DOPPLER
3.2.1. COHORTE PROSPECTIVA (GRUPOS 0-III).ESTUDIO
BASAL
En el momento de la inclusión en el estudio se recogió una historia clínica completa con especial detalle en los antecedentes cardiovasculares. Los pacientes fueron cuidadosamente interrogados acerca de la presencia o antecedentes de disnea, angina o síncope, y su clase funcional se clasificó de acuerdo a la “New York Heart Association” (NYHA). Los pacientes que manifestaron angina, síncope, insuficiencia cardiaca y/o diseña de esfuerzo en una clase funcional mayor o igual a dos se clasificaron como sintomáticos por la estenosis aórtica. La comorbilidad a la inclusión se codificó mediante la anamnesis de los pacientes seguida de revisión detallada de sus historias clínicas y se codificó utilizando un formulario bien establecido y validado.307
Posteriormente se realizó un examen de ecocardiografía-Doppler completo, utilizando para ello un equipo con transductor de ultrasonidos electrónico (“phase-array”)
modelo Hewlet-Packard Sonos 1500 o 2500, equipado con un transductor multifrecuencia 2.5/2.0 con capacidad de imagen y Doppler simultáneo (“duplex”). Además, se utilizó un
transductor específico de Doppler continuo de 1,9 MHz (Pedoff) para interrogar el chorro transvalvular. Los registros de mayor calidad se almacenaron en disco magneto-óptico para su posterior análisis en forma de fotogramas y secuencias digitales. Este sistema permite un análisis ulterior de las imágenes sin ninguna merma de la calidad del registro y sin necesidad de calibrar los trazados.
El diámetro del tracto de salida del ventrículo izquierdo se midió en la vista para- esternal de eje largo, en el punto de inserción de las sigmoideas valvulares. Se recogieron secuencias bidimensionales de para-esternal eje corto y largo para el análisis de la función
100 CAPÍTULO 3.MATERIAL Y MÉTODOS
ventricular izquierda y el cálculo de la velocidad de acortamiento circunferencial de fibra. El método empleado para la obtención de las medidas para el cálculo de los índices de estenosis aórtica se llevó a cabo conforme a las recomendaciones establecidas.211 Para registrar la velocidad en el tracto de salida del ventrículo izquierdo se colocó un volumen de muestra de 5 mm de longitud de Doppler pulsado un centímetro proximal al plano de inserción de las sigmoideas valvulares. El volumen de muestra se avanzó progresivamente hasta observarse ensanchamiento del borde del espectrograma. El chorro de estenosis aórtica se interrogó con Doppler continuo desde posiciones apicales, supraestranales, paraesternales derechas y subcostales. La posición que mostró la máxima velocidad en el espectrograma se marcó en el tórax del paciente y se utilizó durante todo el estudio de dobutamina.
En los pacientes en ritmo sinusal, la función diastólica del ventrículo izquierdo se codificó a partir de sus registros de Doppler pulsado transmitral conforme a los siguientes criterios. El flujo fue designado como restrictivo, si la relación entre la onda E y la onda A era ≥ 2 o bien estaba comprendida entre 1 y 2 y el tiempo de deceleración de la onda E era ≤ 140 ms.308 El patrón fue considerado tipo relajación prolongada si la relación E/A o el
tiempo de deceleración de la onda E eran respectivamente menores o mayores a los intervalos de confianza publicados para los sujetos normales de su misma edad.309 Por último, los patrones de flujo que no cumplieron los criterios de restricción ni de relajación prolongada fueron designados como normales.
