En su intento de aproximarse al área valvular anatómica, la fórmula de Gorlin incorpora el coeficiente de contracción orificial. Sin embargo, la ecuación de continuidad carece de dicho coeficiente, con lo que el área obtenida representa el área de sección ocupada por la vena contracta del flujo (ver sección 1.2.5). Esta diferencia matemática
entre ambas fórmulas es responsable de dos efectos importantes; en primer lugar, el área valvular efectiva es menor al área anatómica, como demuestran estudios bien controlados
sobre prótesis mecánicas in vitro;201 pero además, al carecer de coeficiente empírico alguno, se reduce la posibilidad de obtener cambios en el área valvular atribuibles a artefactos de cálculo.
Segal y cols. compararon la exactitud del área valvular obtenida por ambos métodos en un duplicador de flujo pulsátil y también en animales de experimentación.168 Estos autores demostraron variaciones inducidas por el flujo transvalvular tanto en el coeficiente de contracción orificial como en el coeficiente de descarga, responsables ambos de la dependencia del flujo de la fórmula de Gorlin en situaciones de bajo gasto cardíaco (véase también sección 1.2.4, página 54);168 en estos casos, las medidas obtenidas con la ecuación de continuidad resultaron más exactas, y prácticamente independientes del flujo transvalvular. Este trabajo apoyó la hipótesis de errores mediados en la fórmula como responsables del error observado.
Casale y cols. realizaron una comparación similar, en pacientes sometidos a cateterismo cardíaco y ecocardiografía-Doppler de forma simultánea a los que se administró dobutamina intravenosa.248 Nuevamente, el área obtenida por la ecuación de continuidad no se modificó con la dobutamina y sí lo hizo el área invasiva. Así, los autores abundaron en la misma dirección de explicar los resultados como la consecuencia de la inexactitud en los coeficientes de la fórmula de Gorlin.248 Sin embargo, algunos aspectos metodológicos de este estudio merecen ser discutidos. El tamaño de la muestra del estudio fue insuficiente, al estudiarse sólo 12 pacientes con cateterismo cardíaco y 6 con las dos técnicas. La observación de mayor estabilidad de la ecuación de continuidad podría
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deberse a una falta de potencia estadística por muestra insuficiente.
Burwash y cols. estudiaron en profundidad el comportamiento de la ecuación de continuidad ante condiciones de flujo transvalvular variable en el mismo modelo animal empleado para el estudio experimental de la presente tesis. En 11 perros, validaron la exactitud de las medidas de flujo transvalvular, gradiente y área obtenidas mediante ecocardiografía Doppler.136 Simultáneamente a la realización de cada cateterismo cardiaco (ver sección 3.4.2) llevaron a cabo exámenes de ecocardiografía Doppler, seguidos de intervenciones para modificar el flujo transvalvular mediante la administración de inotrópicos, y la sobrecarga de volumen.318 Estos experimentos demostraron gran dependencia de la fórmula de Gorlin del flujo transvalvular, de manera que se observó una gran correlación dentro de cada animal entre el área valvular así obtenida y el gasto cardíaco. Sin embargo, el área obtenida con la ecuación de continuidad también aumentó de forma paralela al flujo transvalvular. La magnitud de los cambios observada en los dos métodos fue similar: de 0,54 ± 0,22 cm2 a 0,68 ± 0,21 cm2 (p < 0,0001) para el método invasivo y de 0,57 ± 0,18 cm2 a 0,70 ± 0,20 cm2 (p < 0,0001) para la ecuación de continuidad.318 No obstante, la correlación observada entre el área y el flujo valvular fue inferior en el método de Gorlin que en la fórmula de continuidad (R mediana para todos los experimentos de 0,88 vs. 0,51, respectivamente). Así, en éste trabajo se demostró por primera vez, en un modelo experimental riguroso, que también el área valvular obtenida por la ecuación de continuidad puede verse influida por el flujo transvalvular.
