TítuloEfectividad, eficiencia y seguridad del estudio electrofisiológico y el holter implantable en el síncope de origen desconocido

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(1)Efectividad, eficiencia y seguridad del estudio electrofisiológico y el holter implantable en el síncope de origen desconocido. ÍNDICE. Ignacio Mosquera Pérez – Tesis Doctoral – Universidade da Coruña 2013. 1.

(2) 2. Efectividad, eficiencia y seguridad del estudio electrofisiológico y el holter implantable en el síncope de origen desconocido. Ignacio Mosquera Pérez – Tesis Doctoral – Universidade da Coruña 2013.

(3) Efectividad, eficiencia y seguridad del estudio electrofisiológico y el holter implantable en el síncope de origen desconocido. 3. ÍNDICE ................................................................................................................................... 1 ABREVIATURAS ..................................................................................................................... 7 RESUMEN ............................................................................................................................ 11 INTRODUCCIÓN................................................................................................................... 15 I.1. SÍNCOPE: MAGNITUD DEL PROBLEMA ....................................................................... 17 I.1.1. Concepto de síncope ........................................................................................................ 17 I.1.2. Epidemiología del síncope................................................................................................ 17. I.2. SÍNCOPE: REPASO CONCEPTUAL ................................................................................ 21 I.2.1. Etiopatogenia y fisiopatología .......................................................................................... 21 I.2.2. Pronostico ....................................................................................................................... 24 I.2.3. Aspectos económicos....................................................................................................... 25. I.3. MANEJO DIAGNÓSTICO INICIAL DEL SÍNCOPE ............................................................ 31 I.3.1. Evaluación inicial.............................................................................................................. 32. I.4. SÍNCOPE DE ORIGEN DESCONOCIDO .......................................................................... 36 I.4.1. Definición ........................................................................................................................ 36 I.4.2. Epidemiología ................................................................................................................. 36 I.4.3. Pronóstico ....................................................................................................................... 37 I.4.4. Síncope de origen desconocido: ¿diagnosticar o tratar? ................................................... 39 I.4.5. Pruebas diagnósticas en el síncope de origen desconocido .............................................. 41. I.5. ESTUDIO ELECTROFISIOLÓGICO.................................................................................. 42 I.5.1. Breve historia del estudio electrofisiológico ..................................................................... 42 I.5.2. Valor diagnóstico en el síncope de origen desconocido .................................................... 43 I.5.3. Experiencia publicada en síncope de origen desconocido ................................................. 55 I.5.4. Indicaciones de estudio electrofisiológico ........................................................................ 61 I.5.5. Criterios diagnósticos del estudio electrofisiológico ......................................................... 62. I.6. HOLTER IMPLANTABLE ............................................................................................... 64 I.6.1. Historia del holter implantable......................................................................................... 65 I.6.2. Técnica de implante ......................................................................................................... 68 I.6.3. Eficacia diagnóstica: experiencia publicada ...................................................................... 70 I.6.4. Clasificación de los registros electrocardiográficos ........................................................... 76 I.6.5. Seguridad del holter implantable ..................................................................................... 78 I.6.6. Recomendaciones actuales .............................................................................................. 78 I.6.7. Criterios diagnósticos ....................................................................................................... 80. I.7. COMPARACIÓN ENTRE AMBAS TÉCNICAS .................................................................. 82 I.7.1. Ventajas e inconvenientes teóricos de ambas técnicas ..................................................... 82 I.7.2. Valor relativo de ambas técnicas ...................................................................................... 83 I.7.3. Recomendaciones actuales .............................................................................................. 84 Ignacio Mosquera Pérez – Tesis Doctoral – Universidade da Coruña 2013.

(4) 4. Efectividad, eficiencia y seguridad del estudio electrofisiológico y el holter implantable en el síncope de origen desconocido. I.7.4. Ensayo clínico RAST.......................................................................................................... 85. HIPÓTESIS Y OBJETIVOS ...................................................................................................... 89 Hipótesis .......................................................................................................................... 91 Objetivos ......................................................................................................................... 91 METODOLOGÍA ................................................................................................................... 93 M.1. DISEÑO DEL ESTUDIO............................................................................................... 95 M.2. ÁMBITO ................................................................................................................... 95 M.2.1. Descripción del Hospital, Servicio y Unidad .................................................................... 95 M.2.2. Población de estudio ..................................................................................................... 96. M.3. DESCRIPCIÓN DE LAS ESTRATEGIAS ......................................................................... 98 M.3.1 Estrategia de estudio electrofisiológico inicial ................................................................. 98 M.3.2 Estrategia de holter implantable directo ....................................................................... 102. M.4. VARIABLES RECOGIDAS ...........................................................................................105 M.4.1. Método de recogida .................................................................................................... 105 M.4.2. Definición y descripción de las variables ...................................................................... 106. M.5. ANÁLISIS ESTADÍSTICO ............................................................................................109 M.5.1. Descriptivo .................................................................................................................. 110 M.5.2. Análisis de efectividad ................................................................................................. 110 M.5.3. Análisis de eficiencia .................................................................................................... 112 M.5.4. Análisis de seguridad ................................................................................................... 114. M.6. ASPECTOS ÉTICOS ...................................................................................................115 RESULTADOS ......................................................................................................................117 FLUJO DE PACIENTES ......................................................................................................119 R.1. DESCRIPCIÓN DE LA MUESTRA .................................................................................120 R.1.1. Diferencias basales entre ambas estrategias ................................................................. 122. R.2. ESTRATEGIA DE HOLTER IMPLANTABLE DIRECTO .....................................................125 R.2.1. Diagnósticos alcanzados ............................................................................................... 125 R.2.2. Explantados sin diagnóstico por agotamiento de batería .............................................. 133 R.2.3. Infección del holter implantable ................................................................................... 134 R.2.4. Exitus durante la monitorización ................................................................................... 135. R.3. ESTRATEGIA DE ESTUDIO ELECTROFISIOLÓGICO INICIAL ..........................................136 R.3.1. Estudio electrofisiológico .............................................................................................. 136 R.3.2. Conclusiones del estudio electrofisiológico y actitud posterior ...................................... 143 R.3.3. Pacientes con estudio electrofisiológico positivo........................................................... 144 R.3.4. Pacientes con estudio electrofisiológico negativo ......................................................... 146 R.3.5. Holter implantable tras estudio electrofisiológico negativo ........................................... 150. Ignacio Mosquera Pérez – Tesis Doctoral – Universidade da Coruña 2013.

