Coste por paciente 1 Coste del procedimiento

El coste oficial del implante de un HI en régimen ambulatorio en el sistema público gallego es de 2774€, incluyendo el dispositivo; además, la extracción posterior e inevitable del mismo cuesta 1230€ adicionales, por lo que cada HI generará finalmente un gasto total de 4004€, superior al gasto que genera un EEF en regimen de ingreso hospitalario de un día (3168€). Por tanto, a priori parece más barato realizar un EEF que implantar un HI.

Ignacio Mosquera Pérez – Tesis Doctoral – Universidade da Coruña 2013

Sin embargo, el coste medio por paciente del/los procedimiento/-s fue menor en la estrategia HId, con una diferencia estadísticamente significativa que ronda los 600€ por paciente estudiado; la dispersión (representada por su DE) fue también menor en la estrategia HId, lo cual significa que el coste del procedimiento por paciente en esta estrategia es más predecible: el implante del dispositivo en la estrategia HId es el único procedimiento invasivo contemplado, mientras que en la estrategia EEFi un resultado negativo con implante posterior de HI penaliza mucho el aspecto económico. Se puede observar que la mediana de coste por paciente fue unos 1000€ menor en la estrategia EEFi, confirmando la afirmación anterior: la diferencia de coste por paciente entre ambas estrategias se concentra en el 50% de pacientes que requirieron más gasto.

Nuevamente, la única comparación directa disponible es el ensayo clínico RAST. Los costes comunicados en este trabajo son los que aquí hemos dado en llamar “del procedimiento”: la estrategia de monitorización prolongada inicial mediante HI se asoció a un coste por paciente 746$ menor que la estrategia convencional, con una dispersión también menor[248]. Salvando las diferencias político-socio-sanitarias (Canadá vs. Galicia), monetarias (dólares canadienses vs. euros) y temporales (´2001 vs. ´2012), los resultados del estudio RAST y los nuestros pueden considerarse equiparables.

D.8.1.2. Coste de las complicaciones

Afortunadamente, las complicaciones fueron muy infrecuentes en nuestra serie: no ocurrió ninguna complicación relacionada con el EEF y hubo 6 infecciones de HI (se les dedica específicamente el apartado “D.5.3. Infección del holter implantable”). Esto, añadido a su buena evolución con manejo ambulatorio, hizo que su contribución al coste total medio por paciente haya sido despreciable en ambas estrategias diagnósticas. No hemos identificado literatura que trate este tema concreto.

D.8.1.3. Coste de los procedimientos diagnósticos adicionales

No hubo diferencias significativas en la proporción de pruebas diagnósticas dirigidas específicamente a determinar la causa del SOD realizadas en estos pacientes durante los tres primeros años tras el procedimiento invasivo, aunque el número de días de hospitalización

Ignacio Mosquera Pérez – Tesis Doctoral – Universidade da Coruña 2013

(también sólo con finalidad diagnóstica) fue superior en la estrategia EEFi, lo cual probablemente explica la tendencia a un mayor gasto dentro de este apartado en ésta última estrategia. No hemos identificado literatura que aborde este aspecto concreto. En relación con este apartado se pueden hacer las siguientes reflexiones generales:

 No es infrecuente la realización de pruebas diagnósticas adicionales a pacientes con SOD ya evaluados invasivamente, incluso en pacientes que todavía están portando un HI.

 Las pruebas de la esfera cardiológica (ecocardiograma, ergometría, Holter) prácticamente sólo se solicitaron a pacientes de la estrategia EEFi con EEF negativo sin implante posterior de HI (datos no mostrados), sugiriendo que el EEF negativo no elimina por completo la sospecha de causa cardíaca-arrítmica por parte de los médicos responsables y que el posible “ahorro” percibido por no implantar un HI tras EEF negativo puede verse compensado parcialmente por la solicitud de más pruebas diagnósticas futuras.

 Es llamativo el relativamente alto uso de EEG y técnicas de imagen cerebral, especialmente TAC, en pacientes que ya están siendo monitorizados mediante HI. Todas estas pruebas fueron solicitadas desde servicios ajenos al de Cardiología, de tal manera que aproximadamente cada consulta con Neurología o Medicina Interna se tradujo en la petición de un TAC; ninguno de ellos aportó información diagnóstica relevante. Esto refleja la tendencia ya conocida, comentada en “I.2.3.1. Impacto del

abordaje protocolizado del síncope”, a abusar en el SOD de la indicación de pruebas

diagnósticas con escaso rendimiento: en los pacientes de nuestra serie se realizaron, entre la evaluación previa al procedimiento invasivo y el seguimiento posterior, 108 pruebas de imagen cerebral (TAC ó RNM) que tuvieron un rendimiento diagnóstico de 0% (IC95%, 0-3%) a costa de un gasto de 56928€. Es verdad que nuestra muestra está sesgada (de haberse llegado a algún diagnóstico con estas pruebas durante la evaluación inicial ya no sería un SOD) pero sirve de punto de reflexión para que los profesionales médicos directamente implicados en el manejo de pacientes con síncope impulsen la realización y difusión de protocolos sobre el manejo diagnóstico del síncope, destinados a evaluar adecuadamente a nuestros pacientes evitando simultáneamente el gasto innecesario.

Ignacio Mosquera Pérez – Tesis Doctoral – Universidade da Coruña 2013 D.8.1.4. Coste total de la estrategia diagnóstica

El análisis crudo, no ajustado, muestra que el coste total medio por paciente en la estrategia HId fue 920€ inferior al de la estrategia EEFi, con un límite inferior del IC95% de esta diferencia de casi 300€. Esta diferencia parece, si se permite la expresión en analogía con el concepto de relevancia clínica, “económicamente relevante” a pesar de la falta de significación estadística.

El análisis ajustado mediante regresión lineal múltiple concluyó que la estrategia diagnóstica elegida es el único predictor independiente del coste total por paciente, de tal manera que la estrategia HId se asocia con un ahorro por paciente de al menos 600€. Se empleó también una técnica de emparejamiento por puntuación de propensión: es una técnica relativamente poco utilizada pero suficientemente fundamentada que, en nuestro caso, consiguió dos grupos perfectamente comparables a expensas, eso sí, de reducir el tamaño muestral y, probablemente, limitar la validez externa de sus resultados; a cambio, esta comparabilidad entre grupos es la que permite considerar este tipo de análisis como un análisis ajustado. La realidad es que el tamaño de la submuestra obtenida por emparejamiento (22 parejas) no es mucho menor que el tamaño muestral del estudio RAST (30 pacientes en cada grupo). La puntuación de propensión media final, prácticamente de 0.50, equivaldría a un ensayo clínico aleatorizado con una asignación de pacientes a cada brazo en proporción 1:1, el tipo de ensayo clínico más habitual. Sus resultados están en consonancia con el análisis crudo: el implante directo de un HI en el SOD muestra una tendencia estadísticamente no significativa, pero económicamente relevante, a asociarse con un menor gasto total por paciente en comparación con la estrategia EEFi.