Parámetros espirométricos de mayor relevancia
Capacidad vital (CV): máximo volumen exhalado de forma lenta desde una inspiración máxima. Se denomina también CV lenta o relajada.
Capacidad vital forzada (FVC): Máximo volumen de aire exhalado con el máximo esfuerzo y rapidez partiendo de una inspiración máxima.
Volumen espiratorio forzado en el primer segundo
(FEV1): Volumen de aire exhalado en el primer
segundo durante una maniobra de FVC. Es el patrón oro de la evaluación en el asma. También llamado VEMS.
pico de flujo): es la mayor flujo alcanzado en una espiración forzada. Sirve para estimar la obstrucción de las vías medianas y grandes. Puede obtenerse por flujómetro manual.
FEF25%-75%:Flujo espiratorio forzado entre el 25 y el 75% de la FVC. Es el flujo medio alcanzado en el tramo de la curva comprendido entre el 25 y 75 % de la FVC. Parámetro muy sensible a la obstrucción de vías aéreas pequeñas.
Espirómetro y flujómetro
Otros exámenes diagnósticos Rx tórax:
Es normal en los asmáticos, salvo cuando el paciente está muy obstruido, en cuyo caso hay signos de atrapamiento aéreo (aplanamiento de los diafragmas y aumento del espacio entre las costillas). También, es útil para descartar otras patologías.
Eosinófilos en expectoración:
Un recuento alto de eosinófilos en el esputo puede ayudar a confirmar el diagnóstico.
Test cutáneo (prick test)
Útil para definir la constitución atópica e identificar gatillantes ambientales.
Determinación de IgE total sérica:
Si está elevada es sugerente de atopia
Test de provocación bronquial específicos:
Útiles en el estudio de asma ocupacional.
Diagnóstico diferencial
Si la espirometría, el test de metacolina y/o el seguimiento flujométrico son normales o no se correlacionan con la clínica o hay una mala respuesta al tratamiento el diagnóstico de asma se debe poner en duda.
El diagnóstico diferencial del asma incluye otras causas de tos y disnea crónicas por lo que es fundamental un buen examen clínico y los resultados de la espirometría y de la Rx. tórax.
En pacientes que consultan por tos crónica y que tienen una Rx. tórax y exámenes de función pulmonar normales las posibilidades de diagnóstico diferencial son: descarga posterior asociada a sinusitis o rinitis, HRB transitoria secundaria a infección viral, RGE y tos inducida por fármacos como enalapril.
Tratamiento del asma bronquial en fase estable Medicamentos controladores:
Su objetivo es obtener el control del asma a través de su efecto antiinflamatorio. Se administran diariamente y por tiempo prolongado.
1. Corticoesteroides
a. Los corticoides inhalados (CI) Mas efectivos, primera elección. Ejs. Beclometasona,Budesonida, Fluticasona. b. Corticoides sistémicos (CS). Solo en casos severos. Ej. prednisona.
Asma en fase estable 2
2. β2 agonistas de acción prolongada (β2 A-AP). Solo asociados a CI. Ejs. Salmeterol y Formoterol. 3. Antileucotrienos. Aine moderado, BD leve. Uso en asma ejercicio, AAS, intermitentes.
4. Teofilinas acción prolongada. Uso muy relativo hoy en día.
Asma en fase estable 3 Medicamentos aliviadores.
1. β2 agonistas de acción corta (β2 A-AC). Alivio sintomático en todos los niveles. Ejs: Salbutamol y Fenoterol.
2. Anticolinérgicos. Alternativa a 1. Ejs: Bromuro de Ipratropio y Tiotropio. 3. Teofilina: Su uso se ha discontinuado.
Asma Bronquial y Atención dental
Revisadas las características principales del asma bronquial…
¿Que tipo de implicancias tendrá esta enfermedad para la atención dental? Las implicancias pueden ser derivadas de:
La enfermedad en si, según su nivel de compensación/descompensación De los fármacos en uso
-por alteraciones orales secundarias
-por interacciones con F de uso odontológico.
Por la enfermedad en síPor la enfermedad en sí
En el caso de asmáticos que se encuentren cursando un cuadro severo, es preferible postergar la atención dental electiva hasta solucionado el cuadro.
En todo caso, en el paciente asmático, es importante advertirlo de llevar su medicación al momento de la atención.
La inflamación de los tejidos periodontales es mayor en asmáticos que en pacientes sin enfermedad respiratoria.
El reflujo gastroesofágico no es poco común y puede ocasionar erosiones en los dientes. Por otro lado la medicación utilizada para el asma también puede disminuir el pH salival .
Por tratamiento farmacológico
Deben considerarse las precauciones del caso para el tratamiento de pacientes que se encuentren en tratamiento con corticoides sistémicos.
El uso de inhaladores de corticosteroides ocasionalmente causa candidiasis seudomembranosa oral y faríngea, y raramente angina bulosa hemorrágica.
Pacientes en tratamiento con modificadores de leucotrienos presentan un prolongado INR que puede ocasionar una tendencia a mayor sangrado debido a la disminución del metabolismo hepático.
Fármacos agonistas beta 2 y el bromuro de ipratropio pueden ocasionar sequedad de boca. También pueden producirse interacciones entre la Teofilina (broncodilatador) con epinefrina,
eritromicina, clindamicina, azitromicina, claritromicina o ciprofloxacino resultando en un peligroso incremento de los niveles de Teofilina.
Atención dental del paciente asmático
Deben evitarse aquellos fármacos que pueden precipitar la aparición de un ataque de asma como: aspirina, AINES, sulfas.
Por otra parte, en éstos pacientes es más frecuente encontrar reacciones alérgicas a la penicilina. En la anestesia local, evitar el vasoconstrictor del anestésico local y en caso de requerirlo utilizar jeringas
con aspiración. La epinefrina está contraindicada en pacientes que utilizan Teofilina ya que pude
ocasionar arritmias.
Con respecto a la sedación consciente es preferible utilizar analgesia relativa con oxido nitroso y oxígeno, a sedación intravenosa, que permite un control más inmediato del paciente asmático. Es recomendado evitar la sedación, así como también la utilización de anestesia general.
Finalmente…
Los ataques de asma pueden precipitarse en estados de ansiedad del paciente por lo tanto es
importante tener especial cuidado en el manejo de él, estos ataques son usualmente autolimitados y responden bien a la medicación habitual del paciente.
ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA (EPOC)
Término general utilizado para aquellas alteraciones que comportan una obstrucción o dificultad persistente en la circulación normal del aire por el árbol respiratorio.
Podemos destacar la bronquitis crónica, que consiste en la inflamación persistente de la mucosa bronquial, y se manifiesta mediante expectoración mucosa y tos.
El enfisema es la inflamación y posterior destrucción de los árboles y sacos aéreos pulmonares.
Trastorno permanente y lentamente progresivo, caracterizado por una disminución el flujo en las vías aéreas, causado por la existencia de bronquitis crónica y enfisema pulmonar.
Clínica de la EPOC
SINTOMATOLOGÍA
Los síntomas aparecen a partir de los 45 a 50 años en individuos susceptibles que han fumado alrededor de 20 cigarrillos al día durante 20 años o más años.
DIAGNÓSTICO
Se basa en el cuadro clínico y la radiografía de tórax.
El diagnóstico de certeza se obtiene demostrando una obstrucción no reversible del flujo aéreo mediante espirometría.
TRATAMIENTO
El abandono del tabaco y la administración de oxígeno de forma continua (al menos 15 horas al día) son medidas que han demostrado mejorar la sobrevida en estos pacientes.
El tratamiento farmacológico consiste en la administración de agentes capaces de relajar el músculo liso bronquial produciendo broncodilatación.
En los casos de agudización por infección respiratoria, pueden ser útiles los antibióticos. Es necesaria la vacunación antigripal y antineumocóccica