(5) Efectividad, eficiencia y seguridad del estudio electrofisiológico y el holter implantable en el síncope de origen desconocido. 5. R.3.6. Rendimiento diagnóstico global de la estrategia ........................................................... 156. R.4. EFECTIVIDAD comparada de ambas estrategias .......................................................159 R.4.1. Análisis univariado ........................................................................................................ 159 R.4.2. Análisis multivariado..................................................................................................... 161 R.4.3. Análisis de subgrupos ................................................................................................... 163 R.4.4. Precocidad en el diagnóstico......................................................................................... 164. R.5. EFICIENCIA comparada de ambas estrategias...........................................................165 R.5.1. Pruebas diagnósticas adicionales post-procedimiento................................................... 165 R.5.2. Coste por paciente ........................................................................................................ 165 R.5.3. Coste por diagnóstico ................................................................................................... 169. R.6. SEGURIDAD comparada de ambas estrategias .........................................................170 R.6.1. Mortalidad por cualquier causa .................................................................................... 172 R.6.2. Mortalidad de causa cardíaca ....................................................................................... 172 R.6.3. Mortalidad de causa arrítmica o muerte súbita ............................................................. 172. DISCUSIÓN .........................................................................................................................173 D.1. RESUMEN DE LOS PRINCIPALES HALLAZGOS ............................................................175 D.2. CALIDAD DE LA RECOGIDA DE DATOS ......................................................................175 D.3. ADECUACIÓN DE LA INDICACIÓN DE ESTUDIO INVASIVO .........................................176 D.4. CARACTERÍSTICAS BASALES DE LOS PACIENTES........................................................176 D.4.1. Edad y sexo .................................................................................................................. 176 D.4.2. Bloqueo de rama y arritmias ventriculares no sostenidas.............................................. 179 D.4.3. Cardiopatía................................................................................................................... 180 D.4.4. Evaluación diagnóstica previa ....................................................................................... 181 D.4.5. Diferencias basales entre ambas estrategias ................................................................. 184. D.5. ESTRATEGIA DE HOLTER IMPLANTABLE DIRECTO.....................................................189 D.5.1. Rendimiento diagnóstico .............................................................................................. 189 D.5.2. Explante sin diagnóstico por agotamiento de batería.................................................... 201 D.5.3. Infección del holter implantable .................................................................................. 203 D.5.4. Exitus durante la monitorización................................................................................... 204. D.6. ESTRATEGIA DE ESTUDIO ELECTROFISIOLÓGICO INICIAL..........................................206 D.6.1. Rendimiento diagnóstico global.................................................................................... 206 D.6.2. Rendimiento diagnóstico del estudio electrofisiológico................................................. 207 D.6.3. Valor predictivo y pronóstico del estudio electrofisiológico .......................................... 213 D.6.4. Holter implantable tras estudio electrofisiológico negativo........................................... 216. D.7. EFECTIVIDAD COMPARADA DE AMBAS ESTRATEGIAS ..............................................220 D.7.1. Otros predictores de diagnóstico final .......................................................................... 221 D.7.2. Análisis de subgrupos ................................................................................................... 222 Ignacio Mosquera Pérez – Tesis Doctoral – Universidade da Coruña 2013.

