Dimensión Pertinencia Cultural

En este apartado, resulta interesante describir por qué y cómo la pertinencia cultural se vuelve un tema necesario y presente en los procesos de cambio que vive el CESFAM.

En primer lugar, las entrevistas realizadas a algunos funcionarios más antiguos, señalan que este lineamiento es anterior al proceso de transformación a CESFAM, es decir, surge en el gobierno municipal de Adolfo Millabur Ñancuil, electo alcalde en 1996. Entre sus objetivos figuraba el fortalecer el trabajo con la población mapuche y la medicina mapuche resultaba entonces un tema atingente para incorporar al trabajo del consultorio.

Se comenzó en primera instancia con un grupo pequeño trabajo y con líneas incipientes en el tema. Esta línea de trabajo converge con la creación del Programa

101 Nacional de salud y Pueblos Indígenas en 1996, situación que le dio un piso más formal a aquellas actividades que el equipo estaba realizando.

Con la creación de este programa, el equipo realizó una mezcla en los lineamientos a seguir, es decir, seguían las instrucciones del Servicio de Salud, pero también le dieron continuidad las actividades que se venían realizando a nivel local. Estas actividades tenían relación con posicionar el tema de la interculturalidad al interior del equipo de salud, mediante reuniones de sensibilización y capacitaciones sobre historia mapuche, cosmovisión, movimiento mapuche y otros temas afines que se dirigirían a todos los funcionarios del establecimiento. Estas actividades eran complementadas con aquellas que el MINSAL establecía y que tenían que ver principalmente con operativos dentales, oftalmológicos y de otorrino.

En el transcurso del tiempo, se fue manteniendo la línea de capacitación y se incorporaron otros temas más directamente relacionados con el quehacer del establecimiento en el tema de modelo de salud mapuche. Con ello se trataba de dar a conocer a los funcionarios que existía otro modelo médico, que tenía sus propias formas y agentes médicos.

En el año 2006 se elabora la “propuesta de gestión local con pertenencia cultural”. Este trabajo contó con el financiamiento del Programa Orígenes Mideplan- Minsal-BID, fue ejecutado por la Municipalidad de Tirúa, a través de un equipo conformado por funcionarios del Departamento de Salud Comunal y fortalecido por la experticia de profesionales del área social y epidemiológica, en conjunto con las comunidades Lafkenches de Tirúa Sur y Tirúa Norte. Este estudio permitió constatar la fuerte presencia en las prácticas de la medicina mapuche y a su vez elaborar un plan de trabajo en primera instancia para el periodo de octubre de 2006 hasta diciembre del 2007. Esta propuesta reafirmó el trabajo del programa de salud intercultural y aseguró los fundamentos para iniciar nuevas acciones.

102 Así, se comenzó a realizar una de las acciones más representativas del programa que consistían en la realización de derivaciones a Machi a partir desde el año 2007 y desde el año 2010 a componedores de huesos de la comuna. Las derivaciones a Machi, partieron de forma aislada el año 2007, pero a partir del año 2008 de comenzó a implementar una mesa de derivación en el que un equipo de profesionales11 y el facilitador intercultural analizaban la pertinencia de derivar o no. La mayoría de las enfermedades eran del área de la salud mental sin mejoría en el sistema de salud institucional.

A partir del año 2011 se ha implementado el sistema de derivación a base de la libre demanda, es decir, en base a la necesidad y voluntad de los propios usuarios: “…ahora es más transversal, ahora no es tanto de salud mental, ahora el kinesiólogo tiene consultas, la asistente social, la nutricionista está proponiendo, claro antes era solo atingente a salud mental, antes había una alianza entre salud mental e intercultural” (E.16.Funcionario).

La mayor parte de las derivaciones se han establecido con una Machi de la comuna de Lumaco en la Región de la Araucanía, sin embargo el programa intercultural del CESFAM está abierto a hacer derivaciones a otra comuna de la provincia si es necesario. Así se relata, “… la gente ha pedido ir a la Machi de Lumaco, pero si la gente quisiera venir a la Machi de acá o otra Machi de Cañete, también está la posibilidad, nosotros no nos negamos a eso, pero la gente por una opción propia yo creo porque se pasan también la información de una a otra, solicitan ir a esta Machi” (E.3.Funcionaria).

En cuanto a las derivaciones a componedores de huesos, se hizo en primer lugar una especie de catastro de componedores de huesos de la comuna, posteriormente, se

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Compuesto en ese entonces por el equipo de Salud Mental, Psicólogos, Asistentes Sociales, Médicos, más el Facilitador Intercultural y el Sociólogo.

