisal del central superior izquierdo (2:1 según nomenclatura internacional).
Técnicas de análisis estadístico: Para el análi- sis de los datos, se realizó una distribución de fre- cuencias de los valores observados para cada una de las técnicas y de las piezas y el cálculo de los estadísticos descriptivos tales como: el promedio de la altura para todas las piezas por cada modelo se calculó con la siguiente fórmula:
∑
= = n i i n x x 1 = x promedio = ix altura observada en la pieza p en el pacien-
te i según el modelo
=
n total de pacientes
Se calculó la desviación estándar (s) para cada modelo de la siguiente forma:
( )
1
2 1−
−
=
∑
=n
x
x
s
n i iSe calculó el coeficiente de variación (CV) para comparar la variabilidad entre los modelos según pieza dental de la siguiente forma:
x s
CV =
Para evaluar los modelos se plantearon las si- guientes hipótesis estadísticas y se probaron con un nivel de significancia del 5%.
Estas pruebas se realizaron mediante el uso del análisis de variancia (ANOVA), la cual se define como una técnica en la que la variancia total de un conjunto de datos se divide en dos o más componentes, y cada uno de ellos se asocia con una fuente específica de variación, de manera que durante el análisis es posible encontrar la magnitud con la que contribuye cada una de esas fuentes en la variación total (Daniel, 2002).
Para el cálculo del ANOVA se tomará como modelo un experimento factorial con un diseño completamente aleatorio con efectos fijos de
dos factores, el modelo de montaje
( )
α , la piezadental
( )
β , la interacción entre ambos( )
αβ y lamedición de la altura
( )
xijk , el cual se escribe dela siguiente forma:
ijk ijk
x
=μ+α
+β
+αβ
+ε
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CUADRO No. 1
Valores mínimos, máximo, promedio, desviación estándar y coeficiente de variación, según modelo y pieza dental.
Modelo Muestras Mínimo Máximo Promedio Desviación Coeficiente de Pieza estándar variación Estético 90 44 67 55,19 4,63 8,39 21 30 49 67 58,37 3,81 6.53 16 30 44 61 52,67 4,33 8,22 26 30 46 64 54,53 3,90 7.15 Recomendado 90 47 66 56,21 4,34 7,72 21 30 52 66 59,70 3,41 5.70 16 30 47 61 53,60 3,82 7,13 26 30 49 62 55,33 3,35 6,05
La tabla de análisis de variancia es la siguiente:
Tabla de análisis de variancia. ANOVA
Fuente Suma de cuadrados Grados de libertad Cuadrado Medio Razón de variancias Tratamientos SCTrat ab-1 CMTrat=CMA+CMB+CMAB
A (Modelo) SCA a-1 CMA=SMA/(a-1) CMA/ CMResidual B (Pieza dental) SCB b-1 CMB=SMB/(b-1) CMB/ CMResidual
AB (interacción)
SCAB (a-1)(b-1) CMAB=SCAB/((a-1)(b-1)) CMAB/ CMResidual
Residual SCResidual ab(n-1) CMResidual=SCResidual/ab(n-1) Total SCTotal abn-1
Donde la SCTotal se calcula de la siguiente forma:
(
)
(
)
(
)
(
)
2 1 1 1 ... . . .. . 2 1 1 1 ... . . 2 1 1 1 ... .. 2 1 1 1 ... .∑∑∑
∑∑∑
∑∑∑
∑∑∑
= = = = = = = = = = = =+
−
−
+
−
+
−
=
−
a i b j n k j i ij a i b j n k j a i b j n k i a i b j n k ijx
x
x
x
x
x
x
x
x
x
AB B A Trat SC SC SC SC = + +Cuando se encontraron diferencias estadís- ticamente significativas entre los factores, se procedió a estimar las verdaderas diferencias mediante el método de Bonferroni, el cual es una de las pruebas a posteriori que permiten determinar las verdaderas diferencias entre pares.
RESULTADOS
De la lista de 61 estudiantes de sexto año de la Facultad de Odontología de la Universidad de Costa Rica, en el año 2002, se encontró que 30 estudiantes con edades entre los 22 y 26 años te- nían dentición total permanente y estaban dis- puestos a participar en el estudio.
MEDICINA ORAL
Diferencias de medición gráfico n. 2
No se encontró suficiente evidencia estadística para rechazar la hipótesis nula que la variabilidad observada en las mediciones entre piezas y modelos sean iguales (p = 0,643), lo que indica que se cumple uno de los supuestos del modelo factorial que se analiza a continuación.
CuADRO no. 2 Análisis de variancia Fuente Suma de cuadrados Grados de Libertad Cuadrado Medio F Sig. Tratamientos 1146,53 5 229,31 16,03 ,00 Modelo 47,02 1 47,02 3,29 ,07 Pieza 1097,20 2 548,60 38,35 ,00 Pieza * Modelo 2,31 2 1,16 ,08 ,92 Error 2489,27 174 14,31 Total 3635,80 179
Como se deriva del análisis de variancia, no se encontró diferencia estadísticamente significativa (p=0,07) entre los promedios de la altura obtenidos para los modelos estético y recomendados, lo que implica que ambos modelos tienden a reproducir los resultados homogéneos entre las mediciones.
