Revista Completa

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ISSN:1659-1992

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INDICE

Editorial ...46 Dra. Milagro Barquero

CONSIDERACIONES CLÍNICAS SOBRE LA ESTÉTICA DE LA ARQUITECTURA GINGIVAL ...47 Dra. Karol Ramírez Chan

COMPARACIÓN DE DOS TÉCNICAS DE ENCERADO POR ADICIÓN ...51 Dr. Francisco Tristán Sánchez

RELACIONES INTERMAXILARES EN UNA PACIENTE CON PARÁLISIS FACIAL:

REPORTE DE UN CASO CLÍNICO ...58 Dr. Rafael Huete Vásquez

PUENTE VOLADIZO: UNA ALTERNATIVA DE TRATAMIENTO TRADICIONAL ...65 Dr. Rafael Huete Vásquez

FACTORES DE RIESGO EN LA ATENCIÓN DE PACIENTES PORTADORES DE PERIODONTOPATÍAS

Y ENFERMEDADES SISTÉMICAS EN UN INTERNADO CLÍNICO INIVERSITARIO. ...70 Dra. Gina Murillo Knudsen

“RIESGOS NUTRICIONALES E HIGIÉNICOS ASOCIADOS A LA CARIES DE LA TEMPRANA

INFANCIA EN EL BINOMIO MADRE-HIJO(A) EN EL DISTRITO JOSEFINO DE RÍO AZUL” ...74 Dra. Raquel Goldstein C. y Dra. Sylvia Gudiño F.

ESTUDIO COMPARATIVO ENTRE LOS MONTAJES CONVENCIONAL Y ESTÉTICO ...81 Dr. Ottón Fernández López y Dr. Marcos Arley León

ESTUDIO COMPARATIVO DE LA INFLUENCIA DEL REGISTRO EN LA HORQUILLA EN EL

MONTAJE TRIDIMENSIONAL ...91 Dr. Ottón Fernández López

MEMORIAS DEL II PREMIO DE INVESTIGACIÓN, “DR. JOSÉ JOAQUÍN JIMÉNEZ NÚÑEZ” ...97

Revista Científica Odontológica

Colegio de Cirujanos Dentistas de Costa Rica

Editores:

1. Dra. Milagro Barquero Arce 2. Dr. José R. Mora Solera 3. Dra. Nora Chávez: Metodología 4. Dr. Pedro Hernández: Bioestadista 5. Dr. Bernal Iglesias: Investigador 6. Dr. José Mora Solera: MsC. Endodoncia Universidad Autónoma SLP.

Coolaboradores:

Dr. Rodrigo Díaz Presidente Junta Directiva Dr. Tomas Francheschi Director Academico Dra. Milagro Barquero Arce Directora

Dirección electrónica: www.colegiodentistas.org Tels. 256-3100 / 257-3100 fax

Diseño y producción: Servigráficos, Grupo Nación

Editores Colaboradores: - Internacionales

Dr. Ismael Montero: Maxilofacial – Panamá Dr. Amaury De Jesús Pozos Guillén:

Licenciatura de Cirujano Dentista, Maestría en Ciencias en Investigación Clínica y Doctorado en Ciencias Biomédicas Básicas Universidad Autónoma de San Luis Potosí, México.

Miembro del Sistema Nacional de Investigadores (SNI) Perfil PROMEP reconocido por la Secretaría de Educación Pública (SEP).

- Nacionales

Dra. Mariela Padilla: Dolor Orofacial Dr. Christopher Lang: Endodoncia

Dra. Kattia Rojas: Odontología General Avanzada Dra. Mónica Naranjo: Periodoncia

Dr. Lucas Gil: Prostodoncia Dr. Luis Obando: Implantología Dra. Ileana Castro: Odontopediatria

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EDITORIAL

La Educación Continua en profesionales en la salud es una obligación, ya que el desarrollo de nuestras actividades clínicas se dan en pacientes, debemos a ellos el manejo adecuado de nuestras destrezas, más un importante soporte teórico que sea la plataforma para tratamientos odontológicos basados en evidencia y no en tendencias dictadas en otras zonas geográficas o a nivel comercial. El tiempo disponible para este rublo cada día es más escaso , los factores de disminución de pacientes en las clínicas privadas y el incremento en clínicas públicas, mas la competencia profesional donde la facilidad de horarios de las clínicas privadas es importante para la inserción de pacientes, obliga a jornadas de trabajo más extensas , se une a ellos el uso racional de los recursos económicos disponibles, haciendo que el espacio destinado a educación continua se reduzca en la mayoría de los y las odontólogas.

La Educación a Distancia para adultos es un reto interesante que debe retomar el odontólogo costarricense , en foros a nivel Latinoamericano Dr Sugata Mitra en su articulo “Un agujero en la pared” proyecta las innovaciones tecnológicas de comunicación como indicadores de desarrollo en países pequeños porque facilita y aumenta las oportunidades de elección, esto fortalece la libertad del individuo y aumenta las posibilidades de acceso a la educación y al trabajo. En la educación para adultos virtual se puede participar de modo sincrónico (todos los participantes a una misma hora y en algunos casos el mismo lugar) o bien asincrónico donde se rompe con limitaciones de tiempo y lugar, además se puede contar o no con un tutor que sirva de facilitador de información . Todo programa de participación activa debe contar con métodos de evaluación tanto de la información recibida y las técnicas de aprendizaje, como del rendimiento de cada uno de los participantes.

En nuestro país la oferta es reducida hoy, en las universidades publicas y privadas se dan cursos en línea dentro de una carrera profesional, si se toman referentes internacionales las grandes universidades del mundo incursionan con mas fuerza en el usos de la tecnología de comunicación para ofertar cursos sin restricciones de horario evitando el desplazamiento del estudiante con el uso de plataformas digitales amigables con acceso las 24 horas del día. El Colegio de Cirujanos Dentistas de Costa Rica consiente de su responsabilidad con rector de la profesión odontológica, da respuesta a cada uno de las y los odontólogos por medio de la creación de una infraestructura más dinámica dentro de su sede central , una área de acceso tecnológico en la planta baja y otra en el tercer piso, además de implementar en su pagina foros de temas de odontología actuales con participación de especialistas en el área, más la implementación de un Curso Virtual de Desarrollo Ético de la Profesión Odontológica Costarricense dentro de su pagina.

Le invitamos a ser uso de estos servicios para tener la posibilidad de optar por una Educación Continua en Línea en un futuro cercano.

Gracias

Dra. Milagro Barquero Arce

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CONSIDERACIONES CLÍNICAS SOBRE

LA ESTÉTICA DE LA ARQUITECTURA

GINGIVAL

Dra. Karol Ramírez Chan

Especialista en Periodoncia, Pontificia Universidad Javeriana.

INTRODUCCIÓN

Como siempre en la práctica clínica odontológica se ha pretendido obtener la estética de área dental en sus conceptos protésicos, pero no es sino a finales del siglo XX e inicios del XXI, cuando se complementan los factores protésicos periodontales; de esta manera, los clínicos no solamente buscan devolver la función al aparato masticatorio, a través de la reposición de las piezas dentales, sino que también tienen incorporada la prioridad de satisfacer las necesidades estéticas del paciente y los conceptos que el profesional tenga de éstas.

