Diferencias basales entre ambas estrategias

A pesar de no ser un estudio aleatorizado, ambos grupos estuvieron relativamente equilibrados en la distribución de la mayoría de características basales. Sin embargo, algo inevitable en los diseños observacionales, algunas de estas características se asociaron de manera independiente con la probabilidad de elección de una u otra estrategia diagnóstica.

Figura 49. Proporción de diagnósticos de arritmia no refleja antes y después del momento en que se dejó de realizar la prueba de mesa basculante en el Complexo Hospitalario Universitario A Coruña. SNM: síncope neuromediado.

Valorado sobre el total de pacientes que portaron un holter implantable en ambas estrategias.

Ignacio Mosquera Pérez – Tesis Doctoral – Universidade da Coruña 2013 D.4.5.1. Sexo

El sexo femenino se asoció con una probabilidad aproximadamente tres veces superior de elección de la estrategia HId. Esta diferencia se observa también en las series publicadas sobre empleo de EEF y HI en el SOD: las mujeres suponen el 35.6% de los pacientes incluídos en las series sobre EEF (Tabla 8) y el 45.3% de los incluídos en las series sobre HI (Tabla 12; p <0.001). Dejando aparte el papel de las posibles covariables no contempladas en nuestro análisis que pudieran actuar como confusores sobre esta asociación, parece existir en medicina una tendencia a realizar procedimientos invasivos con menor frecuencia en mujeres[279-282]: es posible que el implante de un HI sea percibido por clínicos y electrofisiólogos como un procedimiento “menos invasivo” que el EEF. Por otro lado, como ya se comentó en la introducción de esta tesis, existen evidencias que sugieren que el sexo femenino es un predictor de resultado negativo del EEF[104], lo cual es posible que involuntariamente dé lugar a un sesgo a la hora de indicar la realización de esta prueba en mujeres.

Esta diferente distribución de sexos según la estrategia diagnóstica adoptada puede actuar como un factor de confusión en la relación entre el tipo de estrategia y su efectividad diagnóstica, aunque el sentido de esta confusión es difícil de predecir. Por un lado, las mujeres tienen mayor incidencia de SNM, mecanismo no diagnosticable mediante EEF y sí mediante HI, lo cual beneficiaría a la estrategia HId; por otro lado, su menor presencia en el grupo EEFi debería aumentar el índice de positividades del EEF.

D.4.5.2 Bloqueo de rama bifascicular

La presencia de BR bifascicular se asoció con el triple de probabilidad de adoptar la estrategia EEFi. En las series sobre EEF y HI en SOD esta diferencia no se reproduce, si bien sólo disponemos de los datos sobre BR en general, no específicamente bifascicular (25.4% vs 29.1%, respectivamente). El principal motivo que puede explicar esta preferencia por la estrategia EEFi en los pacientes con mayor afectación de la conducción intraventricular posiblemente sea el ansia de descartar o confirmar con cierta premura un mecanismo bradiarrítmico, aunque ya se ha comentado en “I.4.4. Síncope de origen desconocido:

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electrofisiológico” que el BAV avanzado no es la única causa de síncope en pacientes con BR

y ni siquiera necesariamente la más probable.

Se sabe que el BR es un predictor de resultado positivo del EEF[108] y de mecanismo arrítmico del SOD por lo que, en este caso, el sentido de la posible confusión debería de beneficiar a la estrategia EEFi.

D.4.5.3 Extrasistolia ventricular

El hallazgo previo de AVNS fue más habitual en la estrategia HId, a expensas de la EV frecuente: la detección de >10 EV/hora en el Holter de 24 horas multiplicó casi por cinco, con respecto a la ausencia de AVNS, la probabilidad de que un paciente se asignase a la estrategia HId, asociación que no hemos detectado con la TVNS. No resulta fácil encontrar los motivos de esta discrepancia entre ambas formas de AVNS.

La falta de potencia estadística podría ser una posible explicación: en el análisis multivariado, la TVNS mostró una cierta tendencia no significativa a asociarse también con mayor probabilidad de elección de la estrategia HId (OR 1.48; p=0.53; datos no presentados en “R.1.1. Diferencias basales entre ambas estrategias”) pero esta arritmia fue menos prevalente que la EV. Sin embargo, aun dando por buena esta OR, la EV seguiría siendo un predictor más potente de la estrategia diagnóstica finalmente escogida. Las OR de ambas formas de AVNS parecen sugerir que a mayor severidad de la misma, menos probable la indicación de HId: quizás, y no pasa de ser una mera elucubración, la presencia de TVNS suscite la “necesidad” de descartar una TV como mecanismo causal con más premura.

Los pacientes con AVNS tienen resultados positivos en el EEF con mayor frecuencia, por lo que el efecto de este posible confusor sobre los resultados en nuestra serie debería de actuar en perjuicio de la estrategia EEFi.