103 realizaron reuniones con ellos y el equipo de salud para finalmente establecer flujos de derivación con los kinesiólogos y médicos principalmente. Estos flujos se establecen principalmente con un componedor de huesos que vive en el sector norte y que es el más activo en esta función. A continuación se describe por una funcionaria este trabajo:

“Hay un trabajo activo, el sector norte principalmente es el que está más activo, porque principalmente uno de los mayores componedores o el más famoso está en Quidico, el intercultural les apoya con vendas, con cremas y se está implementando ahora ver si algunos, principalmente a Don Regi entregarle una camilla y mejorar el acceso de la entrada de su casa, porque vive como en una bajada muy irregular, entonces los vehículos le cuesta bajar y ahí estaba gestionando el intercultural esa actividad…” (E.1.Funcionaria).

Las derivaciones entre los kinesiólogos (y/o /médicos) y el componedor de huesos se realiza mutuamente, es decir, cada uno de ellos puede derivar al otro si lo estima conveniente.

Así también se desarrollan otras actividades, aunque no de manera continua, como el caso de trabajo con la Partera, que comenzó el año 2008 con la participación de la partera en los talleres con embarazadas que realizaban las matronas, en donde les intercambiaba conocimientos sobre el embarazo - parto y acomodaba a los niños que se encontraban en posición incorrecta. Además, el programa también aporta a la implementación del plan de inducción que incluye temas afines con la cultura, cosmovisión mapuche y está dirigido a todo funcionario nuevo que llega al CESFAM.

Es así como se fue introduciendo esta línea de acción en algunas aéreas del quehacer del CESFAM, “…hay que instalarlo de a poco, porque no todos hablan, no todos le da la misma relevancia que le pudiera dar una u otra persona, pero lo que se

104 ha hecho es ir incorporando dentro de la planificación de actividades este tema, o sea es importante que esté instalado” (E.3.Funcionaria).

En la actualidad, el equipo de trabajo del programa de salud intercultural, está compuesto por su encargada de profesión tecnólogo médico, una asistente social, un administrativo y el facilitador intercultural. Este equipo se puede ampliar a otros profesionales dependiendo de alguna línea de trabajo.

En el caso concreto de las postas, algunos de sus funcionarios reconocen algunas “prácticas interculturales” en su quehacer. Por ejemplo en el CECOSF de Quidico se pretende realizar un herbario y las derivaciones a machi y componedor de huesos.

En Loncotripay no hay población mapuche, sin embargo existen prácticas de tipo de medicina tradicional reconocidas por una funcionaria: “Si igual como salud tradicional, bueno igual intervienen con las hierbas medicinales igual sabe mucha gente. No trabajamos con el programa intercultural acá, ahora se estaba haciendo un proyecto de invernadero para las plantas medicinales y que ahí queremos participar un poco porque la gente vea que hay enfermedades que se puede intervenir con plantas medicinales” (E.5.Funcionaria).

En otras postas también los funcionarios entrevistados reconocen que los usuarios hacen uso significativamente de las hierbas medicinales y piden orientación respecto de tratamientos con Machi.

Ahora bien, con respecto de la pertinencia cultural, se puede señalar que las opiniones de los funcionarios entrevistados transitan entre dos miradas, la primera que tiene que ver con importantes avances al interior del CESFAM y la segunda, una mirada más critica que dice que los avances son insuficientes y mínimos.

105 La percepción positiva de los avances, tiene que ver según el relato con la mayor apertura de los funcionarios, con la transversalización y continuidad de sensibilización – capacitación en el tema y con la adherencia de los funcionarios con ciertas acciones de derivación a agentes de medicina mapuche y popular (Machi, componedor de huesos, partera), situación que ha ido cambiando y mejorando paulatinamente en el tiempo. Así se relata esta idea:

“Yo, creo que sí, la mayoría de los funcionarios logran entender que hay enfermedades por ejemplo que la cultura occidental no puede resolver y que requieren de otro tipo de otra dimensión yo creo que ellos logran entender que hay y que una cuestión cultural es por lo que se percibe la salud de otra manera, se entiende de otra manera y que la respuesta frente a ciertas cosas también va a ser diferente por una cuestión cultural” (E.3.Funcionaria).

La mirada más crítica con respecto al tema de la interculturalidad y a las acciones emprendidas propiamente tales tienen que ver con la falta de comunicación y coordinación entre el equipo y los agentes de salud, la dificultad en lograr horizontalidad con ellos, y porque cuesta entender los conceptos de enfermedad, diagnostico y tratamiento que manejan los agentes en relación a los conceptos manejados por el equipo de salud. Por otro lado, no existe un buen flujo de la información conocido por todos los funcionarios sobre los protocolos establecidos además del déficit de recursos que imposibilita el buen desarrollo y continuidad de las actividades en esta línea.

