A pesar de estar basada en principios hidráulicos bien establecidos, la fórmula de Gorlin fue desarrollada a partir de simplificaciones conceptuales inexactas. En primer lugar, se asume la existencia de un flujo con un perfil completamente plano a través de toda la sección de la cámara de entrada (supuesto de "perfil plano"; Coeficiente de Velocidad [Cv]167= 1). Asimismo, presupone que el área valvular efectiva es equivalente al
área anatómica del orificio estenótico (supuesto de Coeficiente de Contracción Orificial [Cc]= 1). Según este supuesto, las líneas de flujo ocuparían la totalidad de la sección de la
válvula estenótica. Además, la fórmula de Gorlin asume una morfología circular del orificio estenótico. Sin embargo, la principal fuente de sobresimplificación de la fórmula se debe a la asunción de un flujo continuo, no pulsátil.
La naturaleza pulsátil de la circulación implica la necesidad de utilizar principios hidráulicos de regímenes inestacionarios en la elaboración de los modelos hemodinámicos circulatorios. En primer lugar, implica que ha de considerarse la energía empleada en aceleración convectiva en la zona proximal de la estenosis, así como las pérdidas energéticas debidas a fricción y turbulencia. Estos efectos implican que la diferencia de presión observada a ambos lados de la válvula estenótica sea inferior a la esperada en
56 CAPÍTULO 1.INTRODUCCIÓN
condiciones de un estado estable de flujo laminar. Así, puede definirse un Coeficiente de Descarga (Cd) como:168 IDEAL d REAL P C P ∆ = ∆ . 1.17
En función de lo hasta aquí expuesto, la estimación del área de una válvula estenótica a partir de los parámetros hemodinámicos obtenidos en presencia de flujo pulsátil debería hacerse según la expresión:168
(
)
2 1 1 2 2 2 2 1 2 1 1 v c d v C v Q AVA v C C P P t t ρ ∂ ρ ∂ ∂ − = − − ⋅ ∫
. 1.18Aunque la expresión es difícilmente aplicable a la práctica clínica, obsérvese su equivalencia con la expresión original de Gorlin (ecuación 1.15) si se desprecia tanto la velocidad prevalvular (v1), como la aceleración local (término de la integral). De esta
forma, la constante de Gorlin correspondería a:
1 2 44,3 c d K C C C ρ = = ⋅ . 1.19
Pero además, la pulsatilidad del flujo circulatorio tiene una repercusión crucial sobre la cinética de la válvula aórtica estenótica. La válvula aórtica enferma esta constituida por una estructura semi-rígida que es obligada a abrirse y cerrarse durante cada ciclo cardíaco, y cuya forzante es generada por el flujo sanguíneo a su través. Puesto que la cinética de apertura valvular es un fenómeno puramente pasivo, cabría suponer que los cambios de flujo instantáneo durante la sístole se acompañarán, en menor o mayor medida, de cambios en el orificio valvular. Este fenómeno está poco estudiado debido a que gran parte de la teorías existentes sobre los índices de estenosis valvular han sido desarrolladas en simuladores artificiales que utilizan boquillas rígidas como análogos de válvula estenótica. Por su especial trascendencia fisiopatológica, las consecuencias de la dinámica producida por la válvula aórtica estenótica se tratará en profundidad más adelante.
1.2LOS ÍNDICES DE SEVERIDAD DE ESTENOSIS AÓRTICA 57
Validación
En su publicación original, la fórmula de Gorlin se validó exclusivamente para el caso de la estenosis mitral. A algunos aspectos metodológicos de esta validación merecen ser comentados. El coeficiente empírico fue obtenido a partir de un análisis de regresión sobre una serie de pacientes con estenosis mitral reumática, en los que el área valvular anatómica fue estimada bien en autopsia o mediante "palpación digital intracardiaca".37 Para ello, la presión auricular izquierda fue estimada a partir de la presión de enclavamiento capilar pulmonar y no fue medida de forma directa mediante cateterismo transeptal.37 Es más, a la presión diastólica media del ventrículo izquierdo (P2 para el caso
de la estenosis mitral) se le asumió un valor constante para todos los pacientes de 5 mmHg, de forma que la diferencia de presión transmitral se obtuvo como Presión Capilar Pulmonar - 5 mmHg. El flujo transmitral se obtuvo a partir de una estimación un tanto singular del período diastólico de llenado: a 1 segundo se restó el tiempo sistólico de eyección (obtenido de un trazado arterial periférico).37 Todas estas limitaciones conllevan una infraestimación tanto de la diferencia de presión transvalvular como del período diastólico de llenado.
Así, estudios posteriores han demostrado que el valor original de la constante
C= 0,7 del trabajo original estaba infraestimado, y que deben utilizarse valores de C= 0,85
cuando la presión auricular izquierda se estima a partir de la presión de capilar pulmonar169 y de C= 0,90 cuando se mide de forma directa.170
Desafortunadamente, nunca se han realizado trabajos de validación similares para la aplicación de la fórmula a la estenosis aórtica, probablemente por la dificultad de obtener estimaciones precisas ex vivo o a corazón parado del área anatómica real.37
Mediante duplicadores hidráulicos pulsátiles, varios autores han probado la validez de la fórmula de Gorlin en modelos artificiales de orificio estenótico168,171-174 y en válvulas protésicas.173-175 Si bien estos estudios han mostrado buena correlación entre el área derivada de los parámetros hemodinámicos y el área real, la tendencia general de la fórmula de Gorlin es a infraestimar el tamaño del orificio anatómico. El error de la medida se estima en aproximadamente 0,2 cm2.174
58 CAPÍTULO 1.INTRODUCCIÓN
Aspectos técnicos
Los aspectos técnicos de la medida del gradiente transvalvular referidos previamente han de ser tenidos especialmente en cuenta para la aplicación de la fórmula de Gorlin. El gasto cardíaco proporciona una estimación adecuada del flujo transvalvular que se calcula como el volumen de eyección dividido por el período eyectivo expresado en segundos. El gasto cardiaco puede obtenerse por termodilución o por el método de Fick en el caso de estenosis aórticas aisladas, pero infraestima el flujo transvalvular en presencia de insuficiencia valvular significativa; en éste caso, el gasto angiográfico proporciona una estimación más exacta del flujo transvalvular.