La salud periodontal es fundamental para establecer y lograr el éxito en las restauraciones dentales, el manejo interdisciplinario de la odontología es necesario siempre y se acentúa más cuando se presentan casos con problemas estéticos y funcionales visibles para el paciente y el operador clínico; sin embargo, hay ocasiones en que los pacientes no están dispuestos a someterse al plan de tratamiento ideal propuesto, lo que limita el logro de los objetivos.

Revisión de la literatura

El término cirugía plástica periodontal incluye la correc-ción de deformidades gingivales o de la mucosa alveolar. Implica procedimientos destinados a modificar el tamaño y forma del reborde alveolar edéntulos atróficos, así como todos aquellos procedimientos quirúrgicos destinados a mejorar la estética de los tejidos blandos (Wennström 1996, Miller 1993, Camargo 2000, Sato 2002, Oates 2003, Lindhe 2005) tal como la nivelación de puntos cenit asi-métricos y aumento de corona clínica.

Alargamiento coronario

Las indicaciones para el alargamiento coronario son: fracturas dentales, caries subgingivales, erupción pasiva retardada, restauraciones con el margen a menos de 3 mm de la cresta alveolar y corrección de coronas clínicas cortas para aumentar retención de la restauración y/o estética (McDonald 1982, Nevins 1984, Walker 1998, Ferro 2000, Sato 2000, Jorgensen 2001, Goldberg 2001, Novaes 2001, Lindhe 2005). Los objetivos de un alargamiento coronario son: corregir deformidades o alteraciones gingivales, nivelar puntos cenit asimétricos y como cirugía preprotésica para establecer un adecuado ancho biológico (Walker 1998, Sato 2000, Jorgensen 2001, Lindhe 2005). El ancho biológico comprende las estructuras localizadas en una posición coronal a la cresta ósea y está constituida por tejido conectivo supracrestal, el epitelio de unión y El concepto de la estética juega

un papel importante en los pacientes, lo cual se ve reflejado en la demanda que existe de esta en el tratamiento odontológico; las expectativas de mejorarla son altas por lo que el profesional,

independientemente de la

especialidad recibirá exigencias a la hora de devolverle la forma y la función al aparato estomatognático. Este artículo, presenta un manejo interdisciplinario, a través de la cirugía plástica periodontal, con el objetivo de obtener las mejoras estéticas y funcionales propuestas previamente, al plan de tratamiento protésico-periodontal óptimo.

PALABRAS CLAVES: estética de la arquitectura gingival, cirugía plástica periodontal, alargamiento coronario, aumento de reborde alveolar.

ABSTRACT

The concept of aesthetics plays an important role in patients, which can be reflected in the need of it in the dental treatment; their expectations are high, so the professional independently of the speciality is going to be demanded when giving back the form and function to the stomathognatic apparatus. This article presents an interdisciplinary management by means of periodontal plastic surgery with the objective, to achieve a aesthetic and function

when realizing an optimal

prosthetic-periodontal treatment.

KEY WORDS: aesthetical gingival

arquitecture, periodontal plastic surgery, crown lengthening, ridge augmentation

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MEDICINA ORAL

el surco gingival. El ancho biológico equivale en promedio a 2.73 milímetros, que corresponde a la suma de los tres componentes (Gargiulo 1961). Las líneas cervicales de la restauración se determinan antes de la cirugía periodontal (alargamiento coronario), y esto no es posible cuando la línea de terminación cervical se ubica subgingivalmente invadiendo el ancho biológico; ante esta situación procede la remoción quirúrgica de suficiente hueso alveolar para permitir el desarrollo de una dimensión adecuada de la arquitectura gingival, esto indica también que debe existir el necesario remanente óseo para el éxito de este procedimiento periodontal.

Hay dientes que presentan situaciones clínicas que contraindican el alargamiento coronario, por ejemplo: dientes no restaurables, cuando los dientes adyacentes se ven comprometidos funcional y estéticamente y si la importancia estratégica del diente, no justifica

este tratamiento adicional para mantenerlo (Fombedilla 1999, Jorgensen 2001).

Las posibles técnicas a emplear son la cirugía de colgajo posicionado apical con remodelado óseo, la gingivectomía y/o gingivoplastía y la extrusión ortodóntica que puede

hacerse con fibrotomía o sin ella. (Pontoriero 1987, Brägger 1992, Jorgensen 2001, Lindhe 2005). Se deben considerar varios factores a la hora de hacer el alargamiento coronario, entre ellos: relación corona/raíz, la cual se determina radiográficamente; localización de furcaciones para prevenir la exposición de éstas que pueden ocasionar en un futuro problemas periodontales; el soporte periodontal que podrían perder los dientes adyacentes, si es que se hace la osteotomía; el valor estratégico y la posición del diente en la arcada; los requerimientos restauradores posteriores; las consideraciones estéticas y fonéticas; la oclusión del diente o dientes tratados; que el paciente pueda mantener una higiene correcta tras la restauración; presencia de encía queratinizada insertada y bolsas periodontales; finalmente, se deben tomar en cuenta las consideraciones endodónticas de cada diente (Fombedilla 1999, Lindhe 2005).

El análisis de las estructuras dentofaciales es parte integral del tratamiento dental. En el examen extraoral se deben analizar la simetría facial, la línea interpupilar (si se encuentra nivelada o no), la línea media facial, la línea de la sonrisa para verificar si ésta es alta, mediana o baja. También resulta necesario evaluar la simetría de labios y cara, al sonreír y el despliegue de encías al sonreír. En el examen intraoral es importante verificar el plano incisal, el plano oclusal, el nivel de los márgenes gingivales, la armonía de los márgenes

gingivales, el tamaño y la proporción de los dientes y la cantidad de encía queratinizada presente. A la vez, son importantes las medidas de sondaje / hondeo, los niveles de inserción de los dientes a tratar, y el nivel de cresta alveolar en relación con la unión amelocementaria, la cual se verifica radiográficamente (Jorgensen 2001, Lindhe 2005).

Aumento de reborde alveolar edéntulo

Otro problema estético es la deformidad de rebordes causados por enfermedad periodontal avanzada, exodoncia traumática, absceso periodontal y dentoalveolar, fracturas, desarrollo anormal, trauma, tumor, traumatismo por dentaduras mal adaptadas y por fallas de implantes. Las soluciones periodontales son: injertos de tejido conectivo, injertos óseos y la regeneración tisular guiada (Becker 1994, Leikovic 1997, Nevins 1998, Camargo 2001, Sato 2002, Lindhe 2005).

Seibert (1983) clasificó los defectos de reborde en clases I, II, y III. Clase I es la pérdida en espesor. Clase II se define como la pérdida en altura del reborde alveolar. Finalmente, CLASE III es la pérdida combinada en espesor y en altura. Existen varias técnicas quirúrgicas para el tratamiento de rebordes alveolares atróficos y el tratamiento depende del tamaño y la forma del reborde residual, del despliegue de la línea de la sonrisa, del volumen de tejido necesario para corregir el defecto, del tipo de restauración final, y de la disponibilidad/cantidad de tejido donante (Camargo 2001 Lindhe 2005).

