La fiebre post-quirúrgica en un paciente oncológico puede ser:
- de naturaleza infecciosa (bacteriana, vírica, fúngica y parasitaria, asociada a cuadros compatibles con infecciones respiratorias, de tracto urinario..)
- de tipo tumoral (ej., síndrome paraneoplásico), farmacológico (ej., bleomicina, interferon), fiebre de origen desconocido (FOD) y miscelánea (ej., transfusiones).
El caso presentado nos orienta hacia un foco séptico de probable origen cutáneo y respiratorio y la gravedad del cuadro viene determinada por los antecedentes oncológicos y tratamiento previo con quimioterapia y radioterapia.
2.3 ¿Qué exploraciones complementarias solicitaría?
Hemocultivos seriados, exudado de herida cervical, exudado faríngeo y de gastrostomia, esputo, urinocultivo, radiografía de tórax y analítica completa.
2.4 Informe de laboratorio
Los resultados del laboratorio de urgencias indicaron anemia normocítica (hematíes 2,94 x 109/L, hemoglobina 90 g/L, hematocrito 28,50%, VCM 96,90 fl) sin leucocitosis (8,38 X 109/L y 14,90% RDL), hipopotasemia (2,99 mEq/L), hipocalcemia (7,56 mg/dL) y signos biológicos de infección (PCR 18,96 mg/dL). Se instaura tratamiento con imipenem, caspofungina y teicoplanina. En el exudado de herida de lesión cervical, se aíslan Enterococcus faecalis, Candida tropicalis y
Peudomonas aeruginosa sensible a fosfomicina, piperacilina-tazobactam, amikacina, aztreo-
nam y resistente a carbapenemes y fluoroquinolonas. En el esputo se aísla Candida glabrata (resistente a fluconazol) y Pseudomonas aeruginosa con el mismo perfil de sensibilidad. Dados
los resultados obtenidos, se cambia imipenem por piperacilina-tazobactam asociado a caspo- fungina y teicoplanina.
A la semana se detecta Pseudomonas aeruginosa en cuatro hemocultivos de sangre periférica, con idénticas características fenotípicas pero con sensibilidad reducida a amikacina (interme- dio) y piperacilina-tazobactam (intermedio). El paciente entra en sepsis.
Ante la sospecha de bacteriemia relacionada con catéter, se retira y se procesa cultivo bacte- riológico, donde se aísla de nuevo Pseudomonas aeruginosa, sensible a fosfomicina, piperacili- na-tazobactam, aztreonam y resistente a amikacina y tigeciclina. En analíticas consecutivas se mantienen bajas las cifras de hemoglobina y hematocrito, y cifras elevadas de procalcitonina (0,77 ng/mL) y PCR (5,07 mg/dL).
Ante los resultados obtenidos, se mantiene con piperacilina-tazobactam y caspofungina. A los dos días después, se aíslan de nuevo en esputo Pseudomonas aeruginosa y Candida glabrata, con perfiles de sensibilidad similares.
A la semana se recoge exudado cervical y se aísla Enterococcus faecium, Pseudomonas aerugi-
nosa fenotipo 1 (idéntica sensibilidad y resistente a aztreonam), Pseudomonas aeruginosa
fenotipo 2 (idéntica sensibilidad y sensible a aztreonam) y Candida albicans. En una analítica de control se objetiva leucocitosis (leucocitos 25,08 X 109/L), acidosis metabólica (pH 7,17, PO2 47, PCO2 56,10 mmHg, CO2 20,19 mEq/L, Bicarbonato 20 mEq/L, Exceso Bases –7,99 mEq/L, Saturación de O2 de 88,40%, y ácido láctico de 51 mg/dL), signos claros de sepsis (pro- calcitonina de 17,99 ng/mL, leucocitosis, hipotensión, taquicardia) y fallo renal agudo (filtrado glomerular de 14, 02 mL/min/1.73 m2). A los 2 días fallece por fallo multiorgánico desencade- nado por el cuadro séptico.
2.5 Diagnóstico definitivo
Bacteriemia y sepsis por Pseudomonas aeruginosa productora de carbapenemasas, clase meta- lo-ß-lactamasa, tipo VIM-2 de probable origen cutáneo.