(6) 6. Efectividad, eficiencia y seguridad del estudio electrofisiológico y el holter implantable en el síncope de origen desconocido. D.7.3. Comparación con el ensayo clínico RAST....................................................................... 223 D.7.4. ¿Por qué es más efectiva la estrategia de holter implantable directo? .......................... 224 D.7.5. Precocidad diagnóstica ................................................................................................. 226. D.8. EFICIENCIA COMPARADA DE AMBAS ESTRATEGIAS .................................................227 D.8.1. Coste por paciente ....................................................................................................... 227 D.8.2. Coste por diagnóstico ................................................................................................... 230 D.8.3. Análisis de sensibilidad ................................................................................................. 231. D.9. SEGURIDAD COMPARADA DE AMBAS ESTRATEGIAS ................................................233 D.9.1. Ventajas y limitaciones de nuestro análisis de seguridad .............................................. 234 D.9.2. Mortalidad por cualquier causa .................................................................................... 235 D.9.3. Mortalidad de causa cardíaca ....................................................................................... 237 D.9.4. Mortalidad de causa arrítmica-muerte súbita ............................................................... 238. LIMITACIONES ....................................................................................................................241 CONCLUSIONES ..................................................................................................................245 TABLAS Y FIGURAS .............................................................................................................249 ÍNDICE DE TABLAS...........................................................................................................251 ÍNDICE DE FIGURAS.........................................................................................................255 ANEXOS..............................................................................................................................259 ANEXO I: DESCRIPCIÓN DE CASOS CONCRETOS...............................................................261 A) Holter implantable directo ................................................................................................. 261 B) Estudio electrofisiológico inicial .......................................................................................... 263. ANEXO II: ANÁLISIS ESTADÍSTICOS ACCESORIOS..............................................................271 1) Predictores de resultado positivo del estudio electrofisiológico .......................................... 271 2) Predictores de bloqueo AV tras estudio electrofisiológico negativo ................................... 274 3) Predictores de bradiarritmia en pacientes con bloqueo de rama ........................................ 276 4) Predictores de rendimiento diagnóstico del holter implantable .......................................... 277. ANEXO III: COMUNICACIÓN AL CONGRESO “SEC 2010” ..................................................278 ANEXO IV: COMUNICACIÓN AL CONGRESO “SEC 2009” ..................................................279 ANEXO V: CARTA EXPLICATIVA DEL CESE DEL PROGRAMA DE MESA BASCULANTE EN EL CHUAC ............................................................................................................................280 BIBLIOGRAFÍA ....................................................................................................................281. Ignacio Mosquera Pérez – Tesis Doctoral – Universidade da Coruña 2013.

(7) Efectividad, eficiencia y seguridad del estudio electrofisiológico y el holter implantable en el síncope de origen desconocido. ABREVIATURAS. Ignacio Mosquera Pérez – Tesis Doctoral – Universidade da Coruña 2013. 7.


(9) Efectividad, eficiencia y seguridad del estudio electrofisiológico y el holter implantable en el síncope de origen desconocido. ACA ACCF ACV AHA ARA-2 AV AVAC AVNS BAV(1) BR BRD BRI CHUAC DAI DAVD DE DM ECG EEF EEFi EEG EEP EHRA EPOC ESC EV FA FAHCN FC FEVI FV GEMS HARI HFA HI HId HO HPRI HRS HTA IC95% IECA IM IRC. antagonista del calcio American College of Cardiology Foundation accidente cerebro-vascular American Heart Association antagonista de los receptores de la angiotensina-2 aurículo-ventricular años de vida ajustados por calidad arritmias ventriculares no sostenidas bloqueo aurículo-ventricular (de primer grado) bloqueo de rama bloqueo de rama derecha bloqueo de rama izquierda Complexo Hospitalario Universitario A Coruña desfibrilador automático implantable displasia arritmogénica de ventrículo derecho desviación estándar diabetes mellitus electrocardiograma estudio electrofisiológico (estrategia de) estudio electrofisiológico inicial electroencefalograma estimulación eléctrica programada European Heart Rhythm Association enfermedad pulmonar obstructiva crónica European Society of Cardiology extrasístole ventricular fibrilación auricular fármacos antihipertensivos y/o cronotrópicos negativos frecuencia cardíaca fracción de eyección de ventrículo izquierdo fibrilación ventricular Guías de la ESC sobre Manejo del Síncope hemibloqueo del fasciculo antero-superior de la rama izquierda Heart Failure Association holter implantable (estrategia de) holter implantable directo hipotensión ortostática hemibloqueo del fasciculo postero-inferior de la rama izquierda Heart Rhythm Society hipertensión arterial intervalo de confianza del 95% inihibidor de la enzima convertidora de angiotensina infarto de miocardio insuficiencia renal crónica. Ignacio Mosquera Pérez – Tesis Doctoral – Universidade da Coruña 2013. 9.

(10) 10. Efectividad, eficiencia y seguridad del estudio electrofisiológico y el holter implantable en el síncope de origen desconocido. iv lpm MB MCDNI MCH min mmHg MP MS MSC NAV OR PA PTC PW RIQ RNM seg SNM SOD TA TAC T-LOC TRC TRS TRSC TSV(P) TV TVMS TVNS TVP UA VD VPN VPP. intravenoso latidos por minuto mesa basculante (tilt test) miocardiopatía dilatada no isquémica miocardiopatía hipertrófica minuto/-s milímetros de mercurio marcapasos muerte súbita masaje del seno carotídeo nodo aurículo-ventricular odds ratio presión arterial (utilizada indistintamente con TA) pérdida transitoria del conocimiento (ver T-LOC) punto de Wenckebach rango intercuartil resonancia nuclear magnética segundo/-s síncope neuromediado síncope de origen desconocido tensión arterial (utilizada indistintamente con PA) tomografía axial computerizada transient loss of consciousness (ver PTC) resincronizador cardíaco tiempo de recuperación sinusal tiempo de recuperación sinusal corregido taquicardia supraventricular (paroxística) taquicardia ventricular taquicardia ventricular monomorfa sostenida taquicardia ventricular no sostenida taquicardia ventricular polimorfa Unidad de Arritmias del CHUAC ventrículo derecho valor predictivo negativo valor predictivo positivo. Ignacio Mosquera Pérez – Tesis Doctoral – Universidade da Coruña 2013.

(11) Efectividad, eficiencia y seguridad del estudio electrofisiológico y el holter implantable en el síncope de origen desconocido. RESUMEN. Ignacio Mosquera Pérez – Tesis Doctoral – Universidade da Coruña 2013. 11.