Finalmente, funcionaria cree que es necesario valorar, pero a la vez ampliar la mira intercultural: “Yo encuentro que igual es bueno, porque a veces por ejemplo la mayoría de gente en el campo es mapuche y sus antepasados siempre trabajaban con lo que es machi, médico los componedores de huesos entonces como que traen ese de seguir siendo acudir a la machi, que todavía le quedan creencias que la machi le han sanado… pero igual hay religión evangélica igual yo he tenido un caso con pacientes, la

106 familia era evangélica, entonces uno debe respetar lo que el usuario elija para sanarse sobre todo si le hace bien” (E.11.Funcionaria).

Una vez descrito las dimensiones del cambio, es necesario hacer referencia a la descripción global que hacen los funcionarios del proceso de transformación, orientada básicamente a la percepción del modelo y su aplicación.

En primer lugar, se puede señalar que las percepciones del modelo están enfocadas a dos miradas, la primera, de los profesionales, que aluden a una visión integral en la atención de la familia y la comunidad y la segunda, de paramédicos y administrativos hace referencia a que el modelo implica un trabajo de terreno principalmente. A continuación se relatan ambas ideas:

“Bueno como dice en todos lados, que es el algo no ya solamente mirando la perspectiva de la salud de la persona, sino que ahora tenemos que ver todo su entorno familiar, su entorno social, si participa en comunidades, es una mirada más integral en donde vemos desde todos los puntos de vista, psicosocial, salud y su entorno” (E.2.Funcionaria).

“Más que nada enfocado siempre a lo que es atención en domicilio, enfocado a esa realidad, para mí el nuevo modelo de salud, más que nada en cuanto a los profesionales hay que enfocarse a hacer la atención en domicilio, que la gente trate, o sea no venir tanto acá, sino ir nosotros como equipos de salud ir nosotros a su domicilio a visitarlos” (E.2.Funcionario).

Además de las definiciones del modelo señaladas por los funcionarios, aparece inevitablemente en los discursos la significativa complejidad de su aplicación en la práctica. Esto se asocia en primer lugar al débil acompañamiento técnico sobre todo al principio, a la escasa capacitación y formación de los funcionarios en el tema, a su

107 compleja instalación en los servicios de urgencia de postas, a la disonancia entre funcionarios sobre resultados y cambios en su aplicación, a su excesiva amplitud y en general a la fuerte imposición de la concepción biomédica.

La primera situación de dificultad observada, es decir, el insuficiente acompañamiento técnico, provocó en algunos de los funcionarios entrevistados incertidumbre y poca claridad de los avances. Aparecen dos ideas al respecto, la primera que a nivel nacional y provincial existen pocos expertos en el tema y el insuficiente apoyo del Servicio de Salud Arauco a los equipos:

“el servicio de salud, ellos entregan los planteamientos, ellos entregan el nuevo modelo, lo explican, pero no veo tampoco, un compromiso pleno en el tema, o sea ellos, solamente les importa lo que se exige de arriba y traspasar la información de abajo hacia allá, pero no hay una cosa que tiene que ser ver con hacer valer las cosas propias de salud familiar” (E.4.Funcionario).

Por otro lado, los funcionarios reconocen que los conocimientos entregados en su formación académica eran nulos o mínimos sobre el enfoque teórico biopsicosocial y otros modelos como el enfoque de salud intercultural. Por tanto, esta nueva manera de entender la salud, en el proceso de transformación a CESFAM en la mayor parte de los casos de los profesionales se aprendió, capacitó y practicó en el proceso mismo.

En el caso de los técnicos paramédicos más antiguos, si bien no se les formó bajo el alero del paradigma biopsicosocial ni recibieron las capacitaciones que se entregan actualmente, ellos realizaban acciones similares a las que se impulsan hoy en día, por tanto, su visión respecto de este principio, “no es tan nuevo”. A raíz de ello, existe una suerte de disonancia entre algunos funcionarios que no están de acuerdo con las estrategias que se utilizan, más bien lo sienten como prácticas realizadas con anterioridad e innecesarias, mientras que otros funcionarios las creen muy necesarias.

108 Por lo anterior, los funcionarios perciben de manera muy diferente los cambios que ha generado la implementación. Mientras algunos dicen que el modelo se implementa con buenos resultados, otros señalan que no hay cambios significativos.

“pienso yo que…, siento que en general cumplimos con gran parte de las cosas que se nos impone en el modelo, como que no hay… como que no va en contra de lo nosotros en sí podemos hacer o que la gente lo tome a mal o que no sea representativo de acá, no yo siento que general estamos cumpliendo con las cosas y que no es algo como impuesta, salvo como esas conformaciones de agrupaciones, pero no siento que en general estamos bien” (E.12.Funcionaria).

