Dimensión Organizacional

Los documentos revisados dan cuenta de que el proceso de transformación en Tirúa se ha realizado a partir del año 1999 con actividades de sensibilización, pasantías nacionales e internacionales y capacitaciones dirigidas a algunos funcionarios del establecimiento. Así el plan de salud comunal del CESFAM I.J.R (2006b) describe:

 Pasantías internacionales de salud familiar: 2 Técnicos Paramédicos a Cuba en 1999; 1 administrativa a México y 2 profesionales a España en el año 2000; 1 Técnico Paramédico a México y 1 profesional a España en el 2001; 1 Técnico Paramédico a Cuba en el 2002 y 1 administrativo a Cuba el año 2004.

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 Pasantías nacionales en CESFAM: 1 Técnico Paramédico a CESFAM de Chillan en el año 2004; 1 administrativo a CESFAM Santiago en el 2005.

 Becas diplomado salud familiar: 2 profesionales en la Universidad de Concepción entre los años 2003-2004.

 Capacitación salud familiar con financiamiento ministerial: en el 2003 “salud familiar primer nivel”; año 2004 “salud familiar segundo nivel” y el 2005 “sectorización”.

 Otras actividades año 2006: la participación de 2 funcionarios en Congreso zona sur sobre modelo salud familiar en Puerto Varas; pasantía de equipo multidisciplinario (11 Funcionarios) a CESFAM Lagunillas de Coronel y capacitación ciclo vital con la totalidad de Funcionarios.

Posteriormente a las capacitaciones y pasantías, se desarrolló entre los años 2006 y 2007 la conformación de equipo gestor, la conformación de equipos de cabecera y la sectorización. Estas estrategias se realizaron paralelamente, sin embargo, es importante destacar, que doce de los funcionarios entrevistados, aquellos que participaron desde el inicio, señalan que la acción más importante y definitoria del cambio correspondió al proceso de sectorización, el cual marcó ciertas diferencias en cuanto a la organización del consultorio y también en la vinculación con los usuarios y la comunidad.

Este proceso consistió en dividir a la población de Tirúa en cuatro sectores, los cuales se estructuraron de la siguiente forma:

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Sector Establecimiento asignado Población asignada Equipo de cabecera

Rojo Posta Quidico 2.900 habitantes Médico, Matrona,

Enfermero, Dentista, Nutricionista

Amarillo Posta Quilantahue, Posta

Primer Agua, 1/3 población asignada al consultorio de Tirúa

2.560 habitantes Médico, Matrona, Enfermero, Dentista, Nutricionista

Verde Posta Casa de Piedra, Posta

Loncotripay, 1/3 población asignada al consultorio de Tirúa

2.560 habitantes Médico, Matrona, Enfermero, Dentista, Nutricionista

Azul Posta Ranquilhue, 1/3

población asignada al consultorio de Tirúa

2.560 habitantes Médico, Matrona, Enfermero, Dentista, Nutricionista

Fuente: CESFAM I.J.R, 2007a.

Como bien se señaló anteriormente, esta sectorización se desarrolló a la par con la conformación de equipos. En primer lugar, se conformaron los equipos de cabecera de cada sector, compuestos por profesionales, paramédicos y administrativos, la directora de ese entonces designó un coordinador para cada equipo, el cual sería posteriormente elegido participativamente después de un año. En segundo lugar, se conformó el equipo gestor, compuesto en primera instancia por los funcionarios que recibieron capacitaciones, pasantías y diplomados en salud familiar y su misión era guiar el proceso de transformación a CESFAM.

Como resultado de lo anterior, quedó un grupo de funcionarios asignado a servicios transversales pues su quehacer estaba dirigido a todos los sectores. Entre estos se encontraban profesionales como asistente social, psicóloga, kinesiólogo, facilitador intercultural, así también quienes laboraban en laboratorio, SOME, terreno, farmacia, entrega de leche, esterilización, lavandería, movilización y finanzas.

75 Los nuevos equipos realizaban reuniones mensuales y/o quincenales para evaluar los estados de avances y temas atingentes a su quehacer. En esta instancia los funcionarios de los servicios transversales fueron asignados a un sector particular para asistir a las reuniones de un sector específico.

