Heterogeneidad en el protocolo de estudio electrofisiológico

En “R.3.1.1. Descripción de los hallazgos del estudio electrofisiológico” se habrá podido observar que, aunque existía un protocolo general de realización del EEF, el grado de aplicación del mismo se dejó a criterio del operador al considerarse que la estrategia EEFi en general, y el EEF en particular, es un procedimiento secuencial en el que las decisiones se van tomando en función de la información obtenida hasta ese momento y de la integración de esta información con las características basales del paciente. Inevitablemente surge la pregunta acerca de si una aplicación estricta y sistemática del protocolo completo en todos los pacientes se habría traducido en un mayor rendimiento diagnóstico global de esta estrategia. En los próximos párrafos se discuten los aparentes motivos por los que se realizaron o no las diferentes fases del protocolo de EEF.

a) Estudio de la función sinusal

Se realizó al 14.7% de pacientes. El único predictor de realización fue la bradicardia sinusal, lo cual, en base a las recomendaciones actuales, parece correcto ya que el TRSC prolongado sólo es criterio diagnóstico si se acompaña de frecuencia sinusal <60 lpm.

b) Medición del intervalo HV basal

Se realizó en todos los pacientes, incluídos aquellos con criterios diagnósticos en la prueba de función sinusal.

Ignacio Mosquera Pérez – Tesis Doctoral – Universidade da Coruña 2013

c) Estimulación auricular

Se realizó en el 85.3% de pacientes. No se realizó en 11 pacientes, de los cuales 9 ya tenían criterios diagnósticos en base al intervalo HV basal o éste no era mensurable; los otros dos tenían sospecha principalmente de taquiarritmia, ausencia de BR e intervalo HV basal normal. En los once casos parece existir una justificación bastante razonable para haber omitido este apartado del EEF.

d) Estimulación ventricular

Se efectuó en un tercio de los pacientes, con mayor frecuencia en aquellos con cardiopatía y AVNS (especialmente TVNS), dos predictores de mayor inducibilidad de TV. Sin embargo, se llevó a cabo con menos frecuencia en pacientes con BR, que también es otro predictor de mayor inducibilidad; probablemente la percepción en estos pacientes de que una bradiarritmia puede ser la causa más probable de síncope, y el significado incierto e inespecífico que le atribuyen varios autores a la inducción de una TV en pacientes con BR (ya comentado en “I.5.2.1. Factores que influyen en el resultado del estudio electrofisiológico”) fueron determinantes en esta elección. La edad mediana de los pacientes a los que se hizo EEP ventricular fue 5 años menor (69 vs. 74 años, p=0.02) y no se hizo en ningún paciente con enfermedad neurológica: probablemente ambas actúen como marcadores de mayor comorbilidad-fragilidad y sea ésta última característica la que desanime de realizar EEP ventricular, no tanto por los riesgos del procedimiento como por las posibles implicaciones terapéuticas de un eventual resultado positivo.

La realidad es que las GEMS de 2009 sólo reconocen valor diagnóstico a la EEP ventricular en los pacientes con IM previo; ateniéndonos a ello, sólo tendría sentido hablar del grado de adecuación de la indicación en este subgrupo de pacientes. De los ocho pacientes con IM incluídos en la estrategia EEFi, se practicó en la mitad; en los restantes se puede considerar que la decisión de no realizarla no fue correcta, pero admiten ciertas matizaciones: dos eran octogenarios con comorbilidades y en los otros dos se implantó un HI (sin diagnóstico posterior de TVMS).

Ignacio Mosquera Pérez – Tesis Doctoral – Universidade da Coruña 2013

e) Sobrecarga farmacológica del sistema His-Purkinje

Se realizó al 60% de los pacientes en los que el intervalo HV basal era <100 mseg y no se produjo bloqueo infrahisiano durante la EEP auricular (lo contrario sería ya un criterio de bradiarritmia de clase I). Su realización fue más frecuente en:

- Síntomas recurrentes: probablemente se percibe una necesidad más perentoria de

alcanzar un diagnóstico en pacientes que ya han presentado varios síncopes.

- BR bifascicular: es el subgrupo de pacientes en los que el valor de la sobrecarga

farmacológica está más documentado.

- Intervalo HV basal 56-69 mseg: éste se correponde con el único rango de valores del

intervalo HV que, siendo anormal, no constituye criterio diagnóstico según las GEMS; en este subgrupo de pacientes se realizó al 89%.

- Ausencia de tratamiento con FAHCN: en todos los pacientes se realizó el EEF al

menos 5 vidas medias después de la suspensión de cualquier FAHCN, por lo que esta asociación no se explica por un posible temor a interacciones medicamentosas. Probablemente se relacione con una menor percepción de riesgo de bradiarritmia primaria en pacientes que en el momento del episodio índice están recibibiendo alguna medicación que, por sí sola, podría ser causa de síncope.

Por tanto, el paciente tipo en el que no se realizó sobrecarga farmacológica fue aquel que ya reunía algún criterio de clase I de bradiarritmia o, por el contrario, el paciente con un único síncope, sin BR bifascicular, con intervalo HV basal normal y que en el momento del síntoma índice estaba a tratamiento con un FAHCN.

Conclusiones generales de este apartado

1) La realización completa del protocolo de EEF es muy infrecuente en nuestra UA (sólo al 5.3% de los pacientes), de tal manera que parece existir una dicotomía entre dos protocolos parciales: sobrecarga farmacológica del sistema His-Purkinje en pacientes con mayor sospecha de bradiarritmia como causa del síncope y EEP ventricular en los

Ignacio Mosquera Pérez – Tesis Doctoral – Universidade da Coruña 2013

restantes; en este último caso, se tiende a evitar en pacientes percibidos como

“frágiles”.

2) Nos parece presumible que el alejamiento del protocolo estricto en base a estos criterios reproduzca en cierta manera la práctica clínica de la mayor parte de laboratorios de electrofisiología.

3) Si los resultados observados en cada fase del EEF fueran aplicables al conjunto de pacientes, sería esperable que la realización del protocolo completo en todos los casos hubiera proporcionado un 5.3% (IC95%, 1.5-13.1%; cálculos no mostrados) de rendimiento diagnóstico adicional al EEF, quedando éste en el 38.7%. Dicha estimación es probablemente optimista, debido al sesgo de selección (aparentemente cada prueba se realizó a aquellos con mayor probabilidad de resultado positivo); en todo caso, nuestra actitud “real” habría conseguido el 86% de los criterios diagnósticos “potenciales” (IC95%, 68-96%).