Edad y sexo

Nuestra serie incluyó fundamentalmente a varones (78%), en una proporción superior a las series publicadas sobre EEF (64%) y HI (55%) reflejadas en la Tabla 8 y Tabla 12. Más destacable parece el hecho de que la edad media en nuestra serie (70±13 años) es unos 5-10 años superior a la de las citadas series (series sobre EEF: 60±15 años; series sobre HI: 66±16 años), de tal manera que el 75% de nuestros pacientes tenían al menos 65 años; dicha diferencia de edad deberá ser tenida en cuenta al comparar nuestros resultados con

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los previamente publicados. No obstante, en el ensayo clínico aleatorizado EaSyAS (edad mediana: 74 años; RIQ: 61-81) el perfil de edad fue muy parecido al nuestro.

En nuestra serie, el paciente más joven de la estrategia EEFi tenía 32 años y en la estrategia HId 23 años, por lo que nuestra experiencia en infancia y adolescencia es nula. La experiencia publicada con el EEF en estas edades es escasa. Beder et al[255], entre 1983 y 1984, evaluaron a 6 adolescentes con SOD (rango: 12-18 años) mediante EEF: todos tuvieron un intervalo HV ≤62 mseg salvo uno (70 mseg), ninguno tuvo TRSC >500 mseg y sólo se indujo un flutter auricular, por lo que ninguno cumpliría criterios diagnósticos según las GEMS de 2009. La experiencia publicada con HI es algo mayor. En 2002 Sanatani et al[256] comunicaron su experiencia con HI en 4 niños con cardiopatía congénita y síncope- palpitaciones (rango de edad: 4-8 años; rango de peso: 16-43 kg): la muestra era pequeña, pero observaron que todos los niños fueron capaces de activar correctamente el dispositivo y que no hubo complicaciones derivadas del mismo. Rossano et al[257], en una muestra de 21 niños con edad 12±5 años (rango: 0.8-22), el 48% con alguna anomalía cardíaca, encuentran un rendimiento diagnóstico del 67% (causa no arrítmica 24%, TSV 19%, TV 14%, bradiarritmia 10%), sin complicaciones derivadas del dispositivo. Al Dhari et al[258], en una muestra de 42 niños con edad media 12 años (rango: 1.4-19), encuentran un rendimiento diagnóstico del 64% (SNM 38%, arritmia primaria 12%, epilepsia 7%) sin complicaciones relacionadas. Kothari et al[259], en otra muestra de 18 niños con edad media 11 años (rango 4-17), observaron un rendimiento diagnóstico del 50% (asistolia 28%, TVP 12%, TSV 5%, no arrítmico 5%), sin complicaciones asociadas. Frangini et al[260] implantaron un HI por síncope o palpitaciones a 27 niños (edad media 15 años; rango: 2-25) entre 1998-2007, el 41% con cardiopatía o intervalo QT prolongado; durante un seguimiento mediano de 3 meses hubo recurrencia de síncope en el 63% (la mitad de ellos no arrítmicos y el resto asociados a bradiarritmia) e infección del HI en el 7.4%. Yeung y McLeod[261], en 34 niños con edad media 11 años (rango: 2-18), observaron recurrencia de síncope en el 56% (no arrítmico 32%, SNM 12%, arritmia primaria 12%), tras un seguimiento mediano de 15 meses, y el 8% tuvieron erosión-infección que requirió explante del dispositivo. En la editorial dedicada al artículo de Yeung y McLeod, Pass y Liberman[262] reconocen que en la actualidad no existen recomendaciones claras sobre qué pacientes pediátricos son candidatos a HI, entre otras cosas porque en este grupo de edad el SOD es poco frecuente y

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las series publicadas son de pequeño tamaño muestral (según datos de Medtronic©, en los Estados Unidos, entre 2003-2007, se implantó 1 HI anual por cada 800000 personas menores de 19 años). También se ha utilizado en pacientes con cardiopatía congénita[263], en su mayoría niños y jóvenes, con resultados similares (rendimiento diagnóstico 63%). Por tanto, los pacientes pediátricos parecen tener el mismo rendimiento diagnóstico, destreza para activar el HI y tasa de complicaciones que los pacientes adultos.

En cuanto a los pacientes ancianos, éstos sí están muy representados en nuestra muestra, ya que el 25% tenían más de 79 años. Los pacientes ancianos con SOD presentan dos peculiaridades que influyen en la tasa y tipo de diagnósticos: tienen mayor probabilidad de causa arrítmica y la sintomatología es menos útil para establecer el diagnóstico etiológico. En 1992 Aronow et al[264] estudiaron mediante Holter ambulatorio de 24 horas a 148 ancianos con SOD (edad 82±8 años; rango: 62-97), la mitad con cardiopatía isquémica, y detectaron arritmias potencialmente causantes de síncope en el 35% (TVNS 17%, pausas >3 seg en 14%, TV sostenida 2%, FA con respuesta ventricular >190 lpm en 2%), si bien no especificaron la proporción de ellas que fueron sintomáticas. Por su parte, Del Rosso et al[265] analizaron la presentación clínica y la etiología del síncope en función de la edad, sobre una muestra de 485 pacientes: los pacientes menores de 65 años se diagnosticaron de causa cardíaca menos veces que los de mayor edad (12% vs 34%) y de SNM en proporción ligeramente superior (68% vs 54%); en los mayores de 65 años la sintomatología de los síncopes fue muy similar independientemente del mecanismo, de tal manera que el diagnóstico en base exclusivamente a la misma fue menos habitual (5% vs 26%), por lo que los autores consideran que en pacientes mayores la historia clínica tiene un valor limitado (los datos más específicos de origen cardíaco en pacientes mayores, con una especificidad superior al 97%, fueron las mioclonías y el síncope de esfuerzo o durante decúbito; sin embargo, sólo hubo alguno de estos datos en el 14% de estos pacientes). Armstrong et al[266] estudiaron mediante HI a 15 pacientes con SOD y edad media 73 años (rango: 61-89), llegándose a un diagnóstico en 7 (no arrítmico: 3; bradiarritmia: 3; TV: 1). Para Parry y Matthews[267], el síncope en ancianos es más frecuente, se asocia con más morbimortalidad, hospitalizaciones, polifarmacia y deterioro psicosocial, y tiene causa cardíaca con mayor frecuencia (hasta el 30% de diagnósticos son arrítmicos).

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Los motivos de que nuestra serie sea claramente más añosa que las previamente publicadas podrían ser al menos dos. Primero, las series publicadas, especialmente las que hacen referencia al papel del EEF, son más antiguas que la nuestra, por lo que cabe la posibilidad, como ocurre habitualmente, de que en los primeros años de desarrollo de estas técnicas hubiese una cierta tendencia a evitar la

realización de procedimientos diagnósticos invasivos y percibidos como costosos a pacientes de edad avanzada. Segundo, la población gallega es una de las más envejecidas de España y, por ende, del mundo: según la Memoria de la Xerencia de Xestión Integrada de A Coruña correspondiente al año 2011, en su área de referencia el 21.5% de la población tiene más de 65 años, el 15.8% al menos 70 años y el 11.4% están por encima de los 75 (Figura 48).