DISCUSIÓN

La interacción entre la salud gingival y el manejo protésico es un proceso complejo que se facilita cuando el procedimiento de diagnóstico se lleva a cabo correctamente.

El periodonto y el margen protésico se encuen-tran en íntima relación. Los márgenes supragin-givales son los ideales; no obstante, a veces se requieren márgenes subgingivales a la hora de realizar preparaciones en las coronas, ya sea por demandas estéticas, restauraciones antiguas o por la presencia de caries subgingivales.

El margen de la restauración debe colocarse en tejido dental sano y no debe invadir el espacio biológico, para ofrecer las garantías necesarias de integridad y estabilidad en el tiempo (Brägger 1992, Hyman 1997, Jorgesen 2001).

La estética de los tejidos blandos y duros es una inquietud para todos los pacientes. La armonía Dra. Karol Ramírez Chan. CONSIDERACIONES CLÍNICAS SOBRE LA ESTÉTICA DE LA ARQUITECTURA GINGIVAL

CASOS CLÍNICOS. Revista CCDCR, Vol.3 No.2, Octubre 2007

La interacción entre la salud gingival y el manejo protésico es un proceso complejo que se facilita cuando el procedimiento

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MEDICINA ORAL

de la línea de sonrisa, el nivel gingival y la ali-neación dentaria deben ser considerados como parte del tratamiento interdisciplinario (Jorgen-sen 2001, Klineberg 2004).

A los pacientes se les realizan nivelaciones de puntos cenit y alargamientos coronarios para darles una mejor retención a las restauraciones y proporcionar una adecuada estética a la hora de sonreír. La salud periodontal se cumple me-jorando la proporción corono-raíz y también corrigiendo los defectos mucogingivales para mejorar la topografía gingival. La arquitectura de la encía es dictada por la configuración ósea y la anatomía del diente. El nivelar la cresta ósea entre las uniones amelocementarias, crea una arquitectura ósea más fisiológica (Hyman, 1997, Klineberg, 2004, Lindhe 2005).

Caso clínico # 1

Paciente de 39 años de edad de sexo masculino, ingresa al servicio de rehabilitación oral, cuya queja principal es “para arreglarme la boca”. Su historia dental fue de tipo quirúrgico, específicamente exodoncias, en el área de restaurativa y protésica. No hay contraindicaciones sistémicas.

A nivel periodontal su diagnóstico fue Reborde Tipo I de Seibert a nivel de 2.2 y puntos cenit asimétricos. Foto 1

Foto 1. Foto preoperatoria. Puntos cenit asimétricos y Reborde Clase I de Seibert en zona de 22.

Plan de Tratamiento efectuado:

En la fase correctiva se hicieron preparaciones para coronas y su respectiva temporalización, col-gajo posicionado apical con reducción ósea en los dientes 1.5, 1.4, 1.3, 1.2, 1.1. Injerto de tejido co-nectivo a nivel de 2.2. El restaurador estuvo pre-sente durante la sesión para la verificación clínica de la propuesta protésica-periodontal. Foto 2

Caso clínico # 2

Paciente de 33 años de edad de sexo femenino, ingresa al servicio de operatoria estética para realizar coronas en los dientes 1.2, 1.1, 2.1 y 22.

Foto 2. Foto postoperatoria a la semana obsérvese dentro del círculo el área del defecto óseo corregido por medio de injerto de tejido conectivo.

Plan de Tratamiento efectuado:

En la fase correctiva se hicieron preparaciones para coronas y su respectiva temporalización. Foto 3

Foto 3. Foto preoperatoria. Preparaciones para coronas en 1.2, 1.1, 2.1 y 2.2 y su respectiva temporalización .

El objetivo era ganar estructura dentaria en los dientes 1.1 y 2.1 en el área medial de las prepa-raciones para poder extender la línea terminal hacia apical.

La técnica quirúrgica empleada para nivelar los márgenes gingivales de 1.1 y 2.1 fue gingivecto-mía. Foto 4

Foto 4. Gingivectomía de dientes 1.1 y 2.1.

Luego se corroboró por medio de hondaje la distancia entre el margen de la preparación y el nivel óseo por mesial y distal de las preparacio-nes, para respetar la dimensión dentogingival. Foto 5 y 6

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MEDICINA ORAL

Foto 5 y 6. Se corroboró por medio de hondaje la distan-cia entre el margen de la preparación y el nivel ósea por mesial y distal de las preparaciones.

En la porción medial de los dientes 1.1 y 2.1 se repreparó la línea de terminación. Foto 7

Foto 7. Se reprepara la línea de terminación por medial de los dientes 1.1 y 2.1.

Foto 8. Control postoperatorio a los 15 días

CONCLUSIONES

El plan de tratamiento debe ir enfocado a darle satisfacción al paciente para poder cumplir con sus expectativas. Muchas veces se requiere establecer diferentes opciones de tratamiento a la hora de rehabilitar de manera óptima a un paciente. Es importante que los procedimientos protésicos-periodontales sean planeados

minu-ciosamente, para lograr un resultado óptimo incorporando salud, función, estética y estabili-dad en el tiempo.

Los objetivos del tratamiento periodontal logra-dos fueron:

• Se estableció salud periodontal

• Estética gingival por medio del alargamiento

coronario, nivelación de puntos cenit (en el caso # 1 y 2) y aumento de reborde alveolar (en el caso # 1).

BIBLIOGRAFÍA

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WENNSTRÖM, J.L. Mucogingival therapy. Proceedings of the World Workshop on Periodontics. Annals of Periodontology 1. (1996); p.671-701.

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MEDICINA ORAL

REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA

COMPARACIÓN DE DOS TÉCNICAS

DE ENCERADO POR ADICIÓN

Dr. Francisco Tristán Sánchez. Coordinador de Anatomía Dental: pregrado. Profesor

de Posgrado- Anatomía Dental: Maestría Operatoria Dental y Estética. Profesor de Posgrado- Anatomía Dental: Maestría Prostodoncia. Universidad de Costa Rica.

INTRODUCCIÓN

La anatomía dental es un concepto de aplicación universal, en todas las fases propias de las etapas diagnósticas, pronósticas y plan de tratamiento de las diferentes disciplinas de la Odontología. La relación anatómica y la funcional son correspondientes en toda acción ubicada en el contexto de laboratorio o de la aplicación clínica. Conocer, entender, comprender y aplicar lo abstracto hacia lo real conduce al operador clínico en las áreas como: el diagnóstico oral, la prostodoncia fija (coronas, puentes, implantes) o la removible (totales removibles, o parciales), o de la restaurativa, o en la endodoncia, la ortodoncia, la cirugía oral, la periodoncia. Es decir, una continua aplicación de la anatomía dental en las diferentes disciplinas clínicas de la Odontología.

