Modalidad Estado de crisis
previo a la crisis separado de su marido hacía aproximadamente 1O meses. Ella trabaja ba de 8:30 de la mañana a.cinco de la tarde cada día, en un edificio de oficinas cercano a su apartamento. Aunque ella tenía un pequeño problema para asegurarse de Ja aprobación de quien pronto sería su ex
rnaridoparaqueellatuvieralacustodiadelhijodeambos,lasfricciones entre ellos dos eran frecuentes, en particular en tomo de asuntos de dinero. Susana pasaba por un momento duro para lograr vivir con su salario. La separación sobrevino de un modo más bien inesperado, desde el punto de vfatadeSusana, y en un tiempodeescasez. La familia se acababa de mudar a una comunidad de 300 mil habitlllltes, desde su mucho.m1. . pequeño pueblo natal, alejado 370 kilómetros. Susana
Conductual Afectiva Somática Interpersonal Cognoscitiva
Incapacidad para salir sola de casa; dificultad para quedarse dormida por la
noche; apetito escaso ·
Ansiedad, sentimiento de "sobreopresión";temor de otro ataque; tristeza Dolores de cabeza y estomacales; fatiga fi'síca general
Aislamiento; renuencia a pedir ayuda a los amigos; seguridad en la cultura para inducir interacciones con su esposo
Sueiios diurnos y nocturnos acerca del ataque; autoa. everaciones negativas
200 •lnJervención en crisis:Manual .. (Capítulo
9) de cabeza, estomacales y una debilidad f'lsica
días, había subsistido con una dieta compuesta principalmente
por refresco dietético de cola. En lo •201 Terapia multimodal para crisis
Cuadro 9-Z. Tareas para la resolución de la crisis interpersonal, se sentía aislada del resto del mundo, al hablar
sólo de manera breve con su amiga y vecina acerca del ataque, en tanto esta persona conducía a Susana al trabajo cada día (a cinco cuadras de distancia). Susana había hablado con su esposo acerca del ataque, y en particular sobre las dificultades que pasaba por las secuelas del mismo, con la alusión, mientras contaba la historia, de querer que él supiera que debería llevar alguna responsabilidad de lo que le ocurrió a ella, esto es, que en primer lugar fue culpa de él que ella viviera sola. En el área cognoscitiva, los principales síntomas de Susana fueron sueños aterrorizantes acerca del ataque. Puesto que muchas cosas malas le habían ocurrido a ella el año anterior, Susana también reflexionó sobre el hecho de que ahora nunca podría no ser capaz de "hacerla" por sí misma. La
determina
ción que ella había construido antes parecía haberse evaporado de la noche a la mañana
Más allá de la desorganización en cada una de las cinco moda- . lidades, el aspecto más relevante de la crisis de Susana fue que ésta llegó en el entorno de su intento por salii' adelante con la separación desuesposo.FuemuyclaroqueSusananohabía todavíatranslaborado Tarea Supervivencia física Expresión qe sentimientos Dominio cognoscitiv o Objetivos
Controlar los dolores de cabeza y estomacales, y de modo gradual incrementar la fortaleza/energía física Expresar la ira hacia el atacante (y los hombres en general) y el temor por otro ataque
Controlar la ansiedad
Entender el ataque y su significado para Susana en términos de autoimagen, la separación de su esposo, y el manejo de la vida como madre soltera
Asumir conceptos positivos, más equilibrados acerca de la capacidad de Susana para salir adelante a partir de ahora
Estrategias
Medicación; relajación muscular profunda; ejercicio físico (natación); cambios en la dieta Análisis de sentimientos con el terapeuta; técnica de la "silla vacía" de la Gestalt
Fantasías de apaciguamiento para re emplazar los recuerdos aterrorizantes
Polémica guiada acerca del ataque y los pensamientos de Susana acerca del mismo; trdbajo de sueño de la
Gestalt
Díscusíón del habla irracional hacia sí misma; polémica acerca de las forta lezas, lo mismo qqe de las debilidades
sus sentimientos acerca de la separación, que ella no entendía por completo por qué aquélla ocurrió, y que estaba amargada por la experiencia completa. Ella parecía cuidarse a sí misma, aunque estaba reacia a hacerle saber a su esposo que era capaz de hacerlo. El ataque se vio como la "gota que derramó el vaso" desde el punto de vista particular de Susana, algo que con seguridad mostraría a su esposo el lío que ella había hecho de su vida.