En este contexto, los sectores asumieron cierta independencia en cuanto a su accionar y avanzaron en distintas áreas cada uno. Poco a poco, establecieron sus propias dinámicas, sus estilos de reuniones, sus formas de trabajo, toma de decisiones y división de responsabilidades.

Se trabajó de esa manera hasta el año 2007 y producto de muchas reflexiones y análisis del equipo gestor se realizaron restructuraciones producto de todas las dificultades observadas en el proceso. La organización de los nuevos sectores resultó en la práctica muy compleja de sostener debido a que un mismo sector agrupaba a población distante geográficamente y heterogénea entre sí, como fue el caso de aquellos sectores que estaban conformados por una parte de la población de Tirúa urbano y otra parte que era sector rural. Esta situación complicaba el trabajo de terreno y el traslado de los equipos para las diversas actividades.

Por esta razón a principios del año 2008 se realiza una nueva división de los sectores bajo la lógica territorial de la comuna, es decir: sector norte, sector centro y sector sur. Quedaron establecidos los equipos de cabecera para cada sector y el sector transversal pasó a formar parte de otro equipo, teniendo su propio encargado y sus propias reuniones. Esta nueva sectorización quedó establecida de la siguiente forma:

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Sector Establecimiento asignado Equipo de cabecera

Norte Posta Ranquilhue, CECOSF Quidico Médico, Matrona, Enfermero,

Dentista, Nutricionista, Asistente Social, Psicóloga8, Paramédicos de Posta y CECOSF, Administrativos, Auxiliares de servicio.

Centro CESFAM Tirúa, población aledaña al

pueblo

Médico, Matrona, Enfermero, Dentista, Nutricionista, Kinesiólogo, Asistente Social, Psicólogo, Paramédicos del CESFAM, Administrativos, Auxiliares de Servicio.

Sur Posta Loncotripay, Posta Alto Quilantahue, posta Primer Agua, Posta Casa de Piedra.

Médico, Matrona, Enfermero, Dentista, Nutricionista, Kinesiólogo, Asistente Social, Psicólogo, Paramédicos de las Postas, Auxiliares de Servicio.

Equipo Transversal

Total de la población asignada a los sectores

Servicios de Apoyo: Laboratorio, SOME, Terreno, Farmacia, entrega de Leche, Esterilización, Lavandería, movilización, Finanzas.

Fuente: CESFAM I.J.R, 2008a.

El sector centro mantuvo la sectorización interna por colores y se utiliza principalmente para ordenar la atención que brindan los médicos en cuanto a controles, pues las consultas de morbilidad las realizan todos sin distinción de sectores:

 Sector verde: corresponde a los sectores rurales cercanos al pueblo de Tirúa.

 Sector amarillo: corresponde a una parte del sector urbano (parte céntrica).

 Sector azul: corresponde a la otra parte urbana del pueblo (población las Arenas).

Cabe señalar que los profesionales del sector sur y centro correspondían al mismo equipo diferenciándose sólo en cuanto a los paramédicos y auxiliares de servicio,

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Desde el año 2008 se logró contar con dos Asistentes Sociales y dos Psicólogos, los cuales también fueron sectorizados.

77 en cambio, los profesionales del sector norte constituyeron otro equipo distinto que laboraba en su mayoría sólo en el sector norte.

El equipo gestor, también sufrió modificaciones en su conformación, ya que quedó compuesto por los coordinadores de cada sector, el coordinador del equipo transversal, los encargados de cada servicio estratégico, algunos profesionales de apoyo y la Dirección. Es importante destacar que este nuevo equipo gestor no incluía a los técnicos paramédicos ni administrativos.

También se consolidaron algunos espacios de reunión que se establecieron en tres niveles. Un primer nivel que involucra a todos los funcionarios reflejado en la reunión general donde se abordan temas globales y atingentes a todo el CESFAM; un segundo nivel que involucra a los grupos conformados, aquí se encuentran las ya mencionadas reuniones de sector y la reunión de gremio de trabajadores; y un tercer nivel, el más reducido, donde sólo participan ciertos funcionarios, estas son reunión de profesionales y la reunión del equipo gestor. En el plano asistencial, cabe agregar que hay reuniones por equipo que son convocadas para funcionarios que se desempeñan labores en ciertos programas (Urgencia, TBC, etc.).