En el campo de la prostodoncia o de la restaurativa, la planificación del caso es de suma importancia para llevar a cabo un procedimiento de laboratorio que externamente tiene la apariencia de innecesario; pero que cuando se aplica en la clínica, la perspectiva observada corre en otro sentido, de necesario e implícito. El montaje de los modelos diagnósticos, en un articulador semiajustable, el registro clínico del arco facial (independiente de los objetivos funcionales o estéticos), el registro clínico de la relación intermaxilar (desde la vista gnatológica o de la oclusión céntrica), la técnica de montaje establecida, el ajuste del articulador (la angulación de la cavidad glenoidea, el ajuste del movimiento de Bennett), conocer y distinguir la capacidad de ajuste que presenta el articulador son los fundamentos básicos que todo operador debe dominar en sus conocimientos teóricos, para su correspondiente aplicación clínica. Rudd et al, (1986), Department of the Air Force (1991), Gregoret (1997), Okeson (2003).

Revisión de literatura

Los libros clásicos de Anatomía Dental, Black, (1902), Diamond, (1952), Zeisz, (1959), Cantisano (1963), Pagano, (1965), Wheeler (1969), Tylman (1970), Kraus (1972), Asturias (1973), Ashley R (1979), García, (1979), Ash (1986), Scibilia (1991), Department of the Air Force (1991), Woelfel et al (1998), Figun et al (2001), Rosenstiel (2006), presentan de manera ordenada y en capítulos separados los contenidos morfológicos, las descripciones anatómicas de las piezas dentales, las funciones individuales, las clasificaciones por segmentos y ninguno de ellos aborda el presente tema que es de vital importancia como procedimiento de laboratorio con diferentes aplicaciones; por ejemplo, la reconstrucción

RESUMEN

En este artículo se abordan dos técnicas de encerado por adición, las cuales es usual leerlas en la literatura dental, como libros de texto y revistas dentales, por lo que se considera apropiado y necesario exponerlas a la comunidad académi-ca y profesional del país.

ABSTRACT

This article is about two wax up addition techniques, which are not common find in the dental litera-ture (textbooks or journals). I find properly and necessary to expose these techniques to the academic and professional community of the country.

PALABRAS CLAVES

Encerado por adición, técnicas de encerado dental, planificación del tratamiento.

KEY WORD

Wax up addition, wax up technique, treatment planning,

RELEVANCIA CLÍNICA

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MEDICINA ORAL

oclusal en un procedimiento protésico o restaurativo, el análisis del encerado con fines ortodónticos Gregoret (1998), Hoppenreijs (1996) o de uso quirúrgico o finalmente gnatológico. Actualmente, se pueden obtener restauraciones dentales con la ayuda de las computadoras, Luthardt, (2002) que incorporan el detalle de la anatomía oclusal, pero no recogen la información de la oclusión implícita en ella.

Las consideraciones biológicas en las relaciones cuspídeas son: en la clase I de Angle, las bucales de las piezas posteriores mandibulares y las palatinas de las maxilares ocluyen con la fosa opuesta o rebordes marginales Shillingburg (1979), Gregoret (1998), Okeson (2003), Zarb (2005), manteniendo la distancia entre ambos maxilares y estableciendo de este modo la dimensión vertical de oclusión Harper (2000). Las relaciones oclusales que se establecen en cada una de ellas, identifican si es hacia mesial o a distal donde se observa el contacto dentario Ash (1986), Okeson (2003), las contenciones céntricas, son

aquellas superficies que

involucran la cima cuspídea (bucal o lingual, dependiendo de la oclusión dental) y las fosas o rebordes marginales Ramfjord, Shillingburg (1979).

La función de los contactos oclusales es mantener las piezas en su posición vertical Harper (2000), conservando la curva de Spee, el plano oclusal, la curva de Wilson, Okeson (2003),

Las relaciones de contactos oclusales, en la boca de un paciente, pueden ser valoradas según el concepto de formación y capacitación de la oclusión mutuamente protegida que lleva de manera implícita lo siguiente: las piezas dentales posteriores protegen a las doce piezas anteriores ante fuerzas verticales y éstas a las posteriores ante fuerzas horizontales, por lo que el operador debe discriminar las siguientes situaciones en:

a) Normal, se presenta cuando la boca está

en posición de cierre con los contactos en todas las piezas dentales posteriores, de manera bilateral, con poco o ligero contacto dental entre las piezas dentales anteriores, incluyendo el concepto simultáneo de las contenciones céntricas y la dimensión vertical en oclusión.

b) Hiperoclusión, se refleja cuando la

superficie a restaurar está contactando con la pieza antagonista y no permite que el resto de las piezas dentales presentes en la boca lleguen

a su contacto, lo que altera la dimensión vertical e instaura lo que se conoce como trauma por oclusión. Geramy (2004), Binderman (2005). c) Infra oclusión, se incluye cuando se restaura

la superficie y ésta no llega al contacto con la pieza antagonista, el resto de las piezas dentales presentes en la boca llegan a su contacto, alteran de esta manera la dimensión vertical en esa área y promueven la falta de función y la consecuente sobre erupción dental.

La manera de controlar las contenciones dentales es por medio de los siguientes materiales: Carossa (2000)

1.El shim stock, cuya discriminación está alrededor de 0.0005 décimas de pulgadas (40 micrones). 2.El papel de articular accu-film II (Parkel, USA),

que tiene cerca de 40 micrones.

3.Papel de acetato (banda Miller) con 50 micrones. 4.Polvo de estearato de zinc.

Cuando se presenta el caso clínico que no tiene integridad estructural coronal, y se propone restaurar con coronas de cobertura completa (total cerámica o de metal cerámicas) o parciales; todo lo anterior es necesario tomarlo en cuenta, la incorporación de la técnica de encerado dental por adición es a cada quien y a cada gusto. Es decir, las técnicas del encerado, las podemos dividir en dos:

a) Técnica convencional, se

construye por secuencia la anatomía dental con los siguientes pasos, los conos principales (cúspides funcionales), los conos secundarios (cúspides no

funcionales), planos triangulares

internos, incorporación de la anatomía accesoria (rebordes marginales, fosas). Shillimburg (1979), Shillimburg (2000).

b) Técnica gnatológica de encerado oclusal, que es más disciplinada que la anterior y se inicia clasificando el caso según Angle (clase I, II, III), luego se construyen las contenciones (fosas), seguidamente los conos principales (cúspides funcionales); el paso siguiente es el de los conos de las cúspides no funcionales, que se unen a través de los planos internos, los conos principales y las fosas, para integrar los planos internos triangulares, se forman los rebordes marginales y por último se rellenan los espacios internos del encerado. (Niklaus et al, 2001).

OBJETIVO GENERAL

Comparar las técnicas de adición para los encerados dentales en prótesis fija.

Dr. Francisco Tristán Sánchez. COMPARACIÓN DE DOS TÉCNICAS DE ENCERADO POR ADICIÓN. REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA. Revista CCDCR, Vol.3 No.2, Octubre 2007

Las relaciones de contactos oclusales, en la boca de un paciente, pueden ser valoradas según el concepto de formación y capacitación de la oclusión mutuamente protegida que lleva de manera implícita lo siguiente: las piezas dentales posteriores

protegen a las doce piezas anteriores ante fuerzas verticales

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MEDICINA ORAL

OBJETIVO ESPECÍFICO

Comparar prácticamente las técnicas de encerado por adición convencional y la gnatológica.