Otro hallazgo importante de este estudio fue la demostración de importantes variaciones inter e intra-individuales en el grado de dependencia del flujo del área valvular.318 La mediana de la pendiente de aumento del área mediado por el flujo fue de 0,28 para el cálculo invasivo y 0,22 para el cálculo mediante ecocardiografía-Doppler. Debido a la forma en la que fueron calculadas, estas pendientes predicen un incremento del área del 28 y del 22%, respectivamente, al duplicar el flujo transvalvular. Sin embargo, existió una gran variación interindividual en las pendientes. También en los estudios secuenciales a los que fueron sometidos los animales, existió una gran variabilidad temporal en la pendiente de la relación área-flujo, particularmente marcada para las medidas obtenidas con la ecuación de continuidad. Estos hallazgos son llamativos, especialmente por tratarse de un modelo experimental, en el que todos los animales fueron sometidos a un procedimiento similar de provocación de estenosis aórtica crónica.
160 CAPÍTULO 5.DISCUSIÓN
Los mismos autores estudiaron el comportamiento del área valvular aórtica obtenida mediante la ecuación de continuidad en un estudio clínico.246 En una población de 66 pacientes con estenosis aórtica asintomática analizaron la respuesta al ejercicio realizado en tapiz rodante (protocolo de Bruce limitado por síntomas; 110 estudios), utilizando ecocardiografía-Doppler pre y post-estrés. Al igual que en los estudios animales, el área valvular aumentó con el ejercicio, de 1,38 ± 0,50 cm2 en reposo a 1,58 ± 0,69 cm2 tras el esfuerzo (valor medio de aumento absoluto de 22 ± 20%), con rango de variación entre individuos de –0,52 y 1,4 cm2. Estos autores no encontraron diferencias en la magnitud del aumento del área valvular en función del área ni del gasto cardíaco obtenidos en situación basal.246 Si bien, los autores reconocieron la posibilidad de que sus hallazgos pudiesen explicarse por artefactos en la ecuación de continuidad, consideraron que la interpretación más plausible era la de que los cambios en el área inducidos por el flujo fuesen debidos a cambios reales del orificio anatómico.
Los resultados de nuestro estudio son concordantes con esta explicación, y demuestran que la dobutamina también aumenta el área valvular en pacientes no seleccionados. Mediante el aumento de la frecuencia cardiaca y el acortamiento del periodo sistólico de eyección, la dobutamina aumentó el flujo e indujo un aumento del 28% del área valvular. En el momento de realizarse el presente trabajo, dos pequeños estudios habían utilizado la dobutamina y habían calculado el área mediante ecocardiografía-Doppler y la ecuación de continuidad.248,350 El análisis combinados de los datos “crudos” de estos dos trabajos trabajos demuestra cambios paralelos al área valvular consistententes con los observados por nosotros.
Nuestro trabajo también demuestra que el área valvular puede aumentar sin modificación alguna en el volumen latido. Esto confirma que las fuerzas que generan la apertura valvular no están mediadas por el volumen latido, sino por el flujo (es decir, el volumen de sangre por segundo del periodo de eyección). De la fórmula completa de Bernouilli (ecuación 1.4) se deduce fácilmente que la diferencia de presión a ambos lados de la válvula aórtica depende de los cambios en la velocidad de la sangre, la cual, a su vez, correlaciona directamente con el flujo. En nuestro estudio se confirman efectos idénticos a los previamente descritos para el esfuerzo: las intervenciones farmacológicas son capaces de acortar el periodo sistólico de eyección y de aumentar el área valvular a pesar de un efecto casi despreciable sobre el volumen latido. Desde un punto de vista matemático, el
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acortamiento del periodo sistólico de eyección se traduce en un aumento en el área obtenida mediante la ecuación de continuidad (ecuación 1.22). Esto se debe a que la integral velocidad-tiempo (denominador) se reduce, sin apenas cambio en el volumen latido (numerador).
Estudios posteriores al nuestro han confirmado la dependencia del flujo transvalvular del área valvular obtenida mediante la ecuación de continuidad en estudios clínicos. Rask y cols. evaluaron el comportamiento de los parámetros hemodinámicos obtenidos mediante ecocardiografía-Doppler en un grupo de 34 pacientes sometidos a intervención farmacológica con dipiridamol y encontraron un aumento del área paralelo al del flujo.351,352 Asimismo, Shively y cols. utilizaron un protocolo de infusión de dobutamina muy similar al nuestro en 27 adultos con estenosis aórtica y encontraron un cambio del área de 0,28 cm2 por cada 100 ml/s de aumento del flujo (rango -0,06 a 0,53 cm2). Sin embargo, cuando se han utilizado modalidades de imagen directa del orificio valvular se han obtenido resultados distintos.