Dos trabajos han intentado evaluar específicamente si los cambios en el área valvular efectiva observados mediante la fórmula de Gorlin y la ecuación de continuidad se confirmaban utilizando planimetría directa del orificio aórtico con ecocardiografía transesofágica.353,354 En 11 pacientes con estenosis aórtica severa estudiados de forma prospectiva en quirófano, Tardif y cols. estudiaron los cambios inducidos por la infusión de dobutamina en el área valvular medida mediante la fórmula de Gorlin (punción aórtica y ventricular directa) y en la calculada por planimetría. La infusión de dobutamina indujo un aumento del gasto cardiaco del 42% y del gradiente medio transvalvular del 54%. Esto se acompañó de un aumento del área valvular medida con la fórmula de Gorlin de 0,16 cm2 de media. Sin embargo, el área valvular medida mediante planimetría no se modificó [diferencia media: 0,002 ± 0,01 cm2 (p = 0,86)].
162 CAPÍTULO 5.DISCUSIÓN
Por el contrario, las válvulas aórticas normales sí aumentan el tamaño de su orificio anatómico, calculado por estudio transesofágico y planimetría, al infundirse dobutamina. En un estudio reciente, Gray y cols. demostraron un aumento del área valvular efectiva del 4- 5% en 17 sujetos sometidos a cirugía no cardiaca.355
Tanto el grado de contracción orificial (es decir, la diferencia entre la sección anatómica y la que ocupa el chorro eyectivo) como la dinámica de fluidos instantánea de las válvulas estenóticas son radicalmente distintos de la de las válvulas normales (ver más adelante y sección 5.2). Ambos factores justifican, en gran medida, que la planimetría parezca más estable que los métodos hemodinámicos indirectos.
Mecanismos responsables de
la dependencia del flujo del
área valvular derivado de
parámetros hemodinámicos
La existencia de cambios en el tamaño del orificio valvular durante la sístole constituye la explicación más extendida de la dependencia de flujo del área valvular observada por métodos anatómicos. Se ha interpretado que realmente es la “severidad” de la
obstrucción al flujo lo que realmente Figura 5.1 Modelos de perfil del chorro
transvalvular aórtico en un mismo orificio valvular, en función del flujo transvalvular adoptado. En el caso de flujo severamente disminuido, se produciría una sobreestimación del 34% de la velocidad media del chorro a partir de la velocidad máxima, debido a la conformación parabólica. En condiciones de flujo normal, el perfil del chorro es casi plano y sólo habría que esperar una sobreestimación del 6%. Véase texto. Modificado de DeGroff y cols.197
5.1DEPENDENCIA DEL FLUJO DE LOS ÍNDICES DE ESTENOSIS AÓRTICA 163
cambia de forma paralela al flujo.164,246,318,356
Puesto que la ecuación de continuidad no incluye constantes empíricas ni coeficientes de descarga que se modifican con el flujo transvalvular, se acepta que en situaciones de muy bajo volumen minuto, la ecocardiografía Doppler permite una medida más exacta del área valvular que el método de Gorlin.168,201 No obstante, también pueden existir artefactos en el método de ecocardiografía-Doppler responsables, al menos en parte, de los cambios en el área valvular observados al aumentar el flujo. Existen dos premisas imprescindibles en el método de obtener el área valvular mediante ecocardiografía- Doppler. En primer lugar, la velocidad máxima que se registra con el transductor de Doppler continuo debe ser representativo de la velocidad del chorro que atraviesa la válvula estenótica. En otras palabras, la velocidad medida con Doppler deber representar la velocidad real del chorro en la vena contracta al salir del orificio estenótico. Para que esto
se cumpla, es imprescindible que la “cabeza” de la columna de sangre adopte un perfil completamente plano, y no parabólico. Sólo así la velocidad estimada mediante Doppler continuo representará realmente la velocidad real de todo el chorro en su sección completa. Sucede que, en estudios de simulación, se ha demostrado que en determinadas situaciones el flujo transvalvular adopta un perfil parabólico en lugar de plano. Esta configuración conlleva una gran diferencia entre el máximo de velocidad detectado (máximo de la parábola) y la media de velocidad de todos los elementos formes moviéndose dentro del flujo.Así, la transformación de un perfil plano del frente de flujo en un perfil parabólico implicaría una sobre-estimación de la velocidad transvalvular media del chorro. Mediante estudios de simulación de dinámica de fluidos, DeGroff y cols. demostraron que en la práctica clínica esta situación ocurre, precisamente en orificios moderadamente estenóticos asociados a bajo flujo transvalvular.197 En caso de incrementarse el gasto cardíaco en una situación de este tipo, el chorro transvalvular adopta un frente de perfil comparativamente más plano, y el aumento de la velocidad distal es inferior al esperado en relación a la velocidad en la situación basal. Para un mismo cambio de la velocidad en el tracto de salida del ventrículo izquierdo, un menor aumento de la velocidad distal se traduciría en un aparente aumento del área valvular, en parte artificial.
El análisis de dinámica de fluidos valvular del presente estudio demostró que el área valvular se modifica enormemente durante la eyección. Modificaciones en la secuencia temporal de apertura y cierre también pueden explicar que la severidad de la
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estenosis pueda cambiar dependiendo del flujo, en función del tiempo durante el cual la válvula permanece abierta o cerrada. Tanto el método de Gorlin como la ecuación de continuidad se basan en medidas de presión, velocidad y flujo promediadas para todo el periodo sistólico de eyección. Por tanto, estos métodos proporcionan estimadores de área valvular efectiva promediada para todo el periodo sistólico de eyección. Obligatoriamente el método de Gorlin y la ecuación de continuidad deben ser, por tanto, sensibles a los cambios en esta secuencia de dinámica valvular. Más adelante se profundizará en este aspecto (véase sección 5.2, página 178).
Además de los problemas señalados de la fórmula de Gorlin en relación con la dependencia de flujo de sus constantes, el estudio experimental de la presente tesis pone de manifiesto otro mecanismo previamente desconocido que tiene un impacto directo en la dependencia del flujo del método. La existencia de inversión del gradiente de presión entre el VI y la aorta al final de la eyección, demostrada en los animales con estenosis aórtica, implica un error en la estimación del periodo sistólico de eyección a partir de los registros de presión. Se observó que esto tiene consecuencias directas en la estimación del gradiente de presión y del flujo transvalvular, y, por tanto, en la fórmula de Gorlin. Como demuestra la Figura 4.13 este error no es lineal para todo el rango de áreas ni de flujos y también contribuye a la inestabilidad de la fórmula de Gorlin (véase Figura 5.2, página 166).