MATERIALES

1 Instrumental completo PKT (1-5) 2 Lámpara de alcohol

3 Cobertor del área de trabajo 4 Cepillo de dientes

5 Cera Towax :azul, gris (Yeti Dental, Germany)

6 Encendedor

7. Pincel de pelo de camello (marta, cerdas naturales)

8 Estearato de zinc

9 Pinzas sujetadoras del papel de articular 10 Papel de articular Accu-film II

11 Shim stock

Técnica de adición CONVENCIONAL Técnica de adición GNATOLÓGICA

1. Clasificación de Angle 1. Clasificación de Angle

Figura 1. Desde la vista vestíbulo oclusal. Se

observa la cúspide mesio bucal del primer molar maxilar en dirección al surco mesio vestibular del primer molar mandibular

Figura 1. Desde el plano sagital. Se observa la

cúspide mesio bucal del primer molar maxilar en dirección al surco mesio vestibular del

primer molar

2. Construcción de los conos principales 2. Construcción de las fosas (contenciones)

Figura 2. Se observan los conos principales del molar mandibular en posición hacia las fosas

antagonistas del molar maxilar.

Figura 2. Se observa la fosa central construida del molar mandibular ocluyendo con la cúspide

mesio palatina del molar maxilar.

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MEDICINA ORAL

4.Construcción de las eminencias externas

bucales y linguales 4. Construcción de los conos secundarios

Figura 4. Se observa la construcción de

las eminencias externas del molar mandibular Figura 4. Se observan los conos secundarios del molar mandibular en posición

5. Construcción de los rebordes marginales 5. Construcción de los planos triangulares

Figura 5. Se observa la construcción de los rebordes marginales del molar mandibular

Figura 5. Se observan las eminencias externas y los planos triangulares internos del molar

mandibular

3. Construcción de los conos secundarios 3. Construcción de los conos principales

Figura 3. Se observan los conos secundarios del molar mandibular en posición hacia las vías de

escape del molar maxilar.

Figura 3. Se observan los conos principales del molar mandibular en posición Dr. Francisco Tristán Sánchez. COMPARACIÓN DE DOS TÉCNICAS DE ENCERADO POR ADICIÓN.

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MEDICINA ORAL

7. Anatomía secundaria 7. Relleno de los espacios internos

Figura 7. Se observa la anatomía secundaria, paso previo a la finalización del procedimiento de encerado convencional del molar mandibular

Figura 7. Se observa el rellenado de los espacios internos, paso previo a la finalización de la técnica del encerado gnatológico del molar

mandibular

8. Anatomía secundaria 8. Relleno de los espacios internos

PROCEDIMIENTO FINALIZADO

Figura 8. Se observa la finalización del encerado por adición con la técnica gnatológica del molar mandibular.

6. Relleno de los espacios internos 6. Construcción de rebordes marginales

Figura 6. Se observa el rellenado de los espacios internos de la superficie oclusal del molar

mandibular

Figura 6. Se observa la construcción de los rebordes marginales del molar mandibular Dr. Francisco Tristán Sánchez. COMPARACIÓN DE DOS TÉCNICAS DE ENCERADO POR ADICIÓN.

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MEDICINA ORAL

CONCLUSIONES

1. En el encerado por adición siguiendo la técnica convencional, el único paso del que se tiene control, en cuanto a su correcta ubicación, es el de encerado de los conos principales.

2. Los resultados de los siguientes pasos de la técnica convencional son inciertos:

a) la ubicación de los conos secundarios (cúspides linguales).

b) la exacta dirección de las eminencias cuspídeas.

c) La ubicación de los contactos oclusales. d) El ajuste final del encerado.

3. En la técnica gnatológica, en cambio, hay un control permanente del procedimiento

a) en cuanto a la oclusión céntrica y la dimensión vertical, cuando se construyen los conos principales que componen las fosas central y distal, las cuales no varían en su forma.

b) características que se mantienen estrictas al colocar los conos que orientan las cúspides mesio vestibular y centro vestibular.

c) Los rebordes externos (eminencias cuspídeas vestibulares) y los rebordes triangulares internos (facetas triangulares) no presentan interferencias en los movimientos de trabajo en el articulador semiajustable, tampoco hubo interferencias en céntrica, al ubicar los rebordes marginales. 1. El control permanente de estos puntos es una ventaja de la técnica gnatológica, que la hace: a) más segura

b) más exacta c) más rápida d) más efectiva

1. De la conclusión 4, se desprende que la técnica gnatológica orienta de mejor manera al operador en el logro del esquema oclusal programado (propuesto).

2. La técnica gnatológica limita más al operador, lo que resulta en anatomías más planas.

SugEREnCIA

La sugerencia va en el sentido de mezclar ambas técnicas, tomando los detalles de cada una de ellas, buscando facilitar la orientación de las estructuras principales de la anatomía, personalizando de esta manera una nueva técnica de encerado, por ejemplo:

Iniciar con la técnica convencional, pero:

a) encerando como primer paso dos conos delgados, únicamente para ubicar las fosas, la central y la distal, sin componer la forma de ellas.

b) de esta manera se podrán orientar mejor las eminencias cuspídeas que forman la superficie oclusal

c) localizar los conos secundarios con la técnica gnatológica

d) construir los rebordes marginales con la técnica gnatológica.

e) Controlar estrictamente la dimensión vertical con el papel accu film (shim stock)

f) Profundizar fosas, surcos y fisuras, al igual que se hace en la técnica convencional, para lograr una mejor estética.

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RELACIONES INTERMAXILARES

EN UNA PACIENTE CON

PARÁLISIS FACIAL: REPORTE DE

UN CASO CLÍNICO

Dr. Rafael Huete Vásquez

Profesor Asociado Universidad de Costa Rica Especialista en Prostodoncia

INTRODUCCIÓN

Las relaciones intermaxilares relación vertical y relación céntrica constituyen el punto de partida para el tratamiento de los pacientes que requieren prótesis potales (1X28), prótesis parciales extensas (clase I, clase II, clase IV), y rehabilitaciones orales fijas complejas. Así, tenemos cuatro determinantes anatómicos que establecen la oclusión, estos son: las articulaciones temporomandibulares derecha e izquierda, la oclusión de los dientes naturales y el cuarto determinante es el sistema neuromuscular. En el caso de la prótesis total no contamos con el tercer determinante anatómico que son las piezas dentales; en el caso de las prótesis parciales muy extensas, las relaciones interoclusales no son confiables por la pérdida de muchas piezas y la consecuente inclinación, extrusión, rotación, y desgaste de las remanentes; igual situación sucede en el caso de rehabilitaciones orales complejas.

En el caso del cuarto determinante anatómico, el sistema neuromuscular, está compuesto por el cerebro, los músculos de la masticación, y la inervación correspondiente. Este complejo sistema da las órdenes y recibe la información en todos los movimientos mandibulares que ejecuta el paciente, sean estos masticar, chupar, tragar, hablar, entre otros muchos. En el caso de la parálisis facial este sistema está alterado, y puede ser en muchos casos muy severo.

Además, estos pacientes, obviamente tienen otros puntos y líneas de referencia alterados, como son la localización externa del agujero infraorbitario, la línea interpupilar, el plano trago de la oreja-ala de la nariz, el vermillón ¿será bermellón? de los labios, la línea de la sonrisa, y otros más.