Es importante destacar, que desde mediados del año 2007 la posta de Quidico se transformó en CECOSF9, lo que implicó mayor apertura y desarrollo al trabajo comunitario, a la promoción y prevención de la salud, mayores recursos monetarios y la incorporación de recurso humano adicional. Este hecho se relaciona directamente con el grado de avance en las actividades antes mencionadas en comparación con los otros sectores y postas específicamente.

En este contexto, el establecimiento logra certificarse como CESFAM cumpliendo una serie de requisitos y acreditando actividades con enfoque familiar y

78 comunitario. Además, y aunque no era la exigencia pasó a recibir el nombre de CESFAM “con pertinencia cultural” lo cual implica, por una parte, el reconocimiento y presencia de la medicina mapuche en la comuna y por otra, el intento de trabajar en el CESFAM con este tipo de medicina cuando sea pertinente hacerlo.

Es así como al finalizar el año 2008, se marca una primera etapa de cambios desde el punto de vista organizacional en el establecimiento. Así, esta etapa conllevó también a establecer nuevas dinámicas en el clima laboral de los equipos. Según los antecedentes recabados existieron al comienzo del proceso de sectorización distintas posturas en cuanto a las acciones que se emprendían, como desacuerdos, descoordinaciones y/o conflictos entre funcionarios y a también en cuanto a las diferencias en los avances que desarrollaban los sectores. Las principales diferencias se dieron en el proceso de designación de los territorios de los sectores y la forma en que se eligieron los encargados de dichos sectores.

Durante el año 2009 se siguen desarrollando actividades propias del modelo, pero vivencia dos situaciones que influyen significativamente en los avances. La primera de ellas tiene que ver, con la construcción de un nuevo edificio CESFAM. Sin embargo, tras la aprobación del proyecto y el avance de las obras, se evidenciaron dos limitantes: la disminución de los espacios físicos producto de la demolición y el quiebre de la empresa constructora que ha detenido las obras por casi dos años. Esta situación ha tenido consecuencias negativas pues en la práctica tanto funcionarios como usuarios ven alterado el proceso de atención.

La segunda tiene que ver con el cambio de alcalde de la comuna, esta situación, generó un quiere debido al despido de algunos funcionarios, a la partida de otros por voluntad propia, a la renuncia y/o no participación activa en los cargos de director, encargado del equipo gestor, encargado de sectores. Estos factores, además de generar

79 un ambiente de tensión política al interior del CESFAM generaron un proceso de estancamiento y debilitamiento en el avance del modelo.

En el año 2010 se retoma el trabajo, pero el inicio de ese año fue especial porque se inicia prácticamente con el terremoto y tsunami que afectó a Chile en ese año. Este hecho obliga al CESFAM a replantear su trabajo, por algunas semanas, reconvirtiendo el quehacer sólo en atención de urgencia y trabajo comunitario enfocado a las problemáticas derivadas del terremoto principalmente.

Una vez restablecida la normalidad, el CESFAM retomó sus actividades, las cuales estaban relacionadas con la continuidad de lo realizado el año 2008 y los escasos avances del año 2010. El año 2011 se ha continuado con la mayoría de las acciones mencionadas y también se han incorporado otras en el proceso de inducción y capacitación.

Con respecto a la inducción, la mayor parte de los funcionarios reconoce que los años anteriores ésta era corta, específica y al ingreso del funcionario al trabajo. Actualmente se realiza un proceso de inducción más formal en base a un plan que incluye datos comunales, características de la población y los servicios del CESFAM.

Con respecto al tema de la capacitación, los funcionarios señalan que éstas existen formalmente, sin embargo, con algunas falencias, pues no están dirigidas a todos los ellos, situación que afecta la especialización igualitaria de éstos. En segundo lugar, los temas de las capacitaciones no se realizan al personal administrativo y choferes y auxiliares de servicio y por tanto, ellos no manejan información completa sobre el modelo de salud integral. En tercer lugar, a nivel profesional, un funcionario plantea que algunas capacitaciones son repetitivas y no hay apertura a temas nuevos.

