Documentos clínicos de uso hospitalario

Son los siguientes: - Historia Clínica.

- Hoja de ingreso. Es cumplimentada por el personal administrativo. Incluye da-

tos de filiación del paciente, teléfono de contacto con familiares directos, servi- cio en el que ingresa, habitación y motivo de ingreso (diagnóstico probable). - Informe médico de urgencias. Recoge los resultados del interrogatorio, ex-

ploraciones y pruebas complementarias realizados en el Servicio de Urgencias a la llegada al hospital, así como la impresión diagnóstica.

- Hoja de Enfermería de urgencias. Recoge las atenciones de enfermería que se prestaron al paciente en el Servicio de Urgencias, así como la evolución en los cuidados de enfermería en el caso de que estuviera varias horas en este servicio. - Hoja de evolución médica. En ella cada médico anota, durante la estancia del

paciente en el hospital, sus reflexiones sobre la evolución del paciente, pruebas a realizar, alternativas de tratamiento, etc.

- Orden de tratamiento. Se actualiza a diario. Incluye los tratamientos prescri- tos por los médicos, dosis, frecuencia de administración y tiempo de duración. Según sea la evolución del paciente será necesario cambiar los tratamientos o no, de ahí que este documento tenga que actualizarse a diario.

- Hoja de observaciones tanto para los diplomados en enfermería como

para los auxiliares. Se constata la evolución experimentada por el paciente

sobre la base de los cuidados de enfermería realizados. Además, esta hoja des- cribe las atenciones de enfermería realizadas.

- Gráficas de constantes vitales.

- Impresos de consentimiento informado. Ante la necesidad de realizar una

prueba complementaria o un tratamiento que entrañe cualquier tipo de riesgo para la vida del paciente, es necesario informarle a él, o a los responsables familiares en caso de menores, estados de coma, etc., mediante documento escrito que debe firmar a modo de autorización, en el caso de que esté de acuerdo.

- Hojas operatorias. Hay tres tipos de hojas operatorias:

* La hoja de intervención quirúrgica. La utiliza el cirujano responsable de la intervención y registra en ella el diagnóstico, tipo de cirugía a realizar, técnica operatoria, duración de la intervención, toma de muestras para anatomía patológica, colocación de prótesis y tipo, etc.

* La hoja de anestesia. Es rellenada por el médico anestesista. En ella se anotan los anestésicos utilizados, dosis y tiempo de administración, gráfica de cons- tantes vitales, balance hídrico y cuantos problemas surjan con relación a la anestesia.

* La hoja de Enfermería. Es cumplimentada por la enfermera encargada de quirófano y en ella se hacen constar las peticiones al banco de sangre, ra- diodiagnóstico, los envíos a anatomía patológica, etc.

UNIDAD DIDÁCTICA 4

Informe clínico de alta. Lo redacta y firma el médico del Servicio encargado

del paciente. Es una especie de resumen de su historia clínica en el que se reco- gen los antecedentes personales y familiares, motivo de ingreso, diagnóstico, tratamientos médicos y quirúrgicos aplicados, y recomendaciones terapéuticas para el médico de familia.

Impreso de alta voluntaria. Al igual que el anterior lo rellena el médico encar-

gado del paciente. Se hace a petición del propio paciente y debe ser firmado por él o quien lo represente.

Documento de consentimiento informado

4. Archivo

El archivo es el lugar donde quedan almacenadas y ordenadas todas las historias clínicas de los pacientes que son atendidos por un centro sanitario. Las historias se ordenan según el número que se les asignó cuando se abrieron.

UNIDAD DIDÁCTICA 4

La información clínica de un paciente puede quedar almacenada de la siguiente manera:

- En un fichero. En él van a quedar archivados únicamente los datos esenciales del enfermo. Este fichero podemos encontrarlo en todas las consultas y salas de un centro sanitario.

- En el archivo de consulta o de planta. En él permanece guardada la historia clínica del enfermo mientras está siendo tratado de su enfermedad. En el caso de que el paciente fuera ingresado dicha ficha pasaría a planta.