Cuando un paciente edéntulo total superior con piezas dentales antagonistas naturales, sufre además de parálisis facial, tenemos un reto enorme, ya que hemos perdido muchísima información para poder restablecer la oclusión. En este artículo se presenta el caso de una paciente con estas condiciones, y la forma en que se resolvió clínicamente.

CASO CLÍNICO

RESUMEN

En este artículo se presenta el caso de una paciente edéntula total en el arco superior y con parálisis facial, y con prácticamente todas las piezas naturales inferiores. Para lograr rehabilitar adecuadamente un paciente edéntulo total, el punto de partida está en las relaciones intermaxilares reproducibles, las cuales son la Relación Céntrica y la Dimensión Vertical, así como las líneas y puntos anatómicos; pero en presencia de una parálisis facial estas relaciones, líneas y puntos se ven afectados notablemente. Si a esto le agregamos, que como en este caso, el arco opuesto presenta casi todas las piezas dentales, las cuales, a falta de antagonistas se han sobreerupcionado, rotado, mesializado o distalizado, el reto para realizar el tratamiento es enorme. Por lo tanto, en estas condiciones, el punto de partida real es la prueba y el error, además de otras técnicas inusuales que deben ser aplicadas.

PALABRAS CLAVES:

parálisis facial,

relaciones intermaxilares, relación céntrica, dimensión vertical, edéntulo total.

ABSTRACT

In this article the case of a full edentulous female patient in the superior arc and with facial palsy, and practically all the inferior natural pieces, it is presented. In order to manage to rehabilitate suitably a full edentulous patient the departure point is the reproducible maxillomandibular relations, which are the Centric Relation and the Vertical Dimension, as well as the anatomical lines and points; but in the presence of a facial paralysis these relations, lines and points are affected remarkably. If to this we added that, as in this case, the antagonistic arc presents almost all the dental pieces which have been supra erupted, rotated, mesialized or distalized, the challenge to perform the treatment is enormous. Therefore, in these conditions, to begin with a real start point is the test and error, in addition to other unusual techniques that must be applied.

KEY

WORDS:

facial palsy,

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Revisión de la literatura

Cualquiera que sea nuestra actividad profesional, es necesaria la fundamentación académica para aplicar rigurosidad real al problema, de esta manera podemos lograr una aproximación a su solución, y por ende una respuesta óptima (Hernández, 2007).

La población de la tercera edad del mundo, en este siglo XXI, está creciendo aceleradamente; en consecuencia, el número de pacientes ancianos con enfermedades sistémicas también va en aumento, por lo que las profesiones de la salud deben incrementar las acciones para este grupo poblacional, (Morito, M. y Oguchi, H., 2002). En el caso de la Odontología, los casos de pacientes edéntulos parciales y totales con enfermedades sistémicas deben ser tomados en consideración; como por ejemplo, aquellos que presentan parálisis facial por cualquier causa.

Los cuatro determinantes anatómicos de los movimientos mandibulares descritos por Niles F. Guichet (1977) son: 1ero. y 2do. las articulaciones temporomandibulares derecha e izquierda, 3ro. Los dientes naturales y 4to. el sistema neuromuscular. En el caso de los pacientes edéntulos totales o parciales, el tercer determinante anatómico se ha perdido en su totalidad o está severamente diezmado, por lo cual la propiocepción de la que él habla es inexistente o está muy disminuida. Por esto Boucher (1975) planteó la importancia de la Relación Céntrica y de la Dimensión Vertical como puntos de referencia o de partida para establecer la correcta posición de los dientes artificiales.

La Relación Céntrica se ha definido de muchas maneras, pero quizá la más acertada es la descrita por Dawson (1974) como aquella en que el cóndilo articular de la mandíbula se encuentra en su eje terminal de bisagra dentro de la cavidad articular del hueso temporal. Asimismo, Martínez-Ross (1984) se refiere a la Relación Céntrica como aquella en la que se da un eje de rotación pura.

Igualmente, autores como Boucher, C.O. (1975), Boucher, L.J., (1984), Mallat-Desplats (1986), Martínez (1984) y Rahn y Heartwell (1993), se han referido a la Dimensión Vertical como relación de referencia para establecer la altura del último tercio facial. Para esto se debe partir de la D.V. en reposo, considerada esta como aquella en que los músculos de la cara están totalmente relajados, y de aquí se lleva al paciente a la D.V. en oclusión.

Para lograr esto se debe considerar el espacio libre interoclusal, que es la distancia que existe entre los arcos dentarios cuando el paciente está en reposo. Este espacio se ha determinado que va de los 2 mm a los 8 mm en personas promedio y sin alteraciones motoras o funcionales Ash y Ramfjord, 1996).

Además, existen otras líneas y puntos de referencia para poder orientar los dientes superiores, para lo que se debe confeccionar un rodete de cera, el cual se va a relacionar con esas zonas anatómicas. Estas líneas y puntos según Boucher (1975) son: la línea bipupilar, la línea trago de la oreja-ala de la nariz y la línea del vermillón del labio superior. El punto nasión o el agujero infraorbitario, así como ambas articulaciones van a servir para orientar el arco facial con el cual podremos establecer correctamente la Relación Céntrica. Estas referencias son de mucho valor en tanto el paciente no tenga alteraciones severas.

Una vez que se tiene el rodete superior orientado y el registro del arco facial, el modelo superior se monta en el articulador. Posteriormente, se registra la relación interoclusal según los diferentes métodos descritos por varios autores (Boucher, C.O., 1975, Boucher, L.J.,1986; Mallat-Desplats, 1986 y Henderson, 1977), como lo son el método fonético, la estética, las dentaduras viejas, el método de los tres tercios faciales, entre otros; para los cuales, igualmente, es indispensable que la función motora de la persona se encuentre intacta.

Por otra parte, los dientes les dan soporte a los labios y a los carrillos que forman parte de la expresión facial, por lo que con la ayuda de los rodetes de cera, logramos devolver al paciente la estética perdida. En este punto, el modiolo, como lo ha descrito Boucher (1975), juega un papel importante. De nuevo, en presencia de anomalías faciales severas, este proceso es sumamente difícil. Para lograr orientar el rodete superior, la posterior colocación del Arco Facial de forma correcta y establecer adecuadamente la relación de ambos arcos es indispensable la colaboración del paciente, por lo que la función motora debe estar intacta. Cuando esta función se halla alterada este proceso se dificulta enormemente.

Uno de los problemas más serios con que el protesista se puede encontrar es con la parálisis facial, principalmente cuando el paciente sufre de parálisis de Bell (Boucher, C.O., 1975). En la médula espinal ocurren campos magnéticos, por lo que al medirlos se puede distinguir la localización neurológica (Ohkubo, H. et al, 2003). Haciendo un recordatorio anatomofisiológico, tenemos que el nervio facial es en su origen nuclear netamente motor somático, y que estas fibras motoras inervan el platisma del cuello, el músculo del estapedio y, lo más importante para el odontólogo, a todos los músculos de la mímica facial, e inervan además, los músculos frontal, orbicular del ojo y orbicular del labio.