80 Pese a las dificultades planteadas, en la actualidad, los sectores han desarrollado un trabajo más equitativo, se han continuado desarrollado capacitaciones a los funcionarios, se mantienen las reuniones de sector, las reuniones del equipo gestor, de profesionales, de gremio y todas aquellas que deriven de los programas establecidos por el Ministerio de Salud. En octubre de 2011 se logra certificar como CESFAM de nivel Medio-Superior.

Cabe señalar que lo relativo a las etapas de la implementación sólo algunos de los entrevistados que se refieren a las etapas (motivación, compromiso, fortalecimiento), la mayor parte de ellos, se refiere a una etapa inicial de sensibilización, otra de implementación con la sectorización y trabajo por equipos de cabecera y otra de trabajo en consolidación de algunas actividades. El trabajo más específico de etapas, gestión, requisitos de certificación las conocen de mejor manera los integrantes del equipo gestor no así los demás funcionarios.

Una vez descrito el proceso organizacional desde el punto de vista de los funcionarios, quedan algunas reflexiones que ellos mismos realizan en torno a la participación, al trabajo en equipo, al clima y estabilidad laboral. En primer lugar, algunos funcionarios destacan que bajo la lógica del equipo gestor y reuniones asociadas a ellas, la participación y la toma de decisiones se realizan claramente en base a la jerarquía y exclusividad de algunos funcionarios.

En cuanto al trabajo en equipo los funcionarios presentan distintas percepciones al respecto. Por una parte, se reconoce un trabajo desigual entre los diferentes equipos y también entre los diferentes funcionarios. Otro tema señalado es que no existe suficiente comunicación y retroalimentación entre las distintas funciones entre pares. Sin embargo, se manifiesta una visión muy positiva referida a mejoraría en el trabajo en equipo y unión en base a los diferentes sectores.

81 Muy relacionado con lo anterior, los funcionarios opinan sobre el clima o ambiente laboral manteniendo diversas percepciones guiadas por sus experiencias personales. Estas opiniones van desde el reconocimiento de un ambiente positivo, un ambiente aceptablemente bueno, pero con algunos conflictos puntuales y otra mirada que habla de un clima laboral conflictivo que afecta el buen desarrollo del trabajo.

Respecto del liderazgo, se plantean dos apreciaciones, la primera es que hay un liderazgo asociado a grupos, es decir, “bandos” y la otra un liderazgo formal ejercido por la dirección. Los funcionarios creen que para el éxito, el liderazgo directivo debe equilibrarse en torno a la relación con los diferentes funcionarios y en las acciones emprendidas en los distintos ámbitos del CESFAM.

Finalmente, la estabilidad laboral aparece también como un tema relevante, algunos funcionarios se refieren principalmente a la inestabilidad laboral de los contratos a honorarios como un tema muy determinante en la satisfacción y continuidad del trabajo en los respectivos funcionarios.

5.1.1. 2. Dimensión atención

El CESFAM I.J.R ha logrado poner en práctica estrategias de atención para resolver de mejor manera la demanda en el plano asistencial como: horarios diferidos de atención médica y matrona; línea telefónica para solicitar hora; operativos PAP y EMP; agendas médicas de atención separadas por días para controles y morbilidad; flujogramas para mejorar los canales de derivación entre profesionales y brindar una atención más expedita al usuario (por ejemplo en el caso de la detección de abusos sexuales); y la implementación del Poli adolescente en Liceo Trapaqueante, entre otras.

Para abordar el enfoque de riesgo se aplican las acciones reglamentadas por programa como por ejemplo: vigilancia epidemiológica abocadas a enfermedades de

82 notificación obligatoria que realiza la enfermera, las que se realizan diaria, semanal o mensualmente; el TEPSI Examen para evaluar riesgo el riesgo en el desarrollo psicomotor del niño); toma de EMP (Examen Médico Preventivo) que se aplica a hombres y mujeres adultos y mide el riesgo cardiovascular; ficha CLAP (Examen que se realiza al adolescente y detecta riesgo psicosocial, estado de salud física y determinantes sociales) y EFAM (examen de funcionalidad del adulto mayor que evalúa auto valencia)

Además se ha logrado establecer como líneas de acción actividades de prevención que permiten abordar la población en riesgo como: intervención con grupos comunitarios de adultos mayores, personas con discapacidad y mujeres en temas atingentes; talleres y educaciones a niños y adolescentes; mapas epidemiológicos: existen mapas epidemiológicos en los sectores, pero no todos han logrado terminarse.