Métodos diagnósticos en laboratorio
Los métodos de identificación y cribado de carbapenemasas
La identificación y estudio de sensibilidad a los antimicrobianos en todos los aislados se llevó a cabo mediante el sistema automatizado de microdilución MicroScan® de Siemens (Dade Behring, Sacramento, California, EE.UU). En todas las cepas de Pseudomonas aerugi-
nosa, se estudió la sensibilidad a los betalactámicos, aminoglucósidos, fluoroquinolonas,
carbapenemes, aztreonam y fosfomicina, incluyendo el estudio evolutivo de la sensibilidad. Para la interpretación de los resultados se siguieron las normas de la CLSI (Clinical and Laboratory Standards Institute). En nuestro caso, los múltiples aislamientos de
Pseudomonas aeruginosa, presentaron una sensibilidad reducida mediante microdilución a
carbapenemes (CMI ≥8 µg/mL, imipenem y meropenem).
Para la detección fenotípica de carbapenemasas y metalo-β-lactamasas utilizamos la técni- ca de difusión doble con discos de imipenem (10 µg, Rosco Neo-sensitabsTM) e imipenem/EDTA [etilendiaminotetracético-mercaptoacético de sodio] (10+75 µg; Sigma, Madrid, España) en Mueller-Hinton (Becton Dickinson®, figura 1), con suspensiones de la cepa a una turbidez equivalente a 0,5 de McFarland e incubación en aerobiosis a 37º C durante 24 horas. Posteriormente se procedió a la lectura e interpretación de la prueba. Se
consideró la prueba positiva a la presencia de carbapenemasa tipo metalo-β-lactamasa, cuando el halo de imipenem/EDTA era superior al halo de imipenem, con una diferencia > 5 mm.
Figura 1. Técnica de difusión doble con discos de imipenem (en color en pág. 392).
Caracterización molecular de los genes de resistencia.
La identificación de confirmación molecular o caracterización genotípica se realizó mediante la obtención de DNA, reacción en cadena de la polimerasa, estudio de clonalidad, fagotipado, detección de genes VIM (gen blaVIM) y genes IMP (gen blaIMP), detección de genes productores de KPC y análisis de los plásmidos.
Clonalidad y determinación genotípica.
El aislado fue VIM-2 y clon C específico de 120 pares de bases. Los fagotipos presentados fueron el 21(++), 73(++), 119x (++), 352(++) y 188/1(++), obtenidos mediante la técnica de PFGE (Electroforesis en gel en campo pulsado), similares a otros casos aislados en algún otro paciente de nuestro hospital.
Éxito y erradicación microbiológica
Definimos erradicación microbiológica al “no aislamiento de Pseudomonas aeruginosa de idénticas características fenotípicas en ningún otro tipo de muestra enviada después del registro de su aislamiento inicial”.
3. DISCUSIÓN: REVISIÓN ACTUAL DEL TEMA
La resistencia a carbapenemes son consecuencia del efecto aditivo de 3 mecanismos molecu- lares, como son la sobreexpresión de bombas de expulsión activa MexAB-OprM, la disminución de la expresión de las porinas de membrana OprD y la hiperproducción de betalactamasas tipo AmpC.
La resistencia a cabapenemes se ha incrementado en aislados clínicos de Pseudomonas aeru-
ginosa y se ha incrementado debido a la diseminación de betalactamasas de clase A (KPC) y de
clase B (VIM, IMP, GIM, SPM). Las betalactamasas de clase B o metalo-β-lactamasas (MBL) dependientes de zinc, son capaces de hidrolizar penicilinas y cefalosporinas, pero no monobac- támicos como el aztreonam. Los genes causantes de la producción de MBL forman general- mente parte de integrones de clase 1 que pueden estar localizados en plásmidos o en cromosomas.
En nuestro país la resistencia a carbapenemes ha tenido un aumento significativo (18%, estu- dio SENTRY 2001-2004 y REIPI) y los estudios moleculares han revelado que ha sido debido a mutaciones puntuales (por lo menos hasta el 2003, tabla 1).
Año Nº pacientes Prevalencia Carbapenemesa Hospital (nº clones) (nº casos)
1996-2001 1(1) 2% VIM-2(1) Sant Pau (Barcelona) 2003 1(1) 0.08% VIM-2(1) General Yagüe (Burgos) 2004 1(1) - VIM-2(1) Son Llàtzer (Palma Mallorca) 2004-2006 34(1) Brote epidémico VIM-2 (34) Bellvitge (Barcelona) 2004-2006 9(1) Brote epidémico VIM-2 (9) Marqués de Valdecilla (Santander) 2005 1(1) - VIM-13 (1) Son Llàtzer (Palma Mallorca)
Tabla 1. Algunos ejemplos de brotes y detección de diferentes tipos de carbapenemasas en España.