Zarranz (2003) dice que la pérdida de la función motora del nervio facial produce hipotonía y debilidad, por lo que el paciente se queja de no poder silbar, sonreír, babea por la comisura Dr. Rafael Huete Vásquez. RELACIONES INTERMAXILARES EN UNA PACIENTE CON PARÁLISIS FACIAL:

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MEDICINA ORAL

del labio y no puede comer bien. Esta hipotonía se manifiesta con: la ceja caída; descenso del parpado inferior; menor parpadeo, y cuando esto ocurre, el globo ocular se desvía hacia arriba y adentro (signo de Bell); las lágrimas refluyen; en el lado afectado el surco nasogeniano se borra por lo que la comisura de la boca se desvía hacia el otro lado.

Por lo tanto, en presencia de un paciente edéntulo parcial o total, que además sufre de parálisis facial, debemos tomar en cuenta el criterio externado por Nagaoka, E. et al (2006): “Depresión y estados de ánimo depresivos en pacientes edéntulos, causados por dentaduras inadecuadas que provocan molestias, se pueden resolver eliminando las molestias con una prótesis adecuada”. Ichikawa, T. et al (2006) hicieron una clasificación de los pacientes déntulos, edéntulos parciales y totales, para lo cual tomaron en cuenta: 1.- la condición morfológica oral; 2.- la condición psicosocial; 3.- el perfil subjetivo de la salud oral y 4.- la condición psicosomática; y basados en estas divisiones categorizaron cuatro niveles: 1er. Nivel: ideal o

compromiso mínimo; 2do Nivel: compromiso moderado; 3er. Nivel: muy comprometido; y 4to. Nivel:

severamente comprometido.

Obviamente un paciente edéntulo total con parálisis facial estaría ubicado en el cuarto nivel, por lo

que la inconformidad, la ansiedad y la depresión podrían manifestarse.

Las curvas de Spee y de Wilson fueron descritas por Ash (1994). La curva de Spee es aquella que mirando los dientes desde un aspecto vestibular, describe una curva que va desde los incisivos hacia las molares. La curva de Wilson está dada por una inclinación lingual de los dientes inferiores, y una inclinación vestibular de los dientes superiores, lo cual da una curvatura tridimensional aproximada a un segmento de una esfera. Cuando se pierden los dientes naturales, las piezas antagonistas reinician su proceso de erupción buscando ocluir con sus homólogos opuestos, lo que puede provocar severas desarmonías olcusales.

Así, Kratochvil (1989) cita la ley de Thielemann: “La causa de la sobreerupción anterior unilateral generalmente es el hipercontacto en las trayectorias de los dientes posteriores en dirección diagonal a partir de los dientes anteriores elongados”. Cuando se presentan severas desarmonías oclusales, entonces se puede usar una platina o placa oclusal Densply International; Cork, PA, Estados Unidos, de 0º o 20º, según el caso, como la descrita por Boucher (1984), para corregir estas desarmonías.

Finalmente, no a todos los pacientes se les debe rehabilitar considerando que son necesarios 28 dientes para una correcta función, ya que, como lo dice Calatrava (2003): “…como las necesidades funcionales pueden variar entre los individuos, muchos estudios han concluido que el arco dental reducido puede responder a las necesidades de una dentición eficiente. Esta idea ofrece importantes ventajas y puede considerarse como una alternativa válida para reducir la necesidad de tratamientos restauradores complejos en la región posterior de la boca”.

Presentación del caso clínico

Paciente R.M.G., edad 67 años, sexo femenino, edentulismo total superior con prácticamente todas las piezas inferiores presentes, con ausencia de 4.7 y 3.4 y parálisis facial permanente del lado derecho.

Queja principal: “No puedo comer con la chapa de arriba que me han hecho muchas veces”.

Al examen clínico se pudo determinar que efectivamente la señora había perdido todas sus piezas dentales superiores y que sufría de parálisis facial permanente, además los tres juegos de prótesis totales superiores que llevó a la consulta para valoración no ocluían adecuadamente con las piezas naturales inferiores, lo cual era un gran reto.

Haciendo un examen clínico más

exhaustivo se encontró que las articulaciones

temporomandibulares derecha e izquierda

estaban sanas, libres de brincos, ruidos y dolores, así como que la musculatura se encontraba asintomática, esto es, libre de dolor, aunque la función estaba visiblemente alterada para expresarse correctamente, para sonreír, y mover coordinadamente la boca.

En la fotografía Nº 1 podemos observar la condición facial de la paciente en que se notan los labios deprimidos, el mentón desviado, la nariz también inclinada, y la falta de tonicidad muscular.

Asimismo, el lado derecho se encontraba notablemente alterado con el ojo muy abierto con dificultad para pestañar, la nariz desviada hacia ese lado, así como el mentón, el labio caído y deprimido, y los músculos hipotónicos, o sea, los puntos y líneas de referencia estaban notablemente alterados, y dos de los cuatro determinantes anatómicos de la función estaban perdidos unos y descoordinado el otro, y se puede contar únicamente con las ATMs para establecer correctamente la Dimensión Vertical y la Relación Céntrica.

Dr. Rafael Huete Vásquez. RELACIONES INTERMAXILARES EN UNA PACIENTE CON PARÁLISIS FACIAL:

reporte de un caso clínico • caso clínico. Revista CCDCR, Vol.3 No.2, Octubre 2007

Cualquiera que sea nuestra actividad profesional, es necesaria la fundamentación

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MEDICINA ORAL

FOTOGRAFÍA Nº 1

Aspecto de la paciente que sufría de parálisis facial del lado derecho.

Después de realizar los procedimientos iniciales usuales, o sea toma de impresiones preliminares, se analizó el modelo inferior en que se encontró que tanto la curva de Spee como la de Wilson estaban alteradas e irregulares, por lo que se utilizó una placa oclusal de 20 grados, para armonizar la posición de las cúspides de los dientes inferiores, y así liberar la futura oclusión de interferencias. De acuerdo con esta placa de 20º se hicieron los desgastes en el modelo de estudio, lo cual se anotó y se marcó. Posteriormente se hizo ese mismo desgaste preliminar en la boca de la señora. Luego de esto se tomaron las impresiones definitivas de la manera usual.

En las fotografías Nº 2 y Nº 3 se presenta la platina o placa oclusal colocada sobre el modelo de yeso inferior, con lo que podemos determinar que la posición de los dientes inferiores estaba alterada.

Placa palatina de Densply International colocada sobre el modelo inferior. Vista lateral derecha

Vista lateral izquierda del modelo inferior con la platina palatina en posición.

Como se mencionó anteriormente, el reto era enorme, ya que la receta tradicional no podría ser aplicada; probablemente en estas condiciones la prueba y error eran la únicas armas con que contábamos para poder devolverle a la paciente una relación interoclusal adecuada para que pudiera funcionar adecuadamente, así como devolverle en alguna medida el soporte necesario al labio y carrillo derechos para disimular la hipotonicidad muscular y mejorar la estética.

Para poder colocar adecuadamente el arco facial en un paciente edéntulo superior, es indispensable contar cinco puntos y líneas de referencia, estos son: el agujero infraorbitario en su relación externa, la RC de ambas articulaciones temporomadibulares, la línea bipupilar, el vermillón de los labios, y el plano trago de la oreja-ala de la nariz.

