CON RECIDIVA DE CARCINOMA DE ESÓFAGO
Quintana Hidalgo, Lucía L.; Lorenzo Medina, Mª Mercedes; Ruiz García, Lidia; Rodríguez González, Teresa.
Hospital Universitario de Gran Canaria Dr. Negrín. Las Palmas de Gran Canaria.
1. INTRODUCCIÓN
El laboratorio de Análisis Clínicos dispone de múltiples técnicas para medir la concentración de sustancias bioquímicas específicas. Las determinaciones analíticas están sujetas a interferen- cias que pueden deberse a las distintas sustancias que constituyen las matrices biológicas. Un interferente es cualquier fenómeno físico o químico que puede interferir o desorganizar una reacción o proceso. Conocer e interpretar las interferencias específicas de una técnica ayuda a controlar y reducir al mínimo sus efectos sobre la precisión de un método.
Las interferencias in vitro en los análisis bioquímicos se originan porque los líquidos biológicos analizados contienen múltiples compuestos que poseen grupos químicos que pueden reaccio- nar en cierto grado con los reactivos utilizados, o pueden imitar las diferentes propiedades de la variable analítica estudiada. Además, la composición química de los fluidos puede variar según la naturaleza y el grado de los procesos patológicos. Cada uno de estos factores, solo o combinado, puede producir una interferencia
Las proteínas monoclonales (Proteína M) en concentraciones muy altas pueden causar una interferencia significativa en los ensayos de química clínica. Se describen diversos mecanismos de interferencia, tales como la producción de turbidez por la proteína M y la unión de la misma a diversos componentes del sistema analítico.
Presentamos el caso de una interferencia en la determinación de Alanina Aminotransferasa (ALT) que nos hizo sospechar la presencia de una gammapatia monoclonal, marcando el diag- nóstico de la recidiva de un carcinoma de esófago.
2. EXPOSICIÓN DEL CASO
2.1. Anamnesis y exploración física
Se solicita al Laboratorio desde Atención Primaria una analítica de control de un paciente varón de 61 años de edad donde se objetiva una interferencia metodológica en la determinación de ALT. Descartados otros interferentes, se sospecha la presencia de una alta concentración de pro- teína M en la muestra capaz de producir un resultado falsamente bajo por aumento de turbidez en cualquier fase de la reacción del ensayo. Ante la sospecha de que esta interferencia pudiera estar relacionada con la presencia de un componente monoclonal, contactamos con el médico solicitante, y se procedió a realizar protocolo de estudio de gammapatías monoclonales. Antecedentes personales: Alérgico a la Tobramicina. Fumador. Apendicectomizado. Fractura de tobillo derecho que se resolvió mediante tratamiento quirúrgico. Nevus facial resecado. No antecedentes de cardiopatía ni neuropatía. En Agosto de 2008 fue diagnosticado de carcino- ma epidermoide de esófago pT3pN1M0 (2/15 ganglios afectados). Se realizó tratamiento qui- rúrgico: esofagectomía parcial. La evolución postoperatoria fue tórpida y se decidió no administrar tratamiento adyuvante.
Exploración física: La exploración por aparatos resultó sin hallazgos significativos.
Según la Performance Status del Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) el paciente esta- ba en el estadío 0: paciente totalmente asintomático. Trabajo y actividades normales, siendo independiente para las actividades básicas de la vida diaria.
Se detecta en la electroforesis proteica sérica una gammapatía monoclonal de clase IgM-cade- na ligera Kappa y, ante la sospecha de recidiva tumoral, se decide solicitar estudio de imagen. En el momento actual el paciente presenta buen estado general, se diagnostica de recidiva metastásica de carcinoma de esófago y se plantea iniciar tratamiento quimioterápico.
2.2. A la vista de la historia clínica, ¿qué diagnóstico diferencial plantearía?
Ante un resultado disminuido o no detectable en la determinación cuantitativa de ALT en suero, mediante un sistema Cobas c de Roche Diagnostics por el método enzimático recomendado por la IFCC sin activación con piridoxal fosfato, debemos descartar la presencia de sustancias que interactúan directamente con los componentes del ensayo enzimático (anticuerpos heterófilos o hipergammaglobulinemia policlonal) o sustancias que produzcan un aumento en la turbidez de la muestra artefactando la lectura fotométrica de la absobancia (lipemia elevada o gamma- patía monoclonal).