(13) Efectividad, eficiencia y seguridad del estudio electrofisiológico y el holter implantable en el síncope de origen desconocido. 13. En el síncope de origen desconocido (SOD) disponemos de dos técnicas diagnósticas invasivas: estudio electrofisiológico (EEF) y holter implantable (HI). Éste último puede ir precedido o no de EEF; la evidencia sobre qué estrategia es mejor es escasa: todas las recomendaciones tienen nivel de evidencia B-C y el único ensayo clínico (RAST) se realizó en Canadá hace varios años con pocos pacientes. Describimos nuestra experiencia con las estrategias HI directo (sin EEF previo: estrategia HId) y EEF inicial (con posible HI posterior: estrategia EEFi), comparándolas mediante un estudio observacional que incluyó a los pacientes estudiados por SOD en el Hospital A Coruña entre 2003-febrero de 2012 mediante EEF y/o HI con algún criterio de sospecha de causa cardíaca-arrítmica sin indicación de desfibrilador automático. Se comparó la efectividad, eficiencia y seguridad de ambas estrategias. La estrategia HId consiguió más diagnósticos (OR: 2.71; p=0.034), sin diferencias entre subgrupos, con menor coste por diagnóstico (diferencia media: 3517€; p<0.001). La mortalidad total ajustada fue similar (HR: 1.03; p=0.97), sin diferencias significativas en mortalidad cardíaca (HR: 5.4; p=0.07) o arrítmica-muerte súbita (HR: 4.39; p=0.22). En el SOD el implante directo de HI parece más efectivo y eficiente que realizar un EEF previo, e igualmente seguro.. No síncope de orixe descoñecida (SOD) dispoñemos de dúas técnicas diagnósticas invasivas: estudio electrofisiolóxico (EEF) e holter implantable (HI). Éste último pode ir precedido ou non de EEF; a evidencia sobor qué estratexia é mellor é escasa: tódalas recomendacións teñen nivel de evidencia B-C e o único ensaio clínico (RAST) realizouse en Canadá hai varios anos con poucos pacientes. Describimo-la nosa experiencia coas estratexias HI directo (sen EEF previo: estratexia HId) i EEF inicial (con posible HI posterior: estratexia EEFi), comparándoas mediante un estudio observacional que incluíu ós pacientes estudiados por SOD no Hospital A Coruña entre 2003-febreiro de 2012 mediante EEF e/ou HI con algún criterio de sospeita de causa cardíaca-arrítmica sen indicación de desfibrilador automático. Comparouse a efectividade, eficiencia e seguridade de ambas estratexias. A estratexia HId acadou máis diagnósticos (OR: 2.71; p=0.034), sen diferencias entre subgrupos, con menor coste por diagnóstico (diferencia media: 3517€; p<0.001). A mortalidade total axustada foi similar (HR: 1.03; p=0.97), sen diferencias significativas en Ignacio Mosquera Pérez – Tesis Doctoral – Universidade da Coruña 2013.

(14) 14. Efectividad, eficiencia y seguridad del estudio electrofisiológico y el holter implantable en el síncope de origen desconocido. mortalidade cardíaca (HR: 5.4; p=0.07) ou arrítmica-morte súbita (HR: 4.39; p=0.22). No SOD o implante directo de HI semella máis efectivo i eficiente que realizar un EEF previo, e igualmente seguro.. There are two invasive diagnostic techniques for syncope of unknown origin (SUO): electrophysiologic study (EPS) and implantable loop recorder (ILR). The latter might be preceded or not by EPS; evidence about which strategy is better remains scarce: all recommendations have level of evidence B-C and the only randomized study (RAST) was performed in Canada several years ago with few patients. Our aim was to describe our experience with direct ILR (without previous EPS: dILR strategy) and initial EPS (with potential posterior ILR: iEPS strategy), comparing both by means of an observational study including all patients evaluated for SUO at A Coruña Hospital between 2003-February 2012 with an EPS and/or ILR with any criterion of suspicion of cardiac-arrhythmic origin and without indication for implantable cardioverter defibrillator. We compared effectiveness, efficiency and safety of both strategies. dILR strategy achieved more diagnosis (OR: 2.71; p=0.034), without difference among subgroups, with lower cost per diagnosis (mean difference: 3517€; p<0.001). Adjusted all-cause mortality was similar (HR: 1.03; p=0.97), with no significant differences in cardiac (HR: 5.4; p=0.07) or arrhythmic-sudden death mortality (HR: 4.39; p=0.22). Direct ILR without previous EPS seems more effective and efficient in patients with SUO, and equally safe.. Ignacio Mosquera Pérez – Tesis Doctoral – Universidade da Coruña 2013.

(15) Efectividad, eficiencia y seguridad del estudio electrofisiológico y el holter implantable en el síncope de origen desconocido. INTRODUCCIÓN. Ignacio Mosquera Pérez – Tesis Doctoral – Universidade da Coruña 2013. 15.