- Archivo central. En él quedan almacenadas todas las historias del centro una vez que se han cerrado, es decir, cuando el enfermo ha sido dado de alta o ha fallecido. En este archivo permanecen almacenadas durante años.

- Libro de urgencias. En él van a quedar registrados los datos más esenciales de todo paciente que requiere de una atención urgente. Dichos datos serán: los datos de identificación del paciente, la hora a la que acude al servicio de urgencia, si es traslado a otra unidad y a cuál, el juicio clínico y la hora en la que es dado de alta o, en último caso, la hora a la que ha fallecido.

Archivo Central de un Hospital Archivo de Historias Clínicas de una planta de Hospital

5. Papel del celador en el traslado de

documentos y objetos

Las funciones de los celadores relacionadas con la documentación clínica se tradu- cen en la tramitación o traslado de las comunicaciones verbales, documentos, corres- pondencia u objetos que les sean confiados por sus superiores, así como el traslado de aparatos o mobiliario de unos servicios a otros. Estas funciones se desarrollan de la siguiente forma:

a) Tramitación de comunicaciones verbales

Los celadores han de transmitir a sus compañeros, superiores, subordinados o público las comunicaciones verbales (instrucciones, mensajes, información, etc.) que les indiquen sus superiores o profesionales autorizados, por delega- ción de éstos.

b) Traslado de documentos

Tradicionalmente el documento ha sido el «escrito con que se prueba, acredita o se hace constar una cosa». Modernamente es «todo soporte de información que trata de enseñar algo a alguien» o «todo elemento de información fijado sobre un soporte material o toda expresión de pensamiento fijada material- mente y susceptible de ser utilizada para consulta, estudio o prueba».

El concepto de documento abarca, pues, mucho más que el documento escri- to. Así, distinguimos los siguientes tipos de documentos:

1. Según su forma, hay documentos:

- Gráficos: manuscritos, Historias Clínicas. - Tipográficos: libros, impresos, fotocopias.

- Iconográficos: retratos, grabados, fotografías, microfichas, planos, ilus- traciones, radiografías.

- Plásticos: sellos, monedas, medallas. - Fónicos: discos, compactos de música. - Audiovisuales: diapositivas, películas, vídeos.

- Informáticos: cintas magnéticas, CD ROM, disquetes. 2. Según su origen, hay documentos:

- Primarios: libros, folletos, informes catálogos, historias clínicas. - Secundarios: revistas de sumarios, de resúmenes o citas. - Terciarios: perfiles bibliográficos.

Son documentos de traslado ordinario por los celadores: - Hojas de interconsulta.

- Pedidos a Almacén General, Almacén de Fungibles, Farmacia, Lencería. - Partes de Mantenimiento.

- Historias Clínicas.

- Peticiones y resultados de analíticas y pruebas diagnósticas (radiografías, ecografías, urografías, arteriografías, etc.).

- Peticiones de ambulancia. - Partes de quirófano.

- Petición de exploración en otros Centros e Instituciones. - Peticiones de citas.

- Órdenes de hospitalización.

UNIDAD DIDÁCTICA 4

c) Traslado de correspondencia

Cartas, impresos, revistas y correo externo o interno, en general. d) Traslado de objetos

Todos los de uso común en las Instituciones sanitarias: cajas, carros, envases, medicamentos, tubos y muestras y enseres en general.

e) Traslado de aparatos y mobiliario

Aparatos electromédicos, muebles, proyectores, fotocopiadoras.

En caso de haber peones en la plantilla del Hospital (categoría creada por el Real Decreto Ley 3/1987, de 11 de septiembre), habrá que delimitar las funciones entre éstos y los celadores en este función de traslado de aparatos y mobiliario.

El modo en que los superiores «confían» a los celadores el traslado de documentos, correspondencia, objetos, aparatos y mobiliario no ha de ser siempre mediante una orden verbal directa. Lo habitual es asignar por escrito los deberes que corresponden a los celadores de cada Unidad y su ejecución puede realizarse por iniciativa del pro- pio celador o a petición de otros profesionales, aunque no sean sus superiores, y, por supuesto, por orden de aquéllos.