Aunque ella no le peimitirfa a su esposo saberlo, Susana tenía fortalezas reales que, si se movilizaban, podrían ayudarla en la resolu ción de la crisis inmediata, y al hacer ajustes de largo plazo en cuanto al ataque, así como en cuanto a la vida como madre soltera Ella tenía una fuerte voluntad, que se hizo evidente en sus intentos por manejar las cosas durante los meses anteriores, y en sus pleitos con su esposo (aspecto verbal) y el atacante (en el aspecto fisico). La cuestión era si
estafortalezapodríasermovilizadaenfavordeella,antesqueutilizarse de modo único como revancha contra su esposo.
Adaptaciones Hacer sola recorridos hacia y desde el conductuales/ departamento
interpersonales
Trabajar con la policía en la iden-
tificación de la fotografía del atacante Pedir ayuda a los amigos Iniciar comportamientos de quien es madre soltera: por ejemplo, obtener la licencia de manejo por medio de una prueba, para reducir la dependencia de otros; iniciar contactos sociales;discutir las visitas
al hijo coa su esposo
Desensibiliz.ación sistemática in vivo
Ensayos de comportllmiento Terapia racional emotiva con respecto a manejar todo ella sola Ensayo de comportamiento, entreaa mieato ea aserción, lecturas eii:teraas, remisión al grupo de
Parellls Without Partners
Otros
recursos
o fortalezas para Susana abarcaban su trabajo (el cual le gustaba, lo desempeñaba bien y, aunque con poca paga, prometía la oportunidad de ascenso durante el siguiente año), y la amistad de una pareja vecina. Eu tanto quenohabía platicado gran cosa con estos dos vecinos, ellos estaban disponibles y podrían incluirse como una fuente de apoyo en las semanas por venir.Tratamiento· El acuerdo inicial entre el terapeuta y Susanafuequeambosharían
todo lo que pudieran para asistirla en la translaboración de la crisis que precipitó el ataque.Al hacerlo así, sin embargo, los pensamientos y sentimientos acerca de la situación vital en curso para Susana -la irresuelta experiencia de la separación- salieron a la superficie, y
asimismo se abordaron. Susana hizo la conexión por sí misma, en aseveraciones como la siguiente:
"Nada de esto hubiera pasado si yo no estuviera viviendo sola". Aseveraciones como ésta condujeron a una exploración de la crisis en curso, el entorno en queésta ocurrió y otros asuntos inoonclu sos acerca de la separación: sentimientos hacia el esposo de Susana, pénsamientos acerca de si ella podría "hacerla" como una persona soltera, y qué significaba para ella ser una persona soltera (¡y ya "perdedora una vez"!) y otros semejantes. .
Las estrategias de tratamiento empleadas se pueden sintetizar según las cuatro tareas para la resolución de la crisis: mantener el bienestar físico, la expresión de sentimientos, el logro del dominio
202 •Intervención en crisis: Manual... (Capítulo
9) Terapia multi11Wdal para crisis• 203
cognoscitivo y Ja gestión deadaptaciones conductuales/íoterpersonales (cuatro 9-2).