(17) Efectividad, eficiencia y seguridad del estudio electrofisiológico y el holter implantable en el síncope de origen desconocido. 17. I.1. SÍNCOPE: MAGNITUD DEL PROBLEMA I.1.1. Concepto de síncope. E. l síncope se ha definido clásicamente como aquella pérdida de conciencia de inicio brusco, instauración rápida, duración breve y autolimitada. Esta definición tenía el inconveniente de ser muy vaga y poder incluir otras alteraciones, como las crisis epilépticas, lo cual, de hecho, dificulta la interpretación de estudios. antiguos que utilizaron esta definición. Para evitar estas confusiones, actualmente[1] el síncope se incluye dentro del concepto más amplio de pérdida transitoria del conocimiento (PTC), quizá más conocido en su forma inglesa transient loss of consciousness (T-LOC), y que se define como aquella pérdida de conciencia real (para diferenciarla de caídas o alteraciones cualitativas de la conciencia) que cumple cuatro características definitorias: transitoria, de inicio rápido, duración breve y recuperación espontánea. Dentro del grupo de las PTC, el síncope se define como aquella cuyo mecanismo causal último es una hipoperfusión cerebral global transitoria de origen no traumático, lo cual lo diferencia de otras causas como la epilepsia, el pseudosíncope psicógeno y cuadros más raros como la cataplexia. En este mismo contexto, se define también el presíncope como aquella sensación de que un síncope es inminente sin que finalmente se llegue a perder la conciencia.. I.1.2. Epidemiología del síncope Al ser un evento episódico muy transitorio no se puede aplicar el concepto clásico de prevalencia, usándose el concepto de prevalencia vital, definido como la proporción de población que lo ha experimentado al menos una vez a lo largo de la vida; las estimaciones de este parámetro son muy variables. Un estudio realizado en Holanda en 2001-2003[2] estimó una prevalencia vital en la población general del 35% (IC95%, 31-39%), mayor en mujeres (41% vs 28%; p=0.003), mientras que otro estudio realizado en el condado de Olmsted (estado de Minnesota, USA) entre 1998 y 2000 sobre población mayor de 45 años[3] la estimó en el 19%. Como en tantos otros aspectos de la cardiología, el estudio Framingham[4] también arroja luz sobre este tema, estimando una prevalencia vital a los 70 años del 42%, con una incidencia anual del primer episodio del 6.2‰. En nuestro país, un estudio al respecto realizado en Valencia en 1987-88 mostró una prevalencia vital del Ignacio Mosquera Pérez – Tesis Doctoral – Universidade da Coruña 2013.

(18) 18. Efectividad, eficiencia y seguridad del estudio electrofisiológico y el holter implantable en el síncope de origen desconocido. 16%[5]. Probablemente todas estas cifras de prevalencia vital estén infraestimadas, ya que se sabe que la proporción de pacientes con síncope en la población general que no consultan por tal motivo es muy alta, de hasta el 44% en el mencionado estudio de Framingham. La incidencia del primer episodio es típicamente bimodal, con un pico en la juventud, especialmente en mujeres y en relación principalmente con mecanismos neuromediados[6], y un segundo pico en mayores de 65 años[4], sin predominio de un sexo sobre el otro y en relación sobre todo con hipotensiones ortostáticas y/o cardiopatías. Un gran estudio realizado en Dinamarca[7] que recogió todos los ingresos con un primer diagnóstico de síncope en ese país durante el periodo 19972009 (127508 pacientes) y emparejó por edad y sexo a cada paciente con 5 controles de la población general, encontró una incidencia de primer episodio de síncope de 1.72% anual (Figura 1), algo mayor en mujeres (1.78% vs 1.65%), con distribución bimodal y gran. Figura 1. Tasa de incidencia de síncope según edad.. aumento a partir de los 70 años.. Ruwald MH et al. Europace 2012;14:1506. Se estima que más de un tercio de las personas que presenten un primer síncope tendrán al menos una recurrencia[5]. En general, la mayoría de los estudios han concluído que las recurrencias de síncope, si bien empeoran lógicamente la calidad de vida, no aumentan la mortalidad global ni súbita, dependiendo éstas principalmente de la cardiopatía y comorbilidades asociadas.. I.1.2.1. El síncope en Urgencias y medio hospitalario El síncope supone el 0.9-5% de las visitas a los servicios de Urgencias y el 1-3% de los ingresos hospitalarios en los países de nuestro entorno; en Estados Unidos, el diagnóstico de síncope al alta hospitalaria a lo largo del año 2000 se asignó a 460000 pacientes atendidos por el Medicare, lo que supuso el 1.3% de todas las hospitalizaciones en ese país[8]. La incidencia de ingresos hospitalarios por síncope en Estados Unidos en el período 2000-2005 fue 0.80-0.93 por 1000 personas-año[9]. Ignacio Mosquera Pérez – Tesis Doctoral – Universidade da Coruña 2013.

