El diagnóstico definitivo es el de enfermedad de Von Willebrand tipo 1 leve. A pesar de que el paciente presenta hiperagregación con ristocetina a concentraciones finales bajas y que los niveles de factor VIII y factor de Von Willebrand se encuentran en el nivel bajo de la normali- dad (debido a su variabilidad como reactante de fase aguda), se confirma el diagnóstico defi- nitivo de Enfermedad de Von Willebrand tipo I gracias a la determinación de los multímeros en el Hospital Universitario La Paz. Se descartan por tanto, los posibles diagnósticos de EVW tipo IIB así como un pseudo-Von Willebrand, en los que el análisis de los multímeros habría resul- tado en ausencia de los multímeros de alto peso molecular.
3. DISCUSIÓN
Una correcta clasificación de los pacientes con enfermedad de von Willebrand requiere múlti- ples pruebas de laboratorio. El análisis de la actividad y de los niveles de antígeno del factor de von Willebrand (FVW:CoR y FVW:Ag ) así como la actividad procoagulante del factor VIII (FVIII:C), son, en general, pruebas suficientes para distinguir entre los distintos tipos de EVW conocidos hasta la fecha.
Un ratio FVW:RCo/FVW:Ag >0,6 orienta hacia una EVW tipo 1, debido a una reducción parcial del FVW en plasma, mientras que un ratio <0,6 sugiere alguna de las cuatro formas de EVW tipo II (A, B, M o N), caracterizada por la presencia de alguna alteración cualitativa del factor. A diferencia de la EVW tipo I, en la que la distribución del tamaño de los multímeros es nor- mal pero con concentraciones reducidas, la EVW tipo IIB se caracteriza por una distribución
anómala de los multímeros, los cuales tienen gran afinidad por el receptor GpIbα de las pla- quetas. Se ha demostrado que el factor de VW tipo IIB se une más eficientemente a las pla- quetas en presencia de bajas concentraciones de ristocetina a pesar de la ausencia de multímeros de alto peso molecular en el plasma, y por tanto, la agregación de plaquetas indu- cida por ristocetina (RIPA) está aumentada. Esto supone una rápida conversión de los multí- meros de alto peso molecular en pequeños multímeros que son menos efectivos en la formación del trombo, dando lugar a clínica hemorrágica. Algunos pacientes desarrollan trom- bocitopenia severa-moderada.
Tipo I Tipo III Tipo IIA Tipo IIB Tipos IIM Tipo IIN
FVW:Ag ↓ó ↓↓ Ausente ↓ ↓ ↓ Normal ó ↓ (<0,05U/ml)
FVW:RCo ↓ ó ↓↓ Ausente
(<0,05U/ml) ↓↓ ó ↓↓↓ ↓↓ ↓↓ Normal ó ↓ FVIII:C ↓ ↓ ↓ ↓ ↓↓ ó ↓↓↓ RCo/FVW:Ag >0,6 No es útil <0,6 <0,6 <0,6 >0,6 Multímeros Normal Ausente Pérdida de Pérdida de Normal Normal
multímeros multímeros de alto peso de alto peso
molecular molecular (y también
de peso intermedio)
↓ Levemente reducido ↓↓ Moderadamente reducido ↓↓↓Gravemente reducido
Tabla 1. Tabla comparativa para el diagnóstico del tipo de EVW (Tomada de Emmanuel J. Favaloro, 2011)
Un aumento de RIPA asociado a una pérdida de los multímeros de alto peso molecular se ha asociado también a pseudo-Von Willebrand o EVW de tipo plaquetar, ya que las plaquetas tie- nen la capacidad de adsorber al factor de VW a bajas concentraciones de ristocetina.
Aunque la mayoría de los pacientes tienen fenotipos característicos y pueden ser fácilmente cla- sificados, muchos presentan resultados intermedios que dificultan el diagnóstico definitivo. En este caso se presenta una enfermedad de von Willebrand con características tanto de enferme- dad Tipo I (según niveles del factor y estudio de los multímeros), como de tipo IIB (RIPA aumen- tada).
Recientemente, se ha publicado un caso similar al nuestro, en el que el FVW tiene mayor capa- cidad de agregar a las plaquetas que los sujetos normales o sujetos con enfermedad VW tipo I, no sólo a bajas concentraciones de ristocetina sino también en ausencia de la misma. A este tipo de enfermedad la clasifican como Von Willebrand tipo I-New York o, alternativamente, tipo IV. Sugieren que la hiperagregación con ristocetina se ve influida por la unión del fibrinó- geno a la GP IIB-IIIA plaquetar (pero no al FVW) a través del ADP endógeno de las plaquetas. Para esta hipótesis se basan en estudios que han demostrado que la unión del fibrinógeno al
GP IIB-IIIA es necesaria en la agregación plaquetaria que se inicia por la unión del FVW a la GPIb. El aumento en la respuesta inicial a bajas concentraciones de ristocetina en presencia de EDTA (que bloquea la unión de proteínas a la GP IIB-IIIA) puede estar relacionado con el hecho de que no se requiere el calcio para la unión inicial del FVW a la GP Ib y sugiere que esta unión puede incluso estar aumentada en VW Tipo I- New York.
Una correcta clasificación de la enfermedad es muy importante para decidir el tipo de terapia a seguir. Existen dos tratamientos ampliamente utilizados: la administración parenteral o nasal de desmopresina y la infusión intravenosa de concentrados de FVW/FVIII. Como tratamiento coadyuvante también pueden emplearse agentes anti-fibrinolíticos, como el ácido tranexámi- co o epsilón aminocapróico. También se puede administrar cola de fibrina o estrógenos. La desmopresina se ha usado con éxito y de manera segura para evitar hemorragias al inicio del embarazo, y como prevención y tratamiento de episodios hemorrágicos en EVW tipo I, IIA, IIM y IIN. Sin embargo, no es eficaz para el Tipo III y podría exacerbar la trombocitopenia que a menudo se presenta en pacientes con EVW tipo IIB o dar lugar a una agregación plaquetaria no deseada.
En nuestro caso, y una vez establecido el diagnóstico, se recomienda la administración de desmo- presina (0.3 mcgr/Kg I.V., diluídos en 50-100 cc de solución salina a infundir durante 20-30 minu- tos) inmediatamente antes de la exodoncia. Se debe así mismo vigilar la tensión arterial, la diuresis y los niveles de sodio, ya que la desmopresina puede provocar hiponatremias y consecuentemen- te convulsiones, sobre todo en niños. Habitualmente se acompaña de ácido tranexámico local durante tres días; se recomienda además no tomar aspirina ni antiinflamatorios no esteroideos si el paciente presentara dolor o fiebre, tomar paracetamol y evitar inyecciones intramusculares.
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