D.4.5.4. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica

La presencia de EPOC resultó ser un factor predictor importante de elección de la estrategia HId, con una OR cercana a ocho; no se recogió el grado de severidad de la broncopatía, por lo que no podemos saber si esta diferencia se concentró en los casos más

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graves. No existen referencias concretas en la literatura sobre el papel del EPOC en el SOD ni su influencia en el rendimiento del EEF ó HI. Aunque ésta fue la única comorbilidad en la que detectamos en su distribución una diferencia estadísticamente significativa, cabe destacar que en nuestra serie parece observarse una tendencia a más comorbilidades en los pacientes del grupo HId (enfermedad neurológica, HTA; ver Tabla 24), además de tener una edad ligeramente superior. Es posible que, de manera inconsciente, se haya tendido a huir del EEF en pacientes percibidos como “más frágiles”; por otro lado, la posibilidad de que un paciente mayor con comorbilidades tenga más causas potenciales de síncope, muchas de ellas no arrítmicas, puede hacer que la opción del HI directo parezca más atractiva ya que puede cubrir un espectro de diagnósticos más amplio que el EEF.

D.4.5.5. Realización de coronariografía previa

El antecedente de realización de coronariografía previa, independientemente de su resultado, fue un predictor potente de elección de la estrategia EEFi (OR 10.0); la posibilidad de que esta asociación sea fruto del azar es poco probable (p=0.009). Una posible explicación podría ser que la realización de coronariografía haya actuado realmente como un marcador de cardiopatía isquémica, aunque no lo parece porque ésta última se repartió de manera similar entre ambas estrategias y, además, esta asociación detectada entre coronariografía previa y estrategia EEFi está controlada por la presencia o ausencia de cardiopatía isquémica. Una elucubración plausible podría ser que el umbral para indicar un procedimiento percutáneo endovascular (el EEF) sea menor en un paciente al que ya se le ha practicado previamente otro procedimiento de naturaleza “parecida” (coronariografía).

D.4.5.6. Año de realización del procedimiento

El predictor más potente del tipo de estrategia elegida fue el año de realización del procedimiento. En nuestra serie se observa claramente que la transición del año 2007 al 2008 supuso un cambio radical de actitud, de tal manera que en el periodo 2003-2007 la estrategia EEFi se había adoptado en el 74.7% de los casos (sin grandes variaciones interanuales) y, bruscamente, en los años siguientes la estrategia HId pasó a ser claramente mayoritaria (80.8%). Existe evidencia de que la utilización del EEF en la evaluación del SOD

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ha disminuído progresivamente en los últimos años[283]; en España carecemos de datos que permitan comprobar esta tendencia, pero creemos probable que sea la misma.

Resulta natural plantearse el por qué de nuestro cambio de actitud en ese año concreto. Revisando la literatura no se detecta por esas fechas ningún artículo que pudiera suponer un hito a favor del HI aportando evidencia desconocida hasta entonces: en 2006 se había publicado el seguimiento extendido hasta 18 meses del estudio EaSyAS[241], pero sus resultados estaban en la línea de los del estudio RAST ya disponibles desde 2001, y una Declaración Científica de la AHA/ACCF sobre Evaluación del Síncope[67] que reducía la indicación de EEF en pacientes con SOD a aquellos con cardiopatía isquémica; ningún trabajo publicado en 2007 tuvo la trascendencia de estos dos. En cuanto a la influencia que pudiera haber tenido la posible introducción de mejoras técnicas en los HI en esa época, en nuestra Unidad se empezó a utilizar el modelo Reveal DX® en junio de 2006, el cual mejoraba la calidad de los eventos automáticos. Probablemente el cambio tuvo que ver finalmente con una conjunción de varios factores, muchos probablemente no identificables, entre los cuales puede figurar la percepción progresiva por parte de clínicos y electrofisiólogos del CHUAC de una supuesta superioridad del HI.

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D.5. ESTRATEGIA DE HOLTER IMPLANTABLE DIRECTO

El grupo de HId se compuso de 99 pacientes, lo cual supone una media de 8.87 implantes por año durante el periodo de inclusión de pacientes. Considerando el tamaño de la población del Área de Xestión Integrada de A Coruña (562327 habitantes según la Memoria del año 2011), esta cifra equivaldría a una tasa de 15.8 implantes por millón de habitantes y año (IC95%, 12.5-18.8); si tomáramos como referencia sólo el periodo más reciente (2008-2012) e incluyeramos también los HI implantados a pacientes de la estrategia EEFi, tendríamos una media de 20.64 implantes por año, equivalente a una tasa de 36.7 implantes por millón de habitantes y año (IC95%, 29.4-46.5). Esta tasa se sitúa en el extremo inferior de las estimaciones publicadas sobre necesidad prevista de implantes de HI, que oscilan entre 34 y 222 implantes por millón de habitantes y año[46, 226, 246]; desconocemos el número de implantes de HI realizados en el ámbito de la medicina privada en nuestra área, pero es presumible que no varíe sustancialmente estas cifras. Parece, por tanto, probable que bastantes pacientes de nuestra área de referencia que serían candidatos a evaluación diagnóstica invasiva no consultan su problema o no son posteriormente remitidos a nuestra UA.

La duración media de la monitorización mediante HI (14.4±12.6 meses) sólo es superada en 7 (24.1%) de las series de la Tabla 12 (pag. 73); en el estudio RAST la duración máxima permitida por protocolo fue de un año.