Eficacia diagnóstica: experiencia publicada

En la Tabla 12 se resumen los resultados de las principales series publicadas hasta la fecha sobre el rendimiento diagnóstico del HI; se incluyen las series de casos en las que todos los pacientes recibieron un HI[124, 144, 194, 196, 197, 219-238] y también los datos de los pacientes que recibieron un HI a lo largo del seguimiento en estudios de cohortes observacionales[92, 193, 239] o aleatorizados[240-242].

I.6.3.1 Población estudiada

Las series reflejadas en dicha tabla incluyen a un total de 3214 pacientes. La mayor parte de ellas son series pequeñas: 13 series incluyeron menos de 50 pacientes, 5 series a 50-100 pacientes, 7 series a 101-200 pacientes y sólo 4 series incluyeron a más de 200 pacientes; de éstas últimas, dos de ellas (estudios ISSUE-2[231] e ISSUE-3[237]) incluyeron sólo a pacientes con SNM y el HI se utilizó no como un método diagnóstico para aclarar la causa del síncope, sino como una guía para intentar aplicar un mejor tratamiento del SNM.

La edad media de los pacientes incluídos fue de 66±16 años y el 55% eran varones; la edad tiende a ser mayor en aquellas series que se centraron en pacientes con BR. De manera explícita en forma de criterios de exclusión, o bien implícita, los autores excluyeron a personas con disfunción ventricular severa y/o indicación de implante de DAI; el 32% tenían cardiopatía y el 22% algún tipo de BR (29% si se consideran sólo las series en que el BR no fue criterio de inclusión o exclusión). Casi todas las series incluyeron sólo a pacientes con síncope recurrente, aunque alguna también a pacientes con un único episodio; en este último caso, generalmente se exigía algún criterio clínico de severidad (traumatismo severo asociado o presentación brusca sin prodromos). El manejo diagnóstico previo al implante fue heterogéneo, debido a los diferentes criterios de inclusión: algunos trabajos exigían una MB y/o EEF previos negativos, mientras que en otros la realización de estas pruebas era opcional; en concreto, se había realizado MB al 67% y EEF al 58%.

Ignacio Mosquera Pérez – Tesis Doctoral – Universidade da Coruña 2013 I.6.3.2. Recurrencia de la sintomatología durante la monitorización con HI

La duración media de la monitorización con HI fue de 11±5 meses (sólo 8 series tienen un seguimiento medio o mediano >1 año). Durante la misma, la recurrencia de síncope (y de presíncope en algunas series) fue muy variable (rango: 33-88%), reflejando probablemente las diferentes poblaciones estudiadas y duraciones del seguimiento; en la mitad de las series, la tasa de recurrencia estuvo entre el 40-60%. Se observa de manera prácticamente constante que un porcentaje significativo de pacientes (16%) no son capaces de activar el HI durante las recurrencias, lo cual disminuye su rendimiento diagnóstico. Este problema se puede paliar considerando los eventos automáticos, pero este dato no se incluyó en muchas series o no se segregó de los eventos activados por el paciente.

I.6.3.3. Rendimiento diagnóstico

Excluyendo a las series antes citadas que incluyeron sólo a pacientes con SNM, se consiguió un diagnóstico de la causa de síncope en el 47% de los pacientes, entendiendo como tal la obtención de una correlación “síntoma-ECG”; Paylos et al [194] identificaron como único predictor de logro diagnóstico el número de síncopes en los 12 meses previos al implante del HI. Las causas identificadas de síncope se resumen en la Figura 16.

En un tercio de los pacientes los síncopes no se asocian con arritmias. Si bien esto no es exactamente “un diagnóstico” (en todo caso sería una “exclusión de diagnóstico”), muchos autores lo consideran como tal ya que permite reorientar la estrategia diagnóstica y, no menos importante, reasegurar a paciente y médicos responsables al excluir la causa arrítmica de síncope. En este grupo de pacientes se engloban aquellos con causas no

Figura 16. Frecuencia relativa de las causas de síncope

de origen desconocido detectadas mediante holter implantable.

FA: fibrilación auricular; TSV: taquicardia supraventricular; TV: taquicardia ventricular.

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Tabla 12. Resumen de las principales series publicadas sobre el papel del holter implantable en el diagnóstico etiológico del síncope

de origen desconocido.

BAV: bloqueo aurículo-ventricular avanzado; BR: bloqueo de rama; DAI: desfibrilador automático implantable; EEF: estudio electrofisiológico previo; FA: fibrilación auricular; FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; FV: fibrilación ventricular; HI: holter implantable; HTA: hipertensión arterial; IM: infarto de miocardio; JACC: Journal of the American College of Cardiology; JCE: Journal of Cardiovascular Electrophysiology; MB: mesa basculante previa; PACE: Pacing and Clinical Electrophysiology; RAST-cruce: pacientes de la rama de estudio convencional del RAST que recibieron un HI tras el entrecruzamiento; RAST-HI: rama del estudio RAST de monitorización prolongada con HI; SNM: síncope neuromediado; TSV: taquicardia supraventricular; TV: taquicardia ventricular; TVNS: taquicardia ventricular no sostenida. ♥: cardiopatía estructural; (-): negativo

Edad (años) y Seguimiento (meses) expresados como media±DE o, simplemente, media (salvo que se indique Mediana o Rango). Los pacientes incluídos en las referencias marcadas con * están incluídos en la referencia marcada con **.