Para lograr un mejor conocimiento de la población usuaria se han implementado las siguientes acciones:

 Carpeta Familiar, la cual consiste en agrupar en una misma carpeta a todas las fichas clínicas de una misma familia. Si bien en las postas rurales se ha mantenido históricamente esta forma, en el CESFAM se comenzó a realizar de forma paulatina. A la fecha se ha cumplido con el 100% de las carpetas familiares de los usuarios activos.

 Tarjetón Familiar, el cual contiene características definitorias relevantes de las familias y permanece archivado junto a la carpeta familiar. El CECOSF de Quidico, y las postas del sector sur han avanzado considerablemente en la aplicación de los tarjetones familiares, pues a la fecha tienen el 100% de sus familias encuestadas. El CESFAM y posta de Ranquilhue se encuentran en proceso de término.

83 Con respecto a esta herramienta, las opiniones transitan también entre lo positivo por una parte y la poca utilidad asociado a dificultades, esto quiere decir, que algunos funcionarios, reconocen que el tarjetón aporta elementos fundamentales de la familia que son claves para la intervención de cualquier profesional. Por otra parte, otro grupo de funcionarios, señalan su importancia en la junta de antecedentes familiares, pero que en la consulta en box no tiene mucha utilidad ya que no se usa.

Otras estrategias que se han implementado desde el año 2007 en los sectores son: Estudios de familia: constituye un análisis de una familia concreta por parte del equipo con el objetivo de lograr un mejor abordaje y proponer una intervención multidisciplinaria. El CECOSF de Quidico, ha realizado un estudio de familia por mes desde el año 2008. Posta Ranquilhue, ha comenzado a realizar estudios de familia una vez por mes desde el año 2009. El CESFAM de Tirúa ha realizado a octubre de 2011 seis estudios de familia y el sector sur ha realizado dos estudios de familia a octubre de 2011 (CESFAM, I.J.R, 2012, e, f, g).

Respecto de esta actividad, algunos funcionarios creen que los éstos no tienen mayor relevancia en las intervenciones familiares que realiza el equipo, constituye un buen modo de hacer diagnósticos familiares, pero no se logran efectivas intervenciones con un seguimiento adecuado. También, hay otros funcionarios, que consideran que estos estudios permiten tener un mejor conocimiento y por consiguiente una mejor intervención de las problemáticas de las familias con las que se trabaja.

Visita domiciliaria integral: estas actividades, si bien se ha realizado históricamente, han aumentado desde el año 2007 y en ella han participado otros profesionales que antiguamente no tenían tanta participación. Al mes de octubre de 2011 se habían realizado 1.143 visitas domiciliarias (CESFAM, I.J.R, 2011b). En este punto también hay relatos a favor y otros que lo ven con dificultades de realización. Las opiniones a favor se refieren a la visita domiciliaria integral permite acercar al equipo y familia,

84 conocer las dinámicas familiares, y estrechar lazos y confianza. Por otro lado, hay funcionarios sobre todo aquellos de posta, más antiguos que esta actividad no implica una alternativa nueva, pues la han realizado siempre en su trabajo y por tanto, sienten una exigencia innecesaria al respecto.

Educaciones grupales: al mes de octubre de 2011, se habían realizado 822 educaciones grupales en distintas áreas y grupos etáreos (CESFAM I.J.R, 2011b).

Actividad física grupal programa cardiovascular: al mes de octubre de 2011, se han realizado 115 sesiones de actividad física en el tramo de edad entre 20 a 64 años (CESFAM I.J.R, 2011b).

Consejerías individuales: a octubre de 2011 la cantidad de consejerías, suman la cantidad de 822, en los temas de estilos de vida y conductas de autocuidado, actividad física, tabaquismo, salud sexual y reproductiva, prevención VIH y enfermedades de transmisión sexual, prevención de la transmisión vertical en VIH (embarazadas) y otras áreas (CESFAM I.J.R, 2011b).

Consejerías familiares: a octubre de 2011, se han realizado 113 consejerías individuales a familias con riesgo psicosocial, con integrante de patología crónica, familia con adulto mayor dependiente, familia con adulto mayor con demencia, familia con integrantes en edad terminal, con integrante postrado y otras áreas de intervención