Supervivencia Laprincipal dificultad que Susana experimentó en lo físico, más alláde
física los dolores de cabeza, fue la tensión y la incapacidad para comer y donnir. Se le prescribió un tranquilizante suave para que lo utilizara como lonecesitara, y se le instruyó en la relajación muscular profunda (Jacobson, 1974), para que la usara en especial a1
anochecer, antes de irse a donnir. Se alentó a Susana a comenzar una dieta mejor equilibrada, para Fbtener energía y comenzar un regular (aunque moderado) ejercicio físico (nadar en la Young Men Christian Association -YMCA-, con su vecina amiga).El terapeuta remarcó Ja importancia de mejores hábitos de alünentación para que ella mantu viera su fortaleza física en las secuelas de la crisis. El ejercicio físico lo mismo ayudaría a incrementar el sentido de Susana de salir adelante con
Ja situación y la pondría lo sÚficíentemente cansada como para donnir en la noche.
Expresión de Se alentó a Susana para que hablara acerca de sus sentimientos en
lo sentimientos concerniente al ataque. Ella habló en detalle acerca de los
temores que sentía en el momento en que caminaba por !acalle, al continuar a través del ataque, y en los días inmediatos siguientes. En un determinado momento, se le alentó para que utilizara Ja técnica
Gestalt de la "silla vacía",para confrontar asuatacante.Fuesorprendentecómoel diálogo al utilizar sillas vacías sedesplazó de Ja confrontación del atacante a la confrontación de todos los hombres y, entonces, con su marido. Ésta fue una de las primeras indicaciones de cómo Ja situación marital fue un importante trasfondo para el impacto psicológico del ataque físico.
Dominio También se alentó a Susana a que hablara de sus sueños diumos y
cognoscitivo nocturnos (sus imaginaciones) acercadel ataque, las retlexiones sobre
cuán mala era su vida, cómo fue el ataque "el golpe final", y acerca de que las cosas sedan "cuesta abajo a partir de aquf'.Después de hablar acerca del acontecimiento y de que Susana interpretara sus varios significados (por ejemplo, como un signo de su incompetencia), el terapeuta le ayudó a debatir estas perspectivas y a reemplazarlas, en cambio, con un lenguaje más equilibrado, que ponía énfasis en las
fortalez.as de Susana, tanto como en lasdebilidades, en las secuelas del ataque. Lasfantasías calmantes se introdujeron como un reemplazo de los recuerdos aterrorizantes que continuaban acechándola
Un componen teesencial del dominio cognoscitivo deJa
experien cia de crisis para Susana fue entenderla en el entorno de laexperiencia de vida más amplia, en particular la separación de
su esposo. Los contlictos salieron a Ja superficie cuando Susana abordó su resistencia a practicar la relajación muscular profunda y a utilizar la medicación disponible para ella. Susana sugirió que, aunque pensaba que ambas podrían ayudarle, ella quería que su marido supiera !cuán malo era
aquello".La polemización sobre este contlicto abrió aún más la
co
nexión (en la mente de Susana) entre esta crisis particular y Ja
relación
consuesposo.Elcontlictosevolvióunoencuantoasiexistíanonovías con las que ella pudiera confrontar y manejar su ira hacia su esposo,
distintas deaquellas en lasque sedestruía a símisma, con la esperanza de que éste se sintiera culpable
a1 atestiguar la miseria de ella.
Su insight, como resultado de estas controversias, fue que ella todavía no estaba lista para salir de laconfusión de la separación hacia una más tranquila, más manejable y más razonable vida por sí misma, como madre soltera. Ella había estado resistiéndose a la idea de vivir por sí misma. Uua parte de ella quería que su marido supiera cuán mal la había tratado. Susana llegó a creer que, en un sentido, mucho del sufrimiento de ella había sido, por tanlo, inducido por ella misma. Aunque a la larga ella no quería apenas ida pasando, a la corta, existía cierta ventaja en cuanto a que su esposo supiera que Susana sufría Aun cuando la culpa no podría traerlo de regreso, ¡podría al menos mante nerlo despierto por las noches también!
Sin considerar el ataque como algo que "ella pidió" o "quería", Susana reconoció las vías en las que trataba de utilizar el ataque como un anna en su batalla contra su marido, y como evidencia por su incapacidad de "hacerla" por sí misma.
