La administración de fármacos capaces de aumentar el gasto cardiaco permite conseguir varios objetivos: 1) reevaluar la severidad de la estenosis valvular en condiciones de flujo transvalvular en los que menos artefactos se producen en las fórmulas de cálculo, bien sea por el método de Gorlin o por ecocardiografía-Doppler; 2) medir la reserva de apertura de la válvula estenótica, y valorar su grado de elasticidad; y 3) evaluar directamente la reserva contráctil del miocardio y conocer mejor el grado de potencial reversibilidad del daño ventricular.
Los trabajos originales en esta línea empezaron con la utilización de vasodilatadores. En 1980 Greenberg y cols.396 administraron hidralazina o prazosín a 11 pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva que presentaban un área valvular reducida y evaluaron sus efectos en la función ventricular. Después de un periodo de estabilización del tratamiento, todos ellos mostraron un descenso de la presión arterial que se acompañó de un aumento del gasto cardíaco y una disminución de las presiones pulmonares. Un año más tarde, Awan y cols.397 evaluaron los efectos de la administración intravenosa de nitroprusiato en 15 pacientes con estenosis aórtica, encontrando también mejoría hemodinámica en gran parte de los pacientes evaluados. En 1992, Ikram y cols. estudiaron nuevamente el efecto del nitroprusiato en 35 pacientes.398 El efecto del fármaco fue nulo en el total de los pacientes. Sin embargo, los pacientes con menor área valvular e índice cardiaco sí mostraron una mejoría hemodinámica al aumentar el gasto cardiaco, y descender la presión telediastólica del ventrículo izquierdo. Por el contrario, en los pacientes con función ventricular normal en situación basal, el nitroprusiato tuvo efecto deletéreo.398 Estos trabajos pioneros fueron los primeros en demostrar respuestas
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hemodinámicas diferentes en los pacientes con estenosis aórtica con disfunción ventricular.
También en 1992 Casale y cols. evaluaron los efectos de la dobutamina en 48 pacientes con estenosis aórtica sintomática durante la realización de un cateterismo cardiaco, demostrando que un pequeño número de ellos aumentaban el área calculada tanto por el método de Gorlin como por la ecuación de continuidad.248
Estas observaciones indujeron a deFilippi a diseñar un estudio prospectivo, con el propósito de evaluar a los pacientes con estenosis aórtica y bajo gradiente de presión utilizando ecocardiografía con dobutamina.350 Reclutaron a 18 pacientes consecutivos con
estenosis aórtica severa (AVA ≤ 0,5 cm2 /m2 de superficie corporal) sintomática, gradiente de presión transvalvular menor o igual 30 mmHg y FE ≤ 0,45. Se utilizó un protocolo de dobutamina hasta 20 µg/kg/min, idéntico al utilizado en el presente estudio. La contracción segmentaria se analizó de forma subjetiva, calculando el “score” global de motilidad regional.312 Se definió como existencia de reserva contráctil una mejoría ≥ 20% en este índice y los pacientes se clasificaron conforme a la ausencia (n= 6) o presencia (n= 12) de reserva contráctil. A su vez, los pacientes del segundo grupo se sub-clasificaron en función de la respuesta del área valvular en estenosis aórtica “fija” (sin cambio del área o incremento menor de 0,3 cm2, n= 7) o “ausencia” de estenosis aórtica (aumento del área mayor de 0,3 cm2; n= 5). La evolución de los siete pacientes con reserva contráctil y estenosis aórtica “fija” fue la siguiente: cuatro de ellos se sometieron a cirugía, falleciendo uno de ellos en el postoperatorio. Ninguno de los pacientes con reserva contráctil y “ausencia” de estenosis aórtica fue operado y todos seguían vivos al cabo de un año bajo tratamiento médico. Los pacientes sin reserva contráctil fallecieron (n= 3) o persistieron con síntomas de insuficiencia cardiaca congestiva grave (n= 3). Si bien los autores admitieron las limitaciones del estudio por el escaso tamaño muestral, apuntaron la utilidad de guiar la indicación quirúrgica de este tipo de pacientes mediante pruebas de provocación farmacológica.
En el año 2001, se publicaron dos estudios de forma casi simultánea con objetivos y diseño prácticamente idéntico al trabajo de deFillipi.387,395 Schwammenthal y cols.395 estudiaron 24 pacientes con área valvular < 0,9 cm2 y gradiente medio de 28 ± 9 mmHg, todos ellos sintomáticos y presentando un 71% antecedentes de infarto agudo de miocardio. Estos autores definieron como pacientes con estenosis aórtica “fija” aquellos
5.1DEPENDENCIA DEL FLUJO DE LOS ÍNDICES DE ESTENOSIS AÓRTICA 175
Figura 5.3 Curvas de supervivencia de Kaplan-Meier en pacientes con área valvular aórtica ≤ 1 cm2
y gradiente medio de presión ≤ 40 mmHg, en función de la respuesta a la dobutamina. Véase texto. Modificado de Monin et al.387
cuyo área valvular aumentó menos de 0,3 cm2 o no sobrepasó el valor de 1 cm2 con la
administración de dobutamina (n= 16). Los pacientes cuya área aumentó más de ese valor y superaron la cifra de 1 cm2 durante la estimulación inotrópica fueron considerados como
estenosis aórtica “no severa” (n= 8). Ocho pacientes del grupo con estenosis aórtica severa se sometieron a cirugía, sin observarse mortalidad postoperatoria en ese grupo. Por el contrario, el curso clínico de los ocho pacientes con estenosis aórtica “fija” que no fueron sometidos a cirugía fue mucho peor: dos casos de muerte por insuficiencia cardiaca, un caso de muerte súbita y cinco casos de episodios recurrentes de edema agudo de pulmón. Combinando la incidencia de eventos de muerte cardiaca con la de episodios de edema agudo de pulmón, el pronóstico de los pacientes no operados con estenosis aórtica “fija” fue significativamente peor que el de los pacientes sometidos a cirugía (p= 0,02). Ninguno de los pacientes del grupo con estenosis aórtica no severa fue operado y estos tuvieron una evolución variable en el seguimiento.