3.2.2. COHORTE PROSPECTIVA (GRUPOS 0-III).
PROTOCOLO DE DOBUTAMINA
Tras completarse el estudio basal, se inició un protocolo de infusión progresiva de dosis bajas de dobutamina a dosis de 5 µg/kg de peso por minuto hasta 20 µg/kg/minuto, titulado progresivamente en fases de 5 µg/kg/minuto cada 5 minutos. La infusión del fármaco se interrumpió en el momento de alcanzarse alguno de los siguientes criterios preestablecidos: 1) aparición de disnea, angina, mareo o hipotensión; 2) alcanzar el 85% de la frecuencia cardiaca prevista para la edad, conforme al criterio clásico de 0,85·(220 – edad del paciente en años); y 3) aparición de alteraciones de la contracción segmentaria ausentes en situación basal. Se administró atenolol (2,5 mg intravenoso) a todos los
3.2RECOGIDA DE DATOS CLÍNICOS Y EXÁMENES DE ECOCARDIOGRAFÍA-DOPPLER 101
pacientes que presentaron síntomas durante la infusión de la dobutamina. Se obtuvieron espectrogramas del tracto de salida del ventrículo izquierdo y de la válvula aórtica durante los dos últimos minutos de cada una de las dosis. Cuando fue necesario, la progresión a la siguiente dosis de dobutamina se retrasó hasta que los espectrogramas fueron considerados óptimos. La presión arterial y el electrocardiograma se monitorizaron de forma no- invasiva mediante un esfingomanómetro semi-automático y un monitor-desfibrilador. Se tuvo un cuidado especial en retener la posición del transductor respecto de la pared torácica del paciente y mantener fija la posición del volumen de muestra de Doppler pulsado durante toda la realización del protocolo de dobutamina. Los fármacos vasodilatadores o bloqueadores beta fue suspendidos en las 24 horas previas a la realización de la prueba de estrés.
3.2.3. COHORTE RETROSPECTIVA (GRUPOS IV Y V)
El proceso de selección de los pacientes incluyó una revisión pormenorizada de sus historias clínicas, con codificación específica de los datos de comorbilidad, y antecedentes cardiovasculares de forma idéntica a los pacientes de la cohorte prospectiva. Se incluyeron sólo los pacientes en los que constara en su historia clínica las cifras de presión arterial medida en las cinco horas previas o posteriores a la realización del ecocardiograma (véase sección 3.1.1, página 93). Un estudio ad hoc realizado en nuestro laboratorio (40 pacientes
ingresados) ha demostrado que los límites de acuerdo entre los valores de presión arterial sistólica medidos en el laboratorio comparados con los registrados en la historia clínica están comprendidos entre +4 y +11 mmHg (intervalo de confianza del acuerdo al 95%).
Los exámenes ecocardiográficos de la cohorte retrospectiva se realizaron siguiendo la rutina habitual del laboratorio de ecocardiografía. Así, se utilizaron diversos equipos de ultrasonidos (Hewlet Packard Sonos 1000, Sonos 1500 y Sonos 2500, Acuson Seqouia y Acuson Aspen), en base a la dotación del laboratorio. Todos los exámenes fueron grabados en una cinta de video formato VHS y revisados por un ecocardiografista con nivel III de experiencia.310,311 Las imágenes se obtuvieron en planos para-esternales, apicales, subcostales y supra-esternales a criterio del cardiólogo responsable de la realización del estudio. En todos los pacientes se interrogó la velocidad del chorro transaórtico mediante Doppler continuo y se obtuvieron on-line las medidas de velocidad
102 CAPÍTULO 3.MATERIAL Y MÉTODOS
máxima del chorro así como del gradiente transvalvular sistólico máximo y medio. La toma de registros del tamaño y espectrogramas de Doppler pulsado del tracto de salida del ventrículo izquierdo se realizó a discreción del médico responsable de la prueba. Como se señaló en la sección 1.4 (página 84), los estudios de coste-beneficio han demostrado que no es necesario realizar estas medidas en caso de velocidad transvalvular aórtica inferior a 3 m/s (en presencia de función ventricular izquierda normal)292; esta es la rutina clínica habitual del laboratorio. Así se justifica que el Grupo IV mostrase menor severidad de la estenosis aórtica que el Grupo V. En caso de considerarse indicado, la estimación del volumen latido transvalvular, necesaria para el cálculo del área valvular, se realizó utilizando el mismo método que en la cohorte prospectiva.
Los volúmenes ventriculares y la fracción de eyección se obtuvieron mediante el método de discos biplano o, cuando la calidad de la imagen no lo permitió, mediante estimación subjetiva.312 El grado de regurgitación mitral y aórtica se evaluó de 1 a 4+ en función de los hallazgos de los registros de Doppler color. Para el cálculo del área valvular mitral se utilizó el tiempo de hemipresión y la planimetría bidimensional.