A lo largo de estas polémicas entre Susana y su terapeuta, se puso énfasis en el hecho de que el tremendo estrés que conllevan las circunstancias de la vida (en este caso, elmudarse a una ciudad extraña, el nacimienlo de llll hijo, Ja separación y !,ataque fisico), podrían provocar pensamientos "locos" en
apariencia, lo mismo que compor tamientos en el mismo tenor. El terapenta incitó a Susana a hablar acerca de esto en el entorno del enfrentamiento y la supervivencia, como opuestos a Ja "enfermedad". El comportamiento "loco" de Susana sirvió a w1propósito, y ledio señales para realizar cambios. La terapia
en este momento fue una oportunidad para reorganizar su vida. El ataque contra ella desencadenó un fieriodo de reflexión seria, el cual la motivó a efectuar cambios que serían necesarios, c<;>n el fin de que viviera una vida plena en los años por venir.
Por último, el terapeuta remitió a Susana a lecturas acerca del divorcio (Weiss, 1975), para ayudarla a entender los conflictos de las personas que recién se han separado y a darse cuenta de que no estaba sola en las batallas que encaraba.
El primer conjunto de adaptaciones conductuales e interpersonales consideradas como parte de l:lterapia para crisis implicaban el que Susana fuera capaz de salir de casa, ir a trabajar y, de modo básico, funcionar fuera de su departamento. Después de una extensa discu sión acerca de las precauciones razonables que cualquiera necesitaría realizar al aventurarse a salir de casa solo por la noche, se hicieron planes para listar la cooperación de la vecina amiga de Susana para ciertas diligencias, y para tomar pasos para "dcsensibilizarla" pa ra estar fuera de casa, primero con alguna amislad, luego sola. La dcscnsibilización sistem.'itica in vivo se utilizó para ayudar a Susana a camiuar en la zona cercana a su departamenlo durante las horas del día.
Otro paso conductual tuvo que ver con la visila de Susana a Ja
jefatura depolicía para observar fotografias que ayudaran a identificar a su at.'l!.'nllte, seguido por L'.\ identificación, a cargo de ella, de aquel
204 •lntervenci6n en crisis: Manual... (Capítulo
9) Terapia multimodal para crisis• 205
Evaluación del seguimiento
hombre, a partir de una hilera de personas proporcionada por la policía. A medida que se desenvolvía, Susana tenía ambivalencia acerca de quedar implicada en el proceso. Ella, finalmente, escogió dar este paso, al extraer alguna fortaleza para tratar de manera
asertiva con su atacante, aun cuando ella no tenía que confrontarlo cara a cara. Aunque la gran ganancia de Susana llegó en una serie de cambios
conductuales/interpersonales con respecto a su separación. Susana había estado planeando tiempo atrás efectuar la prueba para obtener una licencia de manejo, pero lo había postergado. Sin embargo, ella decidió ahora que estaba lista para terminar la situación de dependen cia que había puesto en su interior, y realizar un desplazamiento hacia la mayor libertad que la capacidad de manejar un automóvil le daría. También dio pasos para ponerse en mayor contacto con otros que pasaban por el proceso de separación/divorcio, al unirse a un grupo de adaptación al divorcio, otorgado por una clínica de orientación familiar, en su comunidad. Susana también planeó unirse a Parents
without Panners (el grupo Padres sin Pareja), en un intento por establecer contacto
con otros que seenfrentaban con las dificultades de criar solos a sus hijos. Además, el terapeuta trabajó con Susana para que sevolviera más asertiva al lidiar con su esposo, en especial con respecto al dinero y a las visitas al hijo de ambos. Siempre, desde la separación original, Susana había estado insatisfecha con los arreglos corres pondientes. Había es'.ado renuente a discutir los arreglos de manera abierta, por temor a que esto se interpretara como que ella aceptaba la separación y el eventual divorcio. Al dar la bienvenida a cualquier oportunidad para que su esposo viera que ella era desdichada, había