El punto de partida en este caso debía ser capturar la correcta Relación Céntrica, para lo cual primero se palparon ambas ATM para establecer clínicamente la posición aproximada de estos dos puntos de referencia. Como se dijo antes, esta era la única relación fácilmente reproducible en esta paciente; de aquí en adelante debíamos ingeniarnos para determinar la posición adecuada del rodete superior, ya que los otros puntos y líneas de referencia estaban alterados.

Luego se colocó el rodete superior, buscando darle por un lado soporte adecuado al labio y un plano anterior que coincidiera en alguna medida con la línea bipupilar, las pruebas fonéticas tampoco eran de gran ayuda ya que ella tenía el habla afectada, por lo cual la prueba y error eran la única posibilidad, tratando de determinar la mejor estética posible.

Una vez establecido el plano anterior se procedió a establecer el plano posterior del rodete, lo cual fue más fácil, ya que contábamos con el trago de la oreja, así como con una aproximación del agujero infraorbitario, con lo cual podíamos tener una Dr. Rafael Huete Vásquez. RELACIONES INTERMAXILARES EN UNA PACIENTE CON PARÁLISIS FACIAL:

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MEDICINA ORAL

mejor orientación para este plano, aunque el ala de la nariz estaba desviada; de nuevo la prueba y error fue de gran ayuda.

Teniendo el rodete superior orientado en estas condiciones, lo que seguía era establecer la correcta Dimensión Vertical, lo cual se hacía sumamente difícil, ya que los tres tercios de la cara estaban afectados. Las dentaduras viejas tampoco eran de gran ayuda, ya que las relaciones estaban totalmente inestables. Por otra parte, la paciente tenía gran dificultad para pronunciar palabras con ‘s’, por lo que corroborar el espacio libre interoclusal era sumamente difícil. La única forma en que se logró obtener una relación vertical adecuada fue agregando cera poco a poco hasta obtener una estética aceptable.

En la fotografía Nº4 vemos el inicio de la búsqueda de la correcta Dimensión Vertical, en que se demuestra lo difícil que fue conseguir esa correcta dimensión, así como darles a las estructuras faciales un soporte adecuado. Ya en la fotografía Nº 5 se puede apreciar que, con la prueba y el error, agregando y quitando cera, modificando el grosor del rodete y la altura de este se pudo lograr una estética muy aceptable, para devolverle a la paciente la tonicidad muscular apropiada, una altura del tercio inferior de la cara más adecuada.

Intento inicial para establecer la correcta Dimensión Vertical.

Dimensión Vertical más adecuada con mejor soporte para labio y carrillo.

Con el rodete superior orientado de la forma descrita, el paso siguiente fue hacer el registro del arco facial, para lo cual utilizamos el Whip-Mix, el cual utiliza el punto nasión como referencia, ya que otros aparatos necesitan el agujero infraorbitario que, como se ha descrito, su ubicación correcta era poco predecible.

Una vez montado el modelo superior en el articulador Whip-Mix, se regresó a la boca de la paciente y se hizo el registro interoclusal a la D.V. previamente establecida, primero reblandeciendo la cera del rodete levemente para registrar la huella de las piezas inferiores, y luego agregando cemento provisional sobre la huella para tener un registro más estable. El modelo se montó igualmente en el articulador semiajustable.

Una vez relacionados ambos modelos, se procedió a hacer la articulación de las piezas dentales de plástico de 20 grados, para que correspondieran a la anatomía de los dientes naturales inferiores. Se decidió hacer una artriculación (¿será articulación?) lingualizada, ya que la paciente tenía serias dificultades motoras, por lo cual se le debía facilitar la masticación evitando al máximo el entrabamiento intercuspideo, pero dándole la mayor eficiencia masticatoria posible. En la fotografía Nº 6 podemos apreciar los modelos montados en el articulador Whip-Mix y las piezas artificiales articuladas.

Articulación lingualizada de las piezas de acrílico superiores.

Se procedió a hacer la prueba estética y funcional en que se determinó que la D.V. estaba disminuida, ya que el mentón continuaba protruido, los labios se veían como una línea, y el tercio inferior de la cara se notaba disminuido, por lo tanto se aumentó la altura en 2 mm con lo cual se mejoró notablemente la estética. En la fotografía Nº 7 podemos notar la mejoría con respecto a la Nº 5 que muestra a la paciente con el registro del rodete de cera. Dr. Rafael Huete Vásquez. RELACIONES INTERMAXILARES EN UNA PACIENTE CON PARÁLISIS FACIAL:

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MEDICINA ORAL

Prueba estética y funcional.

Una vez procesada la prótesis superior se remontó en el articulador y se hicieron movimientos de lateralidad y protrusivos para marcar las interferencias en el modelo inferior de yeso, las cuales se registraron. Posteriormente, la dentadura se llevó a boca y allí se desgastaron de nuevo las piezas antagonistas inferiores, de acuerdo con lo efectuado y registrado en el articulador.

La fotografía Nº 8 muestra el caso terminado en la boca de la paciente, con lo que se logró una relación interoclusal muy aceptable de acuerdo con las condiciones de parálisis facial.

Vista anterior de la prótesis total superior ocluyendo con los dientes inferiores.

En las fotografías Nº 9, con la boca cerrada, y Nº 10, con la boca semiabierta, vemos el resultado estético que se logró al darle a la paciente, no solamente una correcta oclusión, sino también un soporte adecuado al labio y al carrillo, con lo cual la estética mejoró considerablemente.

La estética de la paciente mejoró notablemente con la prótesis total nueva.

Mejoría del aspecto de la paciente con el soporte adecuado al labio y al carrillo.

CONCLUSIONES

En ciertas situaciones, en casos complejos de rehabilitación oral completa y compleja, tales como prótesis total, combinación de prótesis completa y prótesis parcial, prótesis parciales muy extensas o rehabilitaciones orales extensas mediante coronas y puentes fijos e implantes, el registro de las relaciones intermaxilares es sumamente difícil. Si a esto le agregamos enfermedades sistémicas que comprometen la función motora del paciente, tales como accidentes vasculares, traumas cráneo-faciales severos, parálisis facial permanente, enfermedad de Parkinson, enfermedades mutilantes, entre otras, la dificultad es aun mucho mayor.

En particular la parálisis facial, específicamente la parálisis de Bell, además de limitar la función, desfigura en alguna medida la apariencia de la cara. Por esto, el odontólogo debe buscar otras Dr. Rafael Huete Vásquez. RELACIONES INTERMAXILARES EN UNA PACIENTE CON PARÁLISIS FACIAL:

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MEDICINA ORAL

alternativas de tratamiento, como las presentadas en este artículo, para poder rehabilitar al paciente, no solamente en su función, sino también para devolverle, en alguna medida, la apariencia física perdida.

En estos casos tan complejos, el sentido común, y la prueba y error son fundamentales, ya que las recetas tradicionales, aunque dan pautas importantes, no pueden resolver las complicaciones y las demandas en estas condiciones tan severas.

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Dr. Rafael Huete Vásquez. RELACIONES INTERMAXILARES EN UNA PACIENTE CON PARÁLISIS FACIAL: