Explante sin diagnóstico por agotamiento de batería

El 5% de pacientes en nuestra serie llegaron a la fase de agotamiento de la batería del HI sin haberse podido establecer un diagnóstico final. Estos pacientes aportan la mejor estimación de la vida útil esperable de estos dispositivos en la práctica real: la duración media de la batería en los modelos Reveal Plus® fue de 2 años y 5 meses, y en los modelos

Reveal DX® de 3 años y 6 meses (algo superior a lo garantizado por la casa comercial).

Se sabe que aproximadamente la mitad de los pacientes que reciben un HI no presentan recurrencias de síncope durante la monitorización y, de ellos, en la mayoría no se detectan tampoco arritmias significativas que permitan realizar un diagnóstico en ausencia de síncope; en nuestra serie, si añadimos a los pacientes sin diagnóstico cuyo HI seguía implantado al cierre del período de estudio (todos con un seguimiento ≥1 año), esta proporción sería del 24.2% (IC95%, 15.3-33.2%). Se han apuntado diversos motivos de esta aparente “resolución espontánea”[222]: periodicidad de los síntomas, existencia de una causa que desaparece espontáneamente, sesgo de selección (los pacientes con síncopes más frecuentes se diagnosticarían con mayor probabilidad en etapas diagnósticas previas al implante de un HI) o, incluso, el mencionado posible efecto placebo tras el implante de un HI[198]; con respecto a este último motivo, es llamativo que el 80% de los pacientes que

Ignacio Mosquera Pérez – Tesis Doctoral – Universidade da Coruña 2013

alcanzaron el agotamiento de batería sin un diagnóstico en nuestra serie habían presentado síncopes de dudoso perfil neuromediado atípico.

Actualmente no está clara la actitud a seguir cuando se alcanza el agotamiento de la batería sin haberse alcanzado un diagnóstico por ausencia de recurrencias sintomáticas. Algunos autores explantan el dispositivo sin implantar uno nuevo[234]. Assar et al, del grupo de Krahn, encuentran que más del 90% de los episodios ocurren en los primeros 12 meses de monitorización, de tal manera que la recurrencia de síncope más allá de los 500 días es muy poco frecuente[294]; además, el pronóstico de los pacientes sin recurrencia de síncope a los que se explanta el HI por agotamiento de batería parece bueno, sin episodios de muerte de causa arrítmica durante un seguimiento de 24±16 meses. Por el contrario, Furukawa et al[236], del grupo de Brignole, encuentran que la cuarta parte de los diagnósticos mediante HI se realizan a partir de los 18 meses de monitorización, con un aumento progresivo de la tasa acumulada de diagnósticos durante al menos los primeros 4 años sin alcanzarse una fase de meseta, por lo que recomiendan mantener la monitorización durante varios años hasta que se establezca un diagnóstico, implantando todos los HI que sean precisos. Merlos et al[295], del grupo del Hospital Clínico de Valencia, han publicado recientemente un trabajo en el que siguieron a 60 pacientes en los que no se había establecido un diagnóstico cuando la batería del HI llegó al final de su vida operativa; durante un seguimiento mediano de 4 años, el 40% de los pacientes tuvieron recurrencia del síncope, lo que apoyaría la recomendación del grupo de Furukawa et al, pero el pronóstico fue excelente, sin mortalidad súbita o arrítmica, lo que en cierto modo matiza mucho la necesidad de prolongar la monitorización indefinidamente. En nuestro caso, la actitud fue conservadora en todos los pacientes, sin implante de un nuevo dispositivo. Durante el seguimiento posterior no hubo recurrencias de síncope y sólo falleció un paciente (caso 36) en un contexto algo especial que podría sugerir la posibilidad de una TVP secundaria a un síndrome de QT largo desenmascarado o inducido por la administración de levofloxacino[296].