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cardiovasculares o con SNM de predominio vasodilatador puro; entre las causas no cardiovasculares, en ocasiones se puede diagnosticar una epilepsia al detectarse ruído eléctrico por miopotenciales sobre un ritmo sinusal de base coincidiendo con los episodios de PTC[243, 244].

Entre los pacientes con arritmias significativas, una de cada tres bradiarritmias se consideró que obedecía a un cuadro neuromediado en base a las características de la arritmia detectada y del perfil clínico del evento sincopal. Diferenciar, en base exclusivamente a un trazado ECG, entre bradiarritmia refleja y primaria no es siempre sencillo, está sujeto a una importante subjetividad a la hora de analizar el registro y constituye una de las limitaciones del HI. Dentro de las arritmias primarias el 90% son bradiarritmias, con una frecuencia parecida de disfunción sinusal y BAV avanzado, dependiendo de las series; sólo el 10% son taquiarritmias.

Algunas de estas series han intentado detectar predictores de arritmia como causa de SOD. Solano et al[226] encontraron que el rendimiento diagnóstico del HI es similar en pacientes con y sin cardiopatía (58% vs 51%) pero el mecanismo identificado sí es diferente: la arritmia primaria se detecta con más frecuencia en pacientes con cardiopatía (47% vs. 15%) y la bradiarritmia asociada a SNM es más habitual en pacientes sin ella (10% vs. 31%). En esta misma serie, Brignole et al[227] encuentran que se alcanzó un diagnóstico de arritmia primaria en un tercio de los mayores de 65 años frente al 12% de los menores de esa edad, siendo el diagnóstico de SNM similar (23% vs 20%); en ambos grupos etarios la arritmia más frecuente fue el BAV. Por tanto, la edad avanzada y la presencia de cardiopatía estructural no predicen un mayor rendimiento diagnóstico del HI pero sí una mayor probabilidad de detectar una arritmia primaria como causa del SOD.

I.6.3.4. Estudio EaSyAS: monitorización prolongada vs. estrategia convencional no invasiva El ensayo clínico EaSyAS (Eastbourne Syncope Assessment Study) es el único estudio aleatorizado que ha comparado la eficacia del HI frente a una estrategia diagnóstica convencional no invasiva. Publicado inicialmente en 2004[240], donde se describían los hallazgos tras los 6 meses de seguimiento mínimo marcados como objetivo en el diseño del estudio, posteriormente se publicaron también los resultados a 18 meses[241]. Se trató de

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un ensayo clínico aleatorizado monocéntrico realizado en Reino Unido que incluyó a pacientes con SOD (al menos dos episodios en los 12 meses previos) y que fueron aleatorizados a investigación convencional (n=98) ó implante de HI (n=103); el evento primario fue el tiempo hasta lograr un diagnóstico mediante ECG. La estrategia diagnóstica convencional se dejó a criterio del investigador y al final del estudio sólo se había realizado EEF a un paciente; por tanto, este estudio se puede considerar como una comparación entre HI y una estrategia convencional no invasiva.

Durante un seguimiento de 9±4 meses, la recurrencia de síncope fue más frecuente en el grupo con HI (43% vs. 33%), en el que se alcanzaron más diagnósticos (33% vs. 4%; p<0.0001; Figura 17), incluyendo como tal también a los pacientes con síncope sin arritmias simultáneas. Uno de cada 10 pacientes en los que recurrió el síncope no fueron capaces de activar el HI en ningún episodio y el 21% de los diagnósticos del grupo HI se realizaron en base a eventos automáticos.

La mortalidad (4%) fue similar en ambos grupos, con 2 MS, ambas en el grupo convencional. No hubo complicaciones derivadas del implante del HI.

Las principales conclusiones de los autores fueron:

a. el HI en pacientes con SOD recurrente consigue más diagnósticos que una estrategia convencional (no invasiva).

b. el HI no parece tener un efecto placebo mayor que la estrategia convencional, ya que la proporción de recurrencias de síncope y el tiempo hasta la primera recurrencia fueron similares en ambos grupos.

c. no hubo diferencias en mortalidad, por lo que la estrategia de HI parece segura.

Figura 17. Diagnósticos en el ensayo clínico

EaSyAS en cada estrategia diagnóstica.

TSV: taquicardia supraventricular; TV: taquicardia ventricular.

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Como ya se ha señalado, en el año 2006 se publicaron los resultados del seguimiento extendido hasta un mínimo de 18 meses, sin variaciones sustanciales respecto a los del primer artículo; además, se incluyó un análisis económico en el que se vio que el HI era inicialmente caro (£1350) pero se asociaba a un ahorro posterior en pruebas diagnósticas y hospitalizaciones que equivalía al 60% del coste inicial del dispositivo.