(19) Efectividad, eficiencia y seguridad del estudio electrofisiológico y el holter implantable en el síncope de origen desconocido. 19. El estudio español del grupo GESINUR (Grupo Español de estudio del SIncope en URgencias)[10] consistió en un registro sobre las visitas por PTC a los Servicios de Urgencias de 19 hospitales de la red pública española durante 1 mes y constituye el reflejo más valido hasta la fecha sobre la atención al síncope en Urgencias en nuestro país. La PTC supuso el 1.14% del total de visitas, de las cuales ingresaron el 25% y fallecieron en Urgencias el 0.85%. Según la valoración realizada en el Servicio de Urgencias, el 85% de las PTC se consideraron síncope (porcentaje que descendería al 74% con la aplicación estricta de las guías de la European Society of Cardiology –ESC-). Un tercio de los pacientes con síncope acabaron ingresando en el hospital; los diagnósticos finales más frecuentes entre los pacientes ingresados fueron síncope neuromediado (SNM) en el 49%, de origen cardíaco (13%) y mecanismo desconocido (17%). Si trasladáramos los datos del estudio GESINUR a los de nuestro Complejo Hospitalario Universitario A Coruña (CHUAC) encontraríamos que en el año 2011 (último del que hay Memoria publicada), durante el cual acudieron 177668 pacientes al Servicio de Urgencias de alguno de los hospitales del complejo, unos 2132 lo habrían hecho por síncope, con una media de 5.84 pacientes/día, de los cuales habrían ingresado unos 711.. I.1.2.2. Prevalencia de las causas de síncope La diferentes. prevalencia causas. de. de. las. síncope. depende de la población estudiada (Tabla 1)[4, 11-20]. En general, se puede afirmar que en todos los contextos el síncope reflejo es el más frecuente, seguido del de origen cardiovascular. En relación. Tabla 1. Prevalencia de las causas de síncope según población estudiada.. con el objetivo de la presente Tesis, cabe destacar que el tercer lugar lo ocupa de manera constante el síncope inexplicado o SOD.. Ignacio Mosquera Pérez – Tesis Doctoral – Universidade da Coruña 2013.

(20) 20. Efectividad, eficiencia y seguridad del estudio electrofisiológico y el holter implantable en el síncope de origen desconocido. La edad influye en la frecuencia de las diferentes causas de síncope (Figura 2). Aunque puede debutar a cualquier edad, el primer episodio de SNM ocurre típicamente en personas jóvenes (edad mediana del primer episodio: 17 años en mujeres y 23 años en varones)[21], mientras que el primer episodio por otra etiología (sobre. Figura 2. Edad de debut en el síncope neuromediado y de otra causa.. todo cardíaca) es más frecuente en mayores. Sheldon RS et al. J Cardiovasc Electrophysiol 2006;17:49. de 40 años; un primer episodio de síncope antes de los 44 años tiene una sensibilidad y especificidad del 81% para el diagnóstico de síncope vasovagal. Un problema habitual en individuos mayores y ancianos es la coexistencia de varias posibles causas de síncope o, incluso, de otras causas de PTC, con la consiguiente complejidad del manejo diagnóstico-terapéutico. En un estudio de Chen et al[16] se encontró que el 18% de los pacientes referidos a una Unidad de Electrofisiología para evaluación de síncope tenían más de una causa potencia, lo cual a su vez era un predictor independiente de mayor mortalidad.. ASPECTOS DESTACADOS El síncope se define como aquella PTC cuyo mecanismo final último es una hipoperfusión cerebral global transitoria no traumática. Constituye un problema clínico frecuente que afecta a una de cada tres personas en algún momento de su vida y supone una importante carga asistencial para el sistema sanitario. La causa más frecuente es el SNM, seguido del de origen cardíaco; en un 5-40% de los casos, no obstante, el mecanismo permanece desconocido.. Ignacio Mosquera Pérez – Tesis Doctoral – Universidade da Coruña 2013.

(21) Efectividad, eficiencia y seguridad del estudio electrofisiológico y el holter implantable en el síncope de origen desconocido. 21. I.2. SÍNCOPE: REPASO CONCEPTUAL I.2.1. Etiopatogenia y fisiopatología La definición de síncope establece, como hemos visto, que el mecanismo final común es una hipoperfusión cerebral global y transitoria, que a su vez se debe a una caída de la tensión arterial (TA); se sabe que caídas de la TA sistólica por debajo de 60 mmHg que duren más de 5 segundos ya pueden provocar síncope. La TA depende de manera directamente proporcional del gasto cardíaco y de las resistencias periféricas totales, de tal manera que un descenso marcado de alguno de estos dos parámetros puede disminuir la TA hasta niveles que den lugar a la aparición del síncope; en muchas ocasiones participan mecanismos mixtos que. pueden. disminuir. simultáneamente. ambos. parámetros, como es el caso de muchos. síncopes. cuando mecanismos. reflejos. coexisten. o. varios. diferentes.. La. Figura 3, extraída de la versión. Figura 3. Bases fisiopatológicas del síncope DNA: disfunción del sistema nervioso autónomo; PA: presión arterial; SNA: sistema nervioso autonómo. Moya A et al. Rev Esp Cardiol 2009;62(12):1466.. en español de las Guías de la ESC sobre Manejo del Síncope (GEMS) de 2009[22], resume las bases fisiopatológicas del síncope. A continuación se expone un breve repaso de sus principales causas, que se clasifican en tres grupos:. I.2.1.1. Síncope reflejo o neuromediado Es la causa de síncope más frecuente en cualquier contexto clínico. Se caracteriza por la alteración transitoria, generalmente en respuesta a uno de varios posibles desencadenantes, de los reflejos cardiovasculares que continuamente se encargan de mantener un correcto estado circulatorio y hemodinámico. Esta alteración puede dar lugar Ignacio Mosquera Pérez – Tesis Doctoral – Universidade da Coruña 2013.