La causa de la interferencia también puede ser debida a sustancias que aumentan la viscosidad de la muestra originando que el volumen pipeteado de la misma sea incorrecto (concentración muy alta de proteína M o formación de fibrina en muestras refrigeradas).
Medicamentos como el dobesilato de calcio y la isoniazida pueden provocar valores falsamente bajos de ALT en concentraciones terapéuticas.
2.3 ¿Qué exploraciones complementarias solicitaría?
Estudio analítico: Pruebas de función renal y hepática, proteína total, glucosa, iones, coleste- rol y triglicéridos. Hemograma, velocidad de sedimentación globular y estudio de coagulación. Se realiza determinación de ß-2 microglobulina. Todos los parámetros resultaron dentro de la normalidad, salvo la determinación de ALT donde obtuvimos un resultado negativo (-3 U/L), que nos hizo sospechar que la interferencia podía ser debida a la presencia de una proteína monoclonal.
Protocolo de estudio de gammapatías monoclonales que incluye proteinograma, albúmina, inmunoglobulinas G, A y M, cadenas ligeras kappa y Lambda, y cociente kappa/Lambda en suero. Este estudio reveló un componente monoclonal en fracción gammaglobulina que fue tipifica- do por inmunofijación como IgM-cadena ligera Kappa.
Radiografía de tórax: se aprecian tractos lineales verticales groseros en hilio izquierdo con un discretísimo aumento de densidad, pobremente definido en dicho ápice. Existen algunos trac- tos lineales groseros en el campo basal derecho con pinzamiento del seno costo-diafragmáti- co del mismo lado.
Endoscopia digestiva alta (EDA): hubo cierta dificultad al pasar con el endoscopio a la entrada del neoesófago, por el calibre de la anastomosis, pero no se vieron alteraciones de la mucosa. Tomografía axial computerizada (TAC)-esofagografía: se aprecian adenopatías en la región paraesofágica derecha, igual que en el estudio anterior realizado en el 2009, de aspecto reac- tivo y dilatación de la gastroplastia que sugiere un mal vaciamiento por probable acodamiento de su porción distal intratorácica. Cambios cicatriciales en el vértice pulmonar izquierdo que condicionan discreta pérdida de volumen. Se visualizan signos de enfisema pulmonar paraseptal en ambos lóbulos superiores, no identificándose nódulos pulmonares. Con respecto al control previo, se evidencia en la base pulmonar derecha un aumento de la cuantía del derrame pleural derecho que condiciona mayor atelectasia compresiva segmentaria.
TAC de cuello, tórax, abdomen y pelvis con contraste endovenoso (estudio de estadiaje): No se identifican alteraciones en relación con la sospecha clínica de enfermedad hematológica. Se aprecian adenopatías mediastínicas (aortopulmonares, subcarinales y paratraqueal alta) y retroperitoneales. El tamaño de las adenopatías parece irrelevante y de aspecto reactivo. Se aprecia un nódulo pulmonar de 7 mm en el lóbulo superior derecho, que no se apreciaba en estudios previos, en relación con metástasis. Resto del estudio dentro de la normalidad. Tomografía por emisión de positrones (PET): Se observa afectación adenopática supra-retrocla- vicular, paratraqueal alta izquierda e interaortocava y metástasis pulmonar en lóbulo superior derecho.
2.4 Informe del laboratorio
Ante la sospecha de una interferencia metodológica en la determinación de la ALT procedimos a realizar diluciones seriadas de la muestra (1/2, 1/5, 1/10) en una solución salina. La interferencia se identificó porque los resultados después de la dilución mostraron un error de linealidad. En el informe del laboratorio se hizo constar el siguiente comentario: ”Paciente que presenta una interferencia metodológica en la determinación de ALT, que puede estar relacionada con la presencia de un componente monoclonal, por lo que se procede a realizar protocolo de estudio de gammapatías monoclonales”.
En la electroforesis proteica sérica se detectó un pico monoclonal diferenciado en la región gamma del proteinograma de suero y se cuantificó por densitometría como 17.62 g/L. En la inmunofijación de suero del paciente se identificó una banda con características de monoclo- nalidad frente a IgM y cadena ligera Kappa. La cuantificación de inmunoglobulinas por nefe- lometría resultó concordante: IgG 986 mg/dL (700-1600), IgA 113 mg/dL (70-400), IgM 2640 mg/dL (40-230), cadena ligera Kappa 435 mg/dL (170-370) y cadena ligera Lambda 107 mg/dL (92-210). El cociente Kappa/Lamda fue de 4.07 (1.43-2.63). El resultado de ß-2 microglobulina fue de 1.89 μg/mL (0-2.5).
2.5 ¿Cuál sería el diagnóstico definitivo?
Gammapatía monoclonal IgM-Kappa en un paciente con recidiva de carcinoma epidermoide de esófago estadío IV.
2.6 Evolución
Tras el diagnóstico de la gammapatía monoclonal el paciente fue remitido al Servicio de Oncología de nuestro Hospital para su estudio. A la vista de los hallazgos se decidió establecer tratamiento quimioterápico con cisplatino y 5-fluoracilo según esquema Al-sarraf. Actualmente, ha recibido el al 2º ciclo de quimioterapia y en la analítica de control previa apa- reció neutropenia (750 neutrófilos y 3520 leucocitos) por lo que se recomendó tratamiento con factores estimulantes de colonias. El paciente presenta un buen estado general y sin problemas para la deglución.
3. DISCUSIÓN: REVISIÓN ACTUAL DEL TEMA
Las gammapatías monoclonales se caracterizan por la presencia de inmunoglobulinas mono- clonales en suero u orina, que tienen propiedades homogéneas estructurales y funcionales. Se producen por la proliferación de un solo clon de células plasmáticas viéndose en la electrofo- resis proteica sérica como una sola banda claramente definida. Las inmunoglobulinas mono- clonales, también conocidas como proteinas M o paraproteínas, pueden ocurrir en el suero humano en altas concentraciones y causar una interferencia significativa en los ensayos de química clínica.
Las inmunoglobulinas monoclonales se encuentran en aproximadamente un 1% de los sujetos mayores de 50 años y la prevalencia aumenta con la edad a más de un 3% en personas mayo- res de 70. Se asocian a una amplia gama de manifestaciones clínicas, incluidos los trastornos linfoproliferativos de células B como el mieloma múltiple (enfermedad de Kahler) y el linfoma linfoplasmocítico (como en la macroglobulinemia de Waldenström). Con frecuencia no hay evi- dencia clínica de que exista un trastorno linfoproliferativo, y entonces estamos ante una gam- mapatía monoclonal de significado incierto (GMSI), como en el caso que exponemos. La frecuencia de la proteína M asociada a interferencia difiere para los distintos tipos de inmu- noglobulinas. En las GMSI se atribuye una mayor frecuencia a la IgM y son menos frecuentes la IgA y la IgG. En el mieloma múltiple, la IgG es la inmunoglobulina más frecuente.
El tipo de interferencia que exponemos en este caso clínico se origina por la precipitación de las paraproteínas en los ensayos del laboratorio clínico; principalmente interfiere con los que utilizan un sistema de detección fotométrica. Se produce una turbidez, que causa aumento de
la absorbancia de la luz en cada longitud de onda, incluyendo las longitudes de onda utiliza- das en el control específico de la reacción.
Existen varios mecanismos para describir esta interferencia, tales como la producción de tur- bidez por una alta concentración de proteína M, que es el más común, y la unión de la prote- ína M a un componente del sistema del ensayo o del analito.
Los analizadores modernos pueden detectar cambios inusuales en la absorbancia durante el curso de una reacción, y por lo tanto la formación de turbidez debida a proteína M. Esto puede prevenirse mediante la optimización de las condiciones de tamponamiento de los reactivos para evitar la formación de turbidez o por la eliminación de la proteína M antes del análisis de la muestra. Es imposible proteger completamente los sistemas de pruebas de bioquímica clínica de las interferencias por gammapatías debido a las propiedades únicas de cada proteína M, lo que puede conducir a resultados falsos bajos o falsos altos.
La precipitación de la proteína M se basa en su insolubilidad en un medio acuoso, en específi- cas circunstancias físico-químicas, en las que están implicadas muchas variables: pH y fuerza iónica, la presencia de conservantes y agentes tensioactivos en los ensayos, punto isoeléctrico y otras propiedades específicas de las inmunoglobulinas monoclonales. La complejidad del pro- blema hace que predecir o prevenir esta interferencia, por lo general, sea imposible. Se han descrito interferencias en gammapatías con parámetros como bilirrubina, creatinina, hierro, urea, ácido úrico y lipoproteínas de alta densidad. El fosfato es la determinación en la que más interferencias se han descrito relacionadas con la presencia de proteína M. El problema puede resolverse evitando la presencia de las proteínas en el ensayo, realizando el análisis utilizando un método alternativo o diluyendo la interferencia.
La turbidez puede formarse en diferentes tiempos y en diferentes grados; se puede formar al principio y después desaparecer lentamente durante el curso de la reacción o formarse duran- te la segunda mitad de la reacción (R2) dando lugar a resultados falsos.
Esto puede ser detectado en los analizadores como el nuestro, por una función del software llamada de verificación de prozona, que originalmente fue diseñada para detectar la reacción atípica cinética como consecuencia del exceso de antígeno en los inmunoensayos. La muestra que contiene proteína M provoca un gran aumento de la turbidez en la fase R2 de la reacción cambiando la absorbancia. Las muestras críticas con cinética de reacción anormal son marca- das con la bandera de prozona y se inicia una nueva medición con la muestra diluida que puede eliminar la interferencia parcial o totalmente. En nuestro caso no conseguimos eliminar la interferencia, debido a la elevada concentración de proteína monoclonal.
Un mecanismo menos frecuente de interferencia ante la presencia de proteína M es la unión de la inmunoglobulina monoclonal al analito o a uno de los componentes de la prueba. Esto puede inactivar el analito si se trata de una enzima o el enzima auxiliar del sistema de prue- ba y por lo general causar falsos resultados bajos. Este tipo de interferencia no es detectable mediante el análisis de la cinética de reacción.
La predilución de una muestra con interferencia por gammapatía en algunos casos reduce la interferencia o la evita completamente, dando lugar a un resultado más correcto, pero en los casos en que la proteína M interactúa directamente con el sistema de prueba, no se muestra ningún efecto significativo.
Otra posibilidad para evitar esta interferencia es eliminar la proteína M por precipitación con sulfato de amonio o por ultrafiltración. Este procedimiento, bueno para analitos de bajo peso molecular, es una tarea tediosa y no adecuada para uso rutinario.
La precipitación de la fracción del anticuerpo en una muestra utilizando polietilenglicol, tam- bién parece un procedimiento inadecuado para las muestras de rutina de bioquímica clínica, donde se mide un gran número de analitos.
Esta interferencia es dependiente de la concentración de paraproteina y del tratamiento del paciente por plasmaféresis o agentes quimioterapéuticos, de ahí que diluir la muestra para su análisis o el tratamiento de la gammapatía monoclonal disminuya esta interferencia.
En el Laboratorio Clínico debemos ser conscientes de la existencia de las interferencias meto- dológicas, ya que las consecuencias clínicas podrían ser importantes. La cinética de reacción inusual en un ensayo de bioquímica clínica es a veces la primera y única señal de la presencia de la hasta ese momento desconocida proteína M y se debe confirmar su sospecha con la rea- lización del estudio de gammapatías monoclonales.
En una sociedad que envejece el número de gammapatías monoclonales es cada vez mayor, por lo que las interferencias por parte de la proteína M en los ensayos de química clínica se han de tener en cuenta.
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