Ignacio Mosquera Pérez – Tesis Doctoral – Universidade da Coruña 2013

D.5.3. Infección del holter implantable

La proporción de dispositivos que hubo que explantar por infección en la estrategia HId no fue desdeñable (4%) y éste es, quizás, uno de los hallazgos más preocupantes para los miembros de nuestra UA. Si incluímos todos los HI implantados entre ambas estrategias estaríamos hablando de una probabilidad de infección del 4.8% (IC95%, 0.7-9.0%), que nos sitúa en el límite alto del rango comunicado en los trabajos previos recogidos en la Tabla 12 (0.7-4.6%). Esta frecuencia de infecciones es superior a las observadas en nuestra misma UA tras primoimplante de otras clases de dispositivos: en el período 2007-12 se implantaron 1489 MP con un porcentaje de infección del 0.27% (IC95%, 0.06-0.77%; p <0.0001) y 375DAI con infección en el 0.47% (IC95%, 0.01-2.6%; p=0.04).

No nos resulta sencillo encontrar una explicación a estos datos. La proporción relativamente alta de infección en nuestra serie con respecto a lo publicado podría deberse a varios factores, entre los que cabe resaltar:

1. Sesgo de publicación: sólo el 41% de las publicaciones sobre HI en el SOD informan

sobre la frecuencia observada de infección del dispositivo; es posible que exista una tendencia a no comunicar este dato si la frecuencia de infección es alta, por lo que la probabilidad real de infección sería mayor que la publicada.

2. Azar: en la estrategia HId hubo 4 infecciones en 99 dispositivos y en el global de HI

implantados en la UA hubo 6 infecciones en 124 dispositivos. Al ser un tamaño muestral relativamente pequeño con pocos eventos, ligeras variaciones en los números absolutos pueden provocar variaciones significativas en número relativos. De hecho, el límite inferior del IC95% se sitúa por debajo del 1%.

3. Técnica de implante defectuosa: aun admitiendo que sea posible, creemos que es

muy poco probable. Los tres electrofisiólogos de la UA tienen amplia experiencia en el implante de dispositivos (con una tasa de infección en MP y DAI menor del 1% durante varios años consecutivos), la técnica de implante de un HI es sencilla y admite pocas variaciones interindividuales, y se administró profilaxis antibiotica en el 100% de pacientes. El implante de un HI en nuestra UA es el procedimiento de primoimplante de dispositivo que antes se deja en manos del médico residente

Ignacio Mosquera Pérez – Tesis Doctoral – Universidade da Coruña 2013

(todos en su 4º ó 5º año de formación), pero siempre tras varias semanas de rotación en la Unidad y bajo supervisión directa de un médico adjunto responsable.

4. Tipo de población estudiada: el 67% de las infecciones ocurrieron en pacientes con al

menos 75 años de edad, de tal manera que se observó una tendencia no significativa a que las infecciones fueran más frecuentes en este grupo etario (7.1% vs 2.9%; p=0.41). Ya hemos dicho previamente que la edad media de nuestra muestra es superior en unos 5 años a la de las series previamente publicadas; quizás estas diferencias basales (edad superior y todos los aspectos de comorbilidad asociados que conlleva) expliquen parcialmente el mayor índice de infección en nuestra serie.

No obstante, estos posibles motivos no explicarían la diferencia observada dentro de nuestra propia UA con respecto a MP y DAI. El HI se coloca en una posición más superficial que el generador de un MP ó DAI y en una zona (habitualmente paraesternal) con menor grosor de tejido subcutáneo, por lo que la tensión que ejerce sobre la piel suprayacente puede ser mayor, especialmente en los extremos del dispositivo si éste se coloca en disposición craneo-caudal y la parrilla costal tiene una curvatura exagerada; no hemos detectado literatura que discuta estos u otros aspectos relacionados con una hipotética susceptibilidad propia del HI a la infección en comparación con las otras clases de dispositivos mencionados.

Entre las posibles soluciones a adoptar, además de incrementar todavía más las ya elevadas precauciones en cuanto a asepsia y técnica, se podría plantear el intento de reducir la tensión cutánea mediante la colocación habitual del HI en disposición horizontal o en otras zonas como la inframamaria.