Es importante indicar que la diferencia no resultó estadísticamente significativa al 95%, aunque sí lo resulta cuando se analiza contra el 90% de confianza. Además la bondad de ajuste de la prueba es del 43%, lo que da evidencia para realizar el estudio con una muestra más grande con el fin de comprobar esta diferencia.
Con respecto al promedio de altura de las piezas, se encontró diferencia estadísticamente
significativa (p = 0,000), lo que indica explicado por la diferencia encontrada por la altura promedio de la pieza 2:1 con respecto a las piezas 1:6 y 2:6. Además se encontró diferencia en la altura de las piezas 1:6 y 2:6.
CUADRO No. 3
Diferencia promedio entre los promedios de altura de las piezas dentales
Pieza Pieza dental
Dental 1:6 2:1 2:6 16 0,00 -5,90** -1,80* 21 0,00 4,10** 26 0,00 * Nivel de significancia: 5% ** Nivel de significancia: 1%
Este resultado es de suma importancia ya que ambos modelos son capaces de reproducir la forma natural de la boca, en especial de la forma natural de la sonrisa, de la forma de la cara y que es de suma importancia para las cirugías reconstructivas.
Con respecto a la interacción entre el modelo y la pieza dental, no resultó ser estadísticamente significativa, lo que indica que el valor obtenido de la altura de las piezas dentales es independiente del modelo de montaje utilizado (p = 0,92).
DISCUSIÓN
Los profesionales en Odontología han sido advertidos de que las asimetrías naturales de la cabeza pueden producir discrepancia entre la línea interpupilar y el eje intercondilar y provocar inclinaciones poco naturales del modelo superior, ya que, como sugiere Nicholls (1977), el registro con el arco facial transfiere la asimetría del eje de rotación mandibular al eje simétrico horizontal del articulador.
En el presente trabajo se hizo una comparación de las diferencias de orientación del modelo maxilar, mediante el uso de arco facial funcional y estético. Se logró determinar que existen divergencias entre ambos, las cuales se reflejan, principalmente, a nivel de la región de los dientes anteriores.
En esta investigación se concuerda con Chiche y Aoshima (1997), quienes exponen que el mode- lo maestro debe proporcionar al ceramista la mis- ma perspectiva que el clínico ve en el paciente. El ceramista podría estimar solo el alineamiento horizontal y vertical del modelo de trabajo basa- do en puntos tomados del modelo mismo, a menos Ottón Fernández López DDS, MSD. Marcos Arley León DDS, MPO. ESTUDIO COMPARATIVO ENTRE LOS MONTAJES CONVENCIONAL Y ESTÉTICO. INVESTIGACIÓN PURA. Revista CCDCR, Vol.3 No.2, Octubre 2007
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La altura promedio en milímetros de la base del modelo hacia la cúspide mesiovestibular o bien al borde incisal fue menor en el modelo estético (A) en aproximadamente un milímetro con respecto a las mediciones tomadas con el modelo recomendado o funcional (B).
El valor mínimo de la altura tomada con el modelo estético en todas las piezas fue menor que el valor mínimo observado, en las mediciones de altura tomadas con el modelo recomendado, mientras que los datos de distancias máximas, en el modelo recomendado, estas fueron menores o iguales a la altura máxima tomada con el modelo estético.
El recorrido de las alturas tomadas con el modelo estético es menor en todas las piezas, si se compara con las mediciones tomadas con el modelo recomendado, lo cual se confirma si se analiza el coeficiente de variación en el modelo recomendado menor a un punto porcentual, con respecto al que se obtuvo en el modelo estético en todas las piezas.
En ambos modelos es importante considerar que la medición de la altura es mayor en la pieza 2:1 con relación a la altura en las piezas 1:6 y 2:6; ya que en promedio, las piezas anteriores presentan una mayor altura que las piezas posteriores, lo cual refleja que en ambos modelos se reproducen las mediciones de las piezas en boca.
Gráfico N. 1
La distribución de las mediciones observadas tiende a mostrar una distribución normal con un promedio de 55,7 mm y una desviación estándar de 4,51; al realizar la prueba de bondad de ajuste
de Kolmogorov Smirnov (p = 0,314). También se encontró que la distribución de las medidas, según modelo siguen una distribución normal (p= 0,512).
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Ottón Fernández López DDS, MSD. Marcos Arley León DDS, MPO ESTUDIO COMPARATIVO ENTRE LOS MONTAJES CONVENCIONAL Y ESTÉTICO. INVESTIGACIÓN PURA. Revista CCDCR, Vol.3 No.2, Octubre 2007que una información precisa fuera transferida al laboratorio. Es imprudente dejar tal enfoque a la suerte, especialmente, cuando se restauran múl- tiples preparaciones.
A pesar de que el presente estudio se basa en el arco facial, cabe mencionar que otros auto- res (Greenberg y Ho, 2001) preocupados por los problemas que conlleva la orientación funcional de modelos en el articulador, inventaron un adi- tamento suplementario al arco facial, que logra transferir la información y puntos faciales del pa-