estado conforme con sólo "salir del paso".Al decidir terminar con este papel, Susana y su terapeuta polemizaron sobre las maneras en las que podría expresar con claridad de modo asertivo lo que ella quería y necesitaba de su esposo, con respecto al apoyo financiero para ella y su hijo, asícomo en cuanto a las visitas entre el marido y el niño. Ella había estado preocupada en particular en relación con que su esposo hubiera abandonado al niño. Susana decidió hacer las peticiones de un modo más claro: por el bien desu hijo, ellaqueríaque las visitas tuvieran lugar de manera regular, y tenía la voluntad de ayudar para que esto fuese posible. Al anticipar que lapareja pudiera tener dificultades al negociar aspectos del convenio de divorcio, el terapeuta sugirió a Susana
considerara la mediación en el divorcio por medio de la corte familiar, como un vehículo
Al final de las ocho semanas de terapia, Susana refirió que tenía mucha menos ansiedad y mor acerca del ataque físico. Ella informó que sus patrones dealimentación, capacidad para dormir y libertad para salir de casa, habían mejorado. Todavía tenía "punzadas" de temor acerca del ataque, aunque no las halló debilitantes en modo alguno. Ella estaba más J."!!nuente a salir de casa sola, aunque lo hacía así cuando era necesario, y cuando podía tener un cuidado razonable.
. En el seguimiento, nueve meses más tarde, el ataque y sus secuelas habían retrocedido todavía más en el trasfondo de la vida de Susana. Ella informó que tenía una pequeña dificultad al salir sola del departa mento, y que disfrutaba el incremento de su movilidad, ahora que tenía una licencia de manejo. Aunque todavía estaba dolida por el divorcio, Susana lo había aceptado y estaba viviendo demodo efectivo la vi de madre soltera (tenía citas, manejaba los asuntos en casa con su hIJO). Ella también hacía uso apropiado de los apoyos sociales, por ejemplo, el grupo de solteros en su iglesia, y Parents without
Partners. La polemización sobre los conflictos
de ser ex cónyuge, en el grupo de adaptación al divorcio al que ella acudió algunos meses antes, le reforzaron el entrenamiento de aserción que ella había recibido como parte de la terapia para crisis. Enretrospectiva, el ataque parecíaser_un incidente que proveyó la ocasión para que Susana efectuara camb10s significativos en cómo manejar el proceso deseparación, para moverse hacia la gestión de la adaptación necesaria para la vida como madre soltera.
La crisis de Susana ilustra cómo un incidente externo, en este caso, el ataque físico, puede interactuar, o desencadenar, otros conflictos personales/sociales. El significado específico que se da a un incidente precipitante
es por completo importante en la comprensión de la unicidad decadacrisis de lapersona. Susana había estado bajo una gran carga de tensión por muchos meses: el mudarse a otra ciudad, la separación de su marido, las dificultades financieras y el comienzo de un nuevo trabajo. Aunque ella había estado "pasándola" en tanto estuvo separada desu esposo, no se adaptaba bien a la separación, y habíajugado jugos manipuladores para hacer que su marido se sintiera culpable por la separación. Lo mismo si él "deberíl!." o no haberse sentido culpable, losjuegos no ayudaron a Susana Aun en lo subsecuente al ataque, ella sentía por momentos que el asunto más importante era transmitir su desgracia a su esposo, en lugar de hacer algo para mitigarla. .
El ataque físico tuvo el efecto, en este caso, derevelar de manera dramática
las destructivas respuesras de enfrentamiento de Susana Cuando las cosas alcanzaron un punto lúnite, ya no fue posible más ocultar la congoja de ella, y senecesitaron nuevos medios para el enfrentamiento. Enel análisis final, esta crisis, que comenzó con un desagradable ataque físico, condujo a Su_sana al crecimiento. Ella desistió de sus patrones disfuncionales de comportamiento, Y adoptó conductas más útiles y gratificantes, adecuadas para la vida como persona soltera.