“no hay como un cambio… igual lo único que se implemento fue los sectores y eso es lo que ha cambiado, porque antes éramos todos como una masa nomás, ahora no ahora está más como ordenado está por sectores, en eso si fuera usuario encontraría la diferencia” (E.7.Funcionaria).

Respecto de la implementación del modelo en los sistemas de urgencias hay opiniones disonantes. Pues mientras algunas opiniones aluden a las dificultades, pues en la urgencia no es posible incluir el modelo “por el caso de acá se hizo en un establecimiento donde si era asistencial, creo que así estuvo el error, se debió haberse hecho en establecimiento fuera de la parte asistencial, donde si después se hubiera podido medir el impacto de la salud familiar, acá no porque en primer lugar estábamos colapsados por lo asistencial y nos exigieron cosas además toda esta cosa que apenas alcanzábamos a hacer lo que teníamos que hacer, nos metieron también la parte de salud familiar” (E.4.Funcionario).

Sin embargo, otra opinión contradictoria es planteada en favor del trabajo de la integralidad en las postas: “Ahora cambió el modelo así que ahora se interviene toda la familia… se hacen varios trabajos, ya sea primeros auxilio, preparación de paciente,

109 especialmente la visita…la visita ya son más integral, ya no ve elementalmente a la persona, ya ve el grupo familiar, ya sea tema social, psicológico y otras cosas más…de todo rango” (E.6.Funcionaria).

Otra dificultad para algunos funcionarios el arraigado modelo biomédico, principalmente en los profesionales médicos. Esto impide el pleno desarrollo de otras actividades. Así se relata esta idea, “creo que estamos en el biomédico, todavía estamos estancados en el biomédico, hay médicos muy en su box, generalmente las duplas psicosociales son las que más hacen el trabajo psicosocial y si encuentran un caso lo derivan al consultorio. Entonces todavía nosotros estamos en lo biomédico quizá por miedo, todavía no lo soltamos y a pesar de todo la gente igual sigue considerando esto un consultorio no un CESFAM” (E.13.Funcionaria).

A nivel más global, se rescata la idea de que el avance ha sido distinto en los sectores, entendido esto como una dificultad: “ En el CECOSF si yo creo que hay algún cambio notorio en este aspecto y hay otros sectores como en el, como en el sector centro que van un poco más lento, ya, quizás por lo mismo, porque en el CESFAM se concentran los funcionarios de mayor edad por ejemplo que habíamos hablado que producen un poco de más resistencia, que falta un ambiente más, una organización más definida, no sé, ahí hay distintas causas, pero que ahí van un poquito más lento, pero sí creo que en general en Tirúa hay una buena un buen trabajo promocional y preventivo, puede ir bien encaminado” (E.19.Funcionaria).

Relacionado con el tema del avance desigual, algunos de los funcionarios plantean que en práctica no todos ellos participan de la implementación de manera equitativa: “si a mí me dejan aislada de todo este tema, quien se lleva la carga más grande la persona que está encargada de la sectorización y el resto se lava las manos o sea se recarga de repente no están compartidos los trabajos, o sea un grupo hace esto y el otro queda de lado” (E. 7. Funcionaria).

110 Por todo lo anterior, hay disidencia en la percepción del modelo, mientras unos dicen que es el mejor modelo para implementar en salud, otros señalan que no tiene eficacia en cuanto al cumplimiento de los resultados esperados: “lo positivo es la posibilidad de hacer cosas con la comunidad, tener la opinión de ellos, de hacerlos más participes de los mismo procesos del consultorio, los diagnósticos participativos igual son una herramienta súper importante, que hay que afinarlo un poco, los estudios de familia igual, uno tienen un conocimiento más acabado de la familia, va conociendo las problemáticas, se va a las casas, hay una cercanía, ya no está este rol, de salud o esta imagen pero más del médico que está en otro nivel, es una relación más horizontal, lo otro bueno es que se están haciendo estos procesos como de auto reflexión de cómo estamos trabajando, de que es lo que hay mejorar, pero con sentido, con argumento”

(E.17.Funcionario).

La idea de ineficacia, se relaciona con la excesiva “amplitud” y por tanto, su difícil concreción en la realidad. “En teoría a el modelo suena bonito, preocuparse de los aspectos biológicos, sociales, psicológicos, todo eso influye en la salud de las personas, pero a su vez siento que se diluye demasiado el trabajo al tratar de abarcar demasiado aspectos y siento que la gente no tiene experticia en distintas cosas sino que está demasiado diluido y cuesta enfocarse y trabajar bien algunos aspectos” (E.10.Funcionario).

Finalmente, y a modo de síntesis, algunos de los funcionarios recalcan una idea transversal que es la ausencia de evaluación a lo largo de todo el proceso, pero una