Se han llevado a cabo numerosos estudios que describen los mecanismos de resistencia a car- bapenemes y su transferencia genética o caracterización molecular de brotes por Pseudomonas
aeruginosa productoras de MBL, pero pocos estudios han evaluado la eficacia de ceftazidima,
cefepime, piperacilina-tazobactam y aztreonam en pacientes oncológicos.
El estudio de los mecanismos de resistencia en estos pacientes es fundamental, tanto fenotípica como genotípicamente, dado que en muchas ocasiones los carbapenemes son la única opción de tratamiento frente a múltiples tipos de infección. Otro aspecto a considerar es la importancia que tienen los carbapenemes en los protocolos de neutropenia febril de alto riesgo (según el índice MASCC).
Se ha documentado que el único antibiótico que presenta actividad in vitro e in vivo frente a MBL es el aztreonam; de hecho, elevadas dosis de este fármaco es lo único que resulta eficaz clínicamente frente a las Pseudomonas aeruginosa productoras de MBL. Otros estudios hablan sobre la eficacia clínica de combinaciones
entre aztreonam y amikacina o amikacina en monoterapia, colistina con o sin aminoglucósidos y tigeciclina en infecciones de tejidos blandos.
De entre los factores que pudieron condicionar la resistencia a los carbapenemes, independien- temente de los mecanismos moleculares o de clonalidad de probable origen nosocomial, podrían ser la exposición previa a ceftazidima, quinolonas o carbapenemes, y quizá también a la pre- sión selectiva que ejercen estos antibióticos sobre la flora bacteriana intestinal, como factor de riesgo añadido a la dispersión clonal y evolución de los genes blaVIM-2 productores de MBL, cuyas repercusiones clínicas en pacientes oncológicos son nefastas.
A diferencia de nuestro caso, en un estudio realizado en Grecia, el 40% de los casos que pre- sentaron MBL en enterobacterias (Klebsiella spp. y Enterobacter spp.) no estuvieron expuestos a carbapenemes, y en otro estudio realizado en Japón la presencia de genes blaIMP en entero- bacterias fue de gran repercusión clínica, aunque la exposición previa a carbapenemes fue tan sólo del 15%.
Varias publicaciones documentan que los factores de riesgo más frecuentemente asociados a la resistencia a carbapenemes, es el uso de ventilación mecánica aunque nosotros creemos que independientemente de los resultados estadísticos obtenidos en dichos estudios, los pacientes ingresados en unidades de cuidados intensivos y portadores de ventilación mecánica, han esta- do expuestos al uso de carbapenemes y otros betalactámicos de amplio espectro.
En cuanto a la eficacia de diversos antimicrobianos frente a los aislados estudiados del pacien- te y análisis de mortalidad, parece suponer que fue poco útil el uso de piperacilina-tazobac- tam informado en laboratorio (in vitro) como sensible, no obteniendo erradicación microbiológica, presentando discrepancias en cuanto a eficacia in vivo. Esta consideración se explica por la asociación que existe habitualmente entre carbapenemasas y betalactamasas no detectables conjuntamente, dado que es necesario utilizar métodos moleculares, no disponi- bles en el laboratorio clínico de rutina.
Desde nuestro punto de vista, es factible la utilización de discos con EDTA o similares (test de Hodge, meropenem- ácido borónico/cloxacilina/ácido dipicolínico-KPC, etc) para cribado de
Pseudomonas aeruginosa productoras de carbapenemasas o enterobacterias tipo KPC. De
hecho, las pruebas de cribado para la detección de estas enzimas en bacilos gramnegativos (KPC) o bacilos no fermentadores resistentes a carbapenemes son muy recomendables. Desde el punto de vista clínico, una de las opciones más recomendables en el tratamiento de estas infecciones es el aztreonam en monoterapia o asociado a algún aminoglucósido. Otras opciones podrían haber sido, la colistina en el caso de infección respiratoria, aunque no debe- mos olvidar su nefrotoxicidad. Con respecto a la mortalidad y según los resultados obtenidos, la asociación entre gravedad clínica de los pacientes y los aislamientos por Pseudomonas aeru-
ginosa productoras de carbapenemasas clase MBL tipo VIM-2, ya es una realidad a considerar
en nuestro país.
Por ello, concluimos con la importancia en el diagnóstico del laboratorio de microbiología y la utilización de métodos de cribado para la detección de este tipo de microorganismos, portado- res de gran virulencia.
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