(22) 22. Efectividad, eficiencia y seguridad del estudio electrofisiológico y el holter implantable en el síncope de origen desconocido. de manera predominante a una disminución brusca del tono vasoconstrictor (en cuyo caso hablaremos de SNM de tipo “vasodilatador”), del ritmo cardíaco en forma de bradicardia o asistolia (SNM de tipo “cardioinhibidor”) o, más frecuentemente, a una coexistencia de ambos mecanismos en mayor o menor grado (SNM de tipo “mixto”). Una clasificación muy utilizada del SNM se establece en base al desencadenante (Tabla 2), que incluye también el síncope por hipersensibilidad del seno carotídeo[23]. Existen, además, clasificaciones en base a la respuesta hemodinámica observada durante la prueba de MB[24] cuya descripción queda fuera del propósito de esta Tesis. La clínica típica de un SNM consiste en síncopes de inicio en la juventud en los que es posible identificar. un. desencadenante. evidente, precedidos de pródromos sugestivos de activación del sistema Tabla 2. Clasificación del síncope neuromediado según su desencadenante.. nervioso. autónomo. tales. como. palidez, sudoración y náusea-vómito.. I.2.1.2. Hipotensión ortostática y síndromes asociados Los síncopes por hipotensión ortostática son los menos frecuentes de los tres grupos fisiopatológicos y no llegan al 10% del total de síncopes estudiados. Son excepcionales en gente joven y propios de ancianos, generalmente con varias comorbilidades y plurimedicados. La hipotensión ortostática se define como un descenso anormal de la TA sistólica al ponerse de pie. Existen dos mecanismos principales: 1) disminución del gasto cardíaco por retorno venoso inadecuado en relación con depleción de volumen (hemorragia, diarrea, vómitos, deshidratación, diuréticos,…) y/o acumulación de sangre en el territorio venoso.. Ignacio Mosquera Pérez – Tesis Doctoral – Universidade da Coruña 2013.

(23) Efectividad, eficiencia y seguridad del estudio electrofisiológico y el holter implantable en el síncope de origen desconocido. 23. 2) disminución de las resistencias periféricas por disfunción del sistema nervioso autónomo, que a su vez puede ser secundaria a fármacos (lo más frecuente) o a una alteración estructural del mismo. a. Los fármacos implicados más habitualmente son aquellos con propiedades vasoactivas (vasodilatadores, antidepresivos,…) o sustancias tóxicas cómo el alcohol. b. La alteración estructural puede ser primaria, como consecuencia de varias entidades neurológicas poco frecuentes exceptuando quizás la enfermedad de Parkinson, o, más frecuentemente, secundaria a enfermedades sistémicas como la diabetes (DM), insuficiencia renal crónica (IRC) y otras menos frecuentes (amiloidosis o lesiones medulares).. Dentro de este grupo se definen varios síndromes de intolerancia ortostática cuya descripción y diferenciación fisiopatológica escapan al propósito de este trabajo.. I.2.1.3. Síncope cardíaco, cardiogénico o cardiovascular Tras el SNM, el síncope cardiogénico es la segunda causa en frecuencia. Sea cual sea la etiología, el mecanismo final común es un descenso del gasto cardíaco. Las dos causas fundamentales de síncope cardiogénico son las arritmias y las cardiopatías estructurales: 1) Las arritmias son la causa más habitual de síncope cardiogénico. La tolerancia a las mismas depende de muchos otros factores además de la frecuencia cardíaca (FC), como el tipo específico de arritmia, la función ventricular y el estado del sistema nervioso autónomo[25, 26]. Pueden producir síncope tanto las bradi- como las taquiarritmias y, en muchas ocasiones, el síncope se produce como resultado de pausas sinusales muy prolongadas que siguen al cese brusco de una taquiarritmia.. 2) Las. cardiopatías. estructurales. pueden. producir. síncope. cuando. limitan. significativamente la capacidad de aumentar el gasto cardíaco en respuesta a un aumento de las demandas del organismo. Al igual que ocurre con las arritmias, en la Ignacio Mosquera Pérez – Tesis Doctoral – Universidade da Coruña 2013.

(24) 24. Efectividad, eficiencia y seguridad del estudio electrofisiológico y el holter implantable en el síncope de origen desconocido. aparición del síncope influye en gran manera la capacidad de reacción de los mecanismos compensadores extracardíacos. Las cardiopatías estructurales más habitualmente implicadas en el síncope cardiogénico son las valvulopatías, isquemia miocárdica. aguda, miocardiopatía. hipertrófica, masas. intracardíacas y. el. taponamiento cardíaco. Existen también causas extracardíacas de síncope cardiovascular, como son las oclusiones bruscas de la arteria pulmonar o de la aorta.. I.2.2. Pronostico I.2.2.1. Riesgo de muerte y eventos adversos serios La mayoría de las muertes en pacientes con síncope no se deben al propio síncope, de tal manera que ni su presencia ni la causa del mismo son factores de riesgo de muerte súbita (MS) ni de muerte por cualquier causa sino más bien un marcador de riesgo[27]; tampoco ningún síntoma concreto permite predecir la probabilidad de causa arrítmica ni de muerte[28]. Los principales factores de riesgo de MS en pacientes con síncope son la presencia de cardiopatía estructural y su grado de severidad[29], las enfermedades eléctricas primarias (básicamente las encuadradas en el grupo de las canalopatías) y la presencia de comorbilidades significativas[30]. Así, por ejemplo, los pacientes jóvenes con síncopes reflejos sin cardiopatía estructural ni canalopatías tienen un pronóstico excelente, con un riesgo de MS similar al de la población general de su misma edad y sexo (<1% anual)[4, 31]. En el extremo opuesto, los pacientes con disfunción ventricular severa y causa cardíaca de su síncope tienen un riesgo elevado de mortalidad total y súbita (11.1% y 6.6% anual, respectivamente)[32], pero éste es independiente del mecanismo del síncope[33]. Los pacientes con síncopes por hipotensión ortostática tienen también un riesgo elevado de mortalidad[34], que duplica al riesgo que le correspondería por su edad y sexo; este riesgo aumentado parece estar en relación principalmente con el hecho de que ocurren sobre todo en pacientes con múltiples comorbilidades. En relación probablemente también con las comorbilidades, ya se comentó previamente que la presencia de más de una causa potencial de síncope es también un factor de riesgo independiente de mortalidad[16]. La mortalidad intrahospitalaria en. Ignacio Mosquera Pérez – Tesis Doctoral – Universidade da Coruña 2013.

(25) Efectividad, eficiencia y seguridad del estudio electrofisiológico y el holter implantable en el síncope de origen desconocido. 25. pacientes ingresados por síncope en Estados Unidos en el período 2000-2005 fue del 0.28%, mayor en varones , ancianos y aquellos con comorbilidades severas[9].. I.2.2.2. Riesgo de recurrencia del síncope En general, se puede afirmar que aproximadamente un tercio de los pacientes que experimentan un primer episodio de síncope tendrán alguna recurrencia a medio-largo plazo. El principal predictor de recurrencias parece ser el número de episodios previos de síncope a lo largo de la vida aunque, al menos en pacientes con SNM, algunos autores han encontrado que es mejor predictor el número de síncopes en el año previo a la evaluación del paciente[35]. Quizás más interesante sea resaltar aquellas variables que no han demostrado ser factor predictor, algunas de ellas tan en apariencia importantes como el sexo, la respuesta a la prueba de MB, la severidad clínica del síncope y la presencia de cardiopatía estructural[36]; la causa del síncope tampoco parece determinar la tasa de recurrencia[30], aunque según algunos autores los síncopes de causa cardíaca podrían tenerla mayor[4]. La recurrencia de síncope no se asocia con aumento de mortalidad global ni súbita[32], dependiendo éstas, como ya se comentó en el apartado previo, principalmente del tipo y severidad de la cardiopatía y comorbilidades asociadas. Sin embargo, el síncope recurrente sí parece asociarse a un deterioro físico y psicosocial equiparable al de enfermedades invalidantes como la artritis reumatoide severa, lumbalgia crónica o ciertas enfermedades psiquiátricas[37].. I.2.3. Aspectos económicos La atención al síncope supone un coste económico significativo[38]. Sin entrar a valorar los costes de los procedimientos terapéuticos (especialmente importantes en aquellos casos de causa cardíaca: ablación de taquiarritmias, implantación de dispositivos de estimulación cardíaca, etc…), el proceso diagnóstico tiene unos costes importantes. Esto obedece principalmente a dos motivos:. Ignacio Mosquera Pérez – Tesis Doctoral – Universidade da Coruña 2013.

(26) 26. Efectividad, eficiencia y seguridad del estudio electrofisiológico y el holter implantable en el síncope de origen desconocido. a) La alta prevalencia vital del síncope en la población general: aunque menos de la mitad de los pacientes con síncope buscan atención médica, éste es la causa, como ya se comentó previamente, de aproximadamente el 1% de las visitas a Urgencias y del 1-2% de los ingresos hospitalarios, ingresos con una duración mediana estimada de 5.5 días (RIQ 3-9)[39]. b) El gran uso (muy frecuentemente abuso o mal uso) de métodos diagnósticos utilizados en estos pacientes debido a la variedad de posibles causas de PTC, la preocupación que el síncope de mecanismo no aclarado genera en los pacientes y médicos responsables, y la pobre adhesión en muchos casos por parte de los profesionales a protocolos o guías diagnósticas.. La principal fuente de gasto en los pacientes con síncope la constituyen los ingresos hospitalarios. Un estudio realizado en Estados Unidos a partir de la base de datos del Medicare sobre los ingresos correspondientes al año 2000[8] estimó un coste medio por hospitalización, incluyendo diagnóstico y tratamiento, de 5400$ (IC95%, 5100-5600$), con un gasto total en todo el país de 2400 millones de dólares, similar al de entidades como el asma, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) ó virus de inmunodeficiencia humana; este gasto fue mayor en pacientes de edad avanzada, varones, hospitales grandes, medio urbano y pacientes trasladados desde otros hospitales. Otro estudio en el mismo país, realizado en el período 2000-2005, calculó un coste mediano por hospitalización de 8579$, que aumentaba en 3-11 veces si se había implantado un marcapasos (MP) o desfibrilador automático (DAI)[9]. En el estado de Utah el coste medio por paciente evaluado en el periodo 2008-2009 fue de 2517$[40]. En nuestro país, un estudio[41] realizado en 2003 sobre los ingresos por síncope en la planta de Cardiología del Hospital Virgen del Rocío de Sevilla calculó un coste de 4859€ por paciente estudiado (3718€ de estancia hospitalaria y 1141€ de pruebas diagnósticas) y de 5735€ por diagnóstico alcanzado (éste se alcanzó en el 85% de los pacientes), sin incluir el coste de los procedimientos terapéuticos; el coste dependió del diagnóstico final (Tabla 3).. Ignacio Mosquera Pérez – Tesis Doctoral – Universidade da Coruña 2013.

(27) Efectividad, eficiencia y seguridad del estudio electrofisiológico y el holter implantable en el síncope de origen desconocido. 27. Tabla 3. Coste medio por diagnóstico en pacientes ingresados por síncope durante 2003 en el Servicio de Cardiología del Hospital Virgen del Rocío de Sevilla. AV: aurículo-ventