Complicaciones agudas de DM
La cetoacidosis diabética y el estado hiperosmolar hiperglucémico, son complicaciones agudas de la diabetes.
La CAD se consideraba antes una piedra angular de la DM de tipo 1, pero ocurre también en personas que carecen de las manifestaciones inmunitarias de la DM de tipo 1 y que pueden tratarse de manera subsecuente con agentes orales para reducir la glucemia (estos individuos con DM de tipo 2 son a menudo de origen hispano o afro estadounidense).
El SHO se observa de manera primordial en individuos con DM de tipo 2. Ambos trastornos se acompañan de deficiencia de insulina absoluta o relativa, depleción de volumen intravascular y anormalidades del equilibrio acido básico.
Complicaciones crónicas
Las complicaciones crónicas de la DM pueden afectar muchos sistemas orgánicos y son causa de gran parte de la morbilidad y mortalidad que acompañan a este trastorno.
Las complicaciones crónicas pueden dividirse en
a) Vasculares
– microangiopatía (retinopatía, neuropatía y nefropatía).
– macroangiopatía [coronariopatía, enfermedad vascular periférica, y enfermedad vascular cerebral.
b) No vasculares comprenden problemas como gastroparesia, infecciones y afecciones de la piel.
La diabetes de larga duración puede acompañarse de hipoacusia.
No se sabe si la DM de tipo 2 en ancianos se acompaña de perturbaciones en la función psíquica.
Complicaciones oculares
La DM es la primera causa de ceguera entre los 20 y 74 años en Estados Unidos.
La importancia de este problema viene refrendada por el hecho de que los diabéticos tienen 25 veces más probabilidad de convertirse en sujetos legalmente ciegos que quienes no padecen DM.
La ceguera es en esencia el resultado de la retinopatía diabética progresiva y del edema macular de importancia clínica.
La retinopatía se clasifica en dos fases, proliferativa y no proliferativa. La retinopatía diabética no
proliferativa suele ocurrir hacia el final del primer decenio de enfermedad o al principio del segundo y se caracteriza por microaneurismas vasculares retinianos, manchas hemorrágicas y exudados algodonosos.
Complicaciones renales
La nefropatía diabética es la primera causa de nefropatía en etapa terminal (ESRD) en Estados Unidos, y una de las primeras causas de morbimortalidad relacionada con la DM.
La microalbuminuria y la macroalbuminuria en individuos con DM se acompañan de un mayor peligro de enfermedad cardiovascular.
Los individuos con nefropatía diabética casi siempre tienen retinopatía.
Al igual que otras complicaciones microangiopáticas, la patogenia de la nefropatía diabética está relacionada con la hiperglucemia crónica
Complicaciones cardiovasculares
Son menos concluyentes las pruebas de que la hiperglucemia crónica sea un factor causal en el desarrollo de complicaciones macrovasculares:
– Arteriopatía coronaria
– Enfermedad vascular periférica – Enfermedad vascular cerebral.
Sin embargo, los casos de arteriopatía coronaria y la mortalidad son dos a cuatro veces mayores en los pacientes con diabetes mellitus de tipo 2.
Estos acontecimientos están correlacionados con las concentraciones plasmáticas de glucosa en ayunas y posprandiales, al igual que con la hemoglobina A1C.
Otros factores (dislipidemia e hipertensión) desempeñan también funciones importantes en las complicaciones macrovasculares.
Control y seguimiento
Los pacientes deben ver al médico, en general, cada tres meses. En estas visitas se revisan entre otros: el peso corporal
La presión arterial
El estado de la piel y los huesos, en los pies y las piernas La sensibilidad en los pies
El fondo de ojo (retina) con oftalmoscopio
Exámenes periódicos
Los siguientes exámenes ayudarán a que usted y su médico vigilen su diabetes y prevengan sus complicaciones:
Hacerse revisar la presión arterial frecuentemente (la presión arterial ideal debe ser de 130/80 mm/Hg o más baja).
Hacerse revisar la hemoglobina glucosilada (HbA1c) cada 6 meses si la diabetes está bien controlada; de lo contrario, cada 3 meses.
Hacerse revisar los niveles de colesterol y triglicéridos anualmente (procure lograr niveles de colesterol por debajo de 100 mg/dL).
Hacerse exámenes anuales para verificar que los riñones estén trabajando bien ( microalbuminuria y creatinina en suero).
Visitar al oftalmólogo al menos una vez al año o con mayor frecuencia si tiene signos de retinopatía diabética.
Visitar al odontólogo cada 6 meses para una limpieza y examen dental completos, asegurándose de que el odontólogo y el higienista sepan que el paciente tiene diabetes, y su nivel de control.
Tratamiento
- El objetivo inmediato es bajar los altos niveles de glucemia.
- Los objetivos a largo plazo son prevenir complicaciones relacionadas con la diabetes. - El tratamiento principal para la diabetes tipo 2 incluye el ejercicio y la dieta
Educación y apoyo
Los pacientes deben aprender un buen número de habilidades básicas para el manejo de la diabetes, las cuales ayudarán a evitar complicaciones y la necesidad de atención médica. Entre estas habilidades se encuentran:
Cómo evaluar (autoexamen) y registrar la glucemia Qué comer y cuándo
Cómo tomar los medicamentos, si se necesitan
Cómo reconocer y tratar los niveles altos y bajos de glucemia Cómo manejar los días en que se está enfermo
Dónde comprar los suministros para la diabetes y cómo almacenarlos Que ejercicio hacer y como
Aprender las habilidades básicas puede tomar varios meses. Siempre deben continuar instruyéndose sobre la enfermedad y sus complicaciones para aprender como controlarla y convivir con ella.
Control de la dieta y del peso
Las personas con diabetes tipo 2 deben comer aproximadamente a las mismas horas cada día y deben tratar de ser constantes con los tipos de alimento que escogen.
Esto ayuda a evitar que la glucemia resulte sumamente alta o baja.
La planificación de comidas consiste en elegir alimentos saludables, comer la cantidad adecuada y las comidas a la hora apropiada.
El paciente debe trabajar de la mano con el médico, la enfermera y un dietista certificado para saber qué cantidades de grasa, proteína y carbohidratos necesita en su dieta.
Los planes de comidas deben adaptarse a sus hábitos y estilo de vida diarios y debe tratar de incluir alimentos que le gusten.
Es importante controlar el peso y consumir una dieta bien balanceada.
Algunas personas con diabetes tipo 2 pueden dejar de tomar medicamentos después de perder peso, aunque aún tengan la enfermedad.
Actividad física regular
Hacer ejercicio en forma regular es importante para todas las personas, pero especialmente si la persona tiene diabetes.
El ejercicio aeróbico regular ayuda a bajar el nivel de azúcar en la sangre sin medicamentos, y también ayuda a quemar el exceso de calorías y grasa, de manera que usted pueda controlar el peso.
El ejercicio puede ayudar a la salud general, mejorando el flujo sanguíneo y la presión arterial. Disminuye la resistencia a la insulina, incluso sin pérdida de peso.
El ejercicio también aumenta el nivel de energía del cuerpo, baja la tensión y mejora la capacidad para manejar el estrés.
Medicamentos para tratar la Diabetes
Si la dieta y el ejercicio no ayudan a mantener niveles normales o casi normales de glucemia, se indicarán medicamentos.
Dado que estos fármacos ayudan a bajar los niveles de glucemia de diferentes maneras, pueden también combinarse. Estos fármacos se pueden usar junto con insulina, si es necesario.
Algunos de los tipos de medicamentos más comunes se enumeran mas adelante y se toman por vía oral, o inyectados.
Si el paciente continúa teniendo un control deficiente de la glucemia a pesar de los cambios en el estilo de vida, y de tomar medicamentos orales, el médico le recetará insulina.
También es posible que la recete si el paciente ha tenido una reacción adversa a otros medicamentos. La insulina se tiene que inyectar debajo de la piel, utilizando una jeringa o una pluma de insulina, y no se puede tomar por vía oral.
Medicamentos mas usados
Las biguanidas (metformina) le ordenan al hígado que produzca menos glucosa y le ayudan a los adipocitos y células musculares y al hígado a absorber más glucosa del torrente sanguíneo, lo cual disminuye los niveles de glucemia.
Las sulfonilureas (como glimepirida, gliburida y tolazamida) estimulan el páncreas para que produzca más insulina. Se toman por vía oral.
Las tiazolidinedionas (como rosiglitazona) ayudan a los adipocitos y células musculares y al hígado a absorber más azúcar de la sangre cuando la insulina está presente. La rosiglitazona puede aumentar el riesgo de problemas cardíacos, por lo que se debe consultar con el médico.
Los medicamentos inyectables (como exenatida y pramlintida) pueden bajar la glucemia.
Las meglitinidas (que incluyen repaglinida y nateglinida) estimulan el páncreas para producir más insulina en respuesta al nivel de glucosa en la sangre.
Los inhibidores de la alfa-glucosidasa (como acarbosa) disminuyen la absorción de carbohidratos del tubo digestivo para bajar los niveles de glucosa después de las comidas.
Preparados de Insulina
Las preparaciones de insulina se diferencian en la rapidez con la que comienzan a actuar y en el tiempo que dura su efecto. El médico determinará para cada paciente el tipo apropiado de insulina a emplearse y le dirá a qué hora del día aplicársela.
Más de un tipo se puede mezclar con otro en una inyección para lograr el mejor control de la glucemia. Generalmente se necesitan inyecciones de una a cuatro veces al día..
Algunas personas con diabetes tipo 2 encuentran que ya no necesitan el medicamento si pierden peso y aumentan la actividad. Cuando ellas alcanzan su peso ideal, su propia insulina y una dieta cuidadosa pueden controlar sus niveles de glucemia.
También se requerirá eventualmente cambiar de hipoglicemiantes orales a insulina en descompensaciones por infecciones o enfermedades sistémicas importantes.
Medicamentos a usar en otros FR, para prevenir complicaciones de DM
Dado que las personas con diabetes tienen una probabilidad mucho más alta de desarrollar cardiopatía, enfermedad renal y otros problemas médicos, posiblemente necesiten tomar ciertos medicamentos para tratar estos problemas o evitar que se presenten.
Con frecuencia se recomienda un inhibidor de la ECA como primera opción de medicamento para tratar la hipertensión arterial en personas con diabetes y en aquéllos que tienen signos de enfermedad renal inicial. Los inhibidores de la ECA abarcan captopril (Capoten), enalapril (Vasotec), quinapril (Accupril), benazepril (Lotensin), ramipril (Altace), perindopril (Aceon) y lisinopril (Prinivil, Zestril).
Las estatinas por lo regular son la primera opción para tratar un nivel de colesterol anormal. Procure tener un nivel de colesterol LDL nivel de menos de 100 mg/dL.
El ácido acetilsalicílico para prevenir la cardiopatía coronaria se recomienda con mayor frecuencia para personas con diabetes que: Tengan 40 años o más, tengan antecedentes de problemas cardíacos, tengan antecedentes familiares de cardiopatía, tengan hipertensión arterial o colesterol alto, fumen.
Detección temprana
Se recomienda el empleo generalizado de la glicemia en ayunas como prueba de detección de DM de tipo 2 . Esto porque:
Gran número de los individuos que satisfacen los criterios actuales de DM son asintomáticos y no se percatan de que la padecen,
Los estudios epidemiológicos sugieren que puede existir DM de tipo 2 hasta durante un decenio antes de establecerse el diagnóstico,
Hasta 50% de los individuos con DM de tipo 2 tienen una o más complicaciones específicas de la diabetes en el momento de su diagnóstico y
El tratamiento de la DM de tipo 2 puede alterar favorablemente la evolución natural de la enfermedad. La ADA recomienda practicar estudios de detección inicial (tamizaje) a toda persona mayor de 45 años, cada tres años, y hacer lo mismo en sujetos en fase más temprana de la vida si tienen sobrepeso índice de masa corporal (body mass index, BMI) >25 kg/m2] y además, un factor de riesgo para mostrar diabetes
Prevención
A la DM de tipo 2 le precede un periodo de intolerancia a la glucosa y diversas modificaciones del modo de vida, así como varios agentes farmacológicos impiden o retrasan su inicio.
El Diabetes Prevention Program (DPP) demostró que los cambios intensivos en el modo de vida (dieta y ejercicio durante 30 min/día cinco veces a la semana) de los individuos con IGT previnieron o retrasaron el desarrollo de la diabetes de tipo 2 en 58% de los casos en comparación con lo ocurrido en el grupo de placebo (o sea baja casi en 60% su aparición).
Este efecto se observó en todos los casos señalados independientemente de edad, sexo o grupo étnico. En el mismo estudio, la metformina previno o retrasó la diabetes en 31% de los casos en comparación
con lo observado en el grupo de placebo.
Los sujetos del grupo de intervención en el modo de vida perdieron 5 a 7% del peso corporal durante los tres años que duró el estudio.
Los estudios efectuados en poblaciones finlandesas y chinas indicaron una eficacia semejante de la dieta y el ejercicio para prevenir o retrasar la DM de tipo 2; acarbosa, metformina y tiazolidinedionas y orlistat tienen este mismo efecto.
Cuando se administró a individuos no diabéticos por otros motivos (cardiacos, reducción del colesterol, etc.), la pravastatina redujo el número de nuevos casos de diabetes.
Los individuos con fuertes antecedentes familiares, quienes se encuentran en alto riesgo de desarrollar DM de tipo 2 y las personas con IFG o IGT, deben ser alentados con firmeza para que conserven un índice de masa corporal (BMI) normal y efectúen actividad física con regularidad.
En la actualidad es un aspecto controvertido la farmacoterapia en sujetos con prediabetes, porque se desconocen su eficacia en función del costo y su perfil de inocuidad.
El grupo por consenso de ADA en fecha reciente concluyó que la metformina, pero ningún otro fármaco, podría ser utilizada en sujetos con IFG e IGT que tienen un riesgo elevado de evolucionar hasta
presentar diabetes (menos de 60 años, BMI 35 kg/m2, antecedente familiar de diabetes en un pariente de primer grado, incremento del nivel de triglicéridos y disminución de HDL, hipertensión o HbA1C >6.0%