Monin y cols. analizaron la evolución clínica de 45 pacientes con área ≤ 1 cm2
asociada a FE ≤ 0,30 ó gradiente medio de presión transvalvular ≤ 40 mmHg.387 La
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(n= 32) o ausencia (n= 13) de respuesta contráctil en función de si alcanzaron o no un aumento del volumen latido ≥ 20%. Veinticuatro de los 32 pacientes con reserva contráctil fueron operados, así como seis pacientes sin reserva contráctil. La mortalidad perioperatoria del primer grupo fue del 8%, y del 50% en el segundo (p= 0,01). La razón de riesgo de mortalidad (“hazard ratio”) en un análisis de supervivencia de riesgos
proporcionales para el tipo de tratamiento según el grupo de procedencia fue el siguiente: si se toma el tratamiento médico del grupo con reserva contráctil como referencia (razón de riesgo= 1), el realizar cirugía a los pacientes de este grupo conlleva una razón de riesgo de 0,13 (intervalo de confianza del 95%: 0,02 – 0,67), el realizar cirugía a los pacientes sin reserva contráctil de 31,7 (3,4 – 295), y el tratamiento médico de los pacientes sin reserva contráctil de 1,07 (0,32 – 3,5). Las diferencias no ajustadas de mortalidad entre los grupos se muestran en la . Es importante resaltar que en este estudio no se pretendió elucidar la presencia de estenosis aórtica severa o relativa en función de las modificaciones en el área valvular inducidas por la dobutamina, sino identificar a los pacientes con reserva miocárdica. De hecho, el aumento del área fue mayor en los pacientes con reserva contráctil que en los paciente sin ella (un aumento medio del 17 vs. el 5%, p= 0,006), y éstos fueron los que más se beneficiaron del tratamiento quirúrgico. De los 45 pacientes de la serie, sólo uno de ellos superó el valor de 1 cm2 al administrar la dobutamina y por tanto sería el único en cumplir los criterios de estenosis aórtica no severa según el estudio de Schwammenthal y cols.395 Así, puede concluirse que la mayor utilidad de la dobutamina radica en su capacidad para elucidar el grado de daño ventricular reversible antes de someter a los pacientes a cirugía. La misma hipótesis soporta un estudio reciente, que ha demostrado buena correlación entre la fracción de eyección medida durante infusión de dobutamina y la postquirúrgica en pacientes con estenosis aórtica severa y disfunción ventricular.399
Figura 5.3
Si bien las tres series pronósticas publicadas tienen grandes limitaciones por su reducido tamaño muestral y la imposibilidad de aleatorización del tratamiento, los resultados señalan que: 1) la realización de pruebas de provocación con dobutamina a dosis bajas son seguras en pacientes con estenosis aórtica severa y bajo gradiente; 2) los pacientes que aumentan más de un 20% su volumen latido (o lo que es lo mismo su integral tiempo-velocidad en el tracto de salida del ventrículo izquierdo) tienen un mejor pronóstico si son operados; 3) los pacientes que no tienen esta respuesta tienen mal pronóstico y no parecen beneficiarse del tratamiento quirúrgico; y 4) al contrario, los
5.1DEPENDENCIA DEL FLUJO DE LOS ÍNDICES DE ESTENOSIS AÓRTICA 177
pacientes sin capacidad de aumentar su gasto cardiaco al infundírseles dobutamina probablemente tengan mayor supervivencia bajo tratamiento médico. Sin duda, harán falta estudios prospectivos multicéntricos y a largo plazo para conocer el alcance real de este tipo de indicaciones mediadas por la respuesta a la estimulación inotrópica.
Otra conclusión de estos estudios es que un ligero o moderado aumento del área valvular con la administración de dobutamina no excluye la severidad de la valvulopatía ni debe contraindicar el reemplazo valvular. Un estudio retrospectivo de la clínica Mayo apunta en la misma dirección.400 Lin y cols. revisaron retrospectivamente los hallazgos quirúrgicos y hemodinámicos de pacientes con estenosis aórtica a los cuales se había realizado una ecocardiografía de estrés con dobutamina. A pesar de que en la válvula explantada se observó calcificación muy extensa y se confirmó anatómicamente la severidad de la estenosis, estos pacientes tuvieron un aumento del área valvular de aproximadamente 0,2 cm2 de media.
En resumen, y a pesar de tratarse de una evidencia todavía muy preliminar, existe consenso en que la ecocardiografía de estrés con dobutamina debe utilizarse para complementar los demás exámenes en la decisión quirúrgica de los pacientes con área valvular pequeña y bajo gradiente transvalvular. Así se recoge en la mayor parte de textos clínicos,322,339 artículos de revisión3,381,401-403 y guías de actuación clínica.119 Sin embargo, la decisión final sobre la mejor conducta terapéutica en este tipo de pacientes debe integrar la historia cardiológica del paciente, su comorbilidad, sus preferencias, así como la experiencia del equipo quirúrgico, y no sólo de la información proporcionada por las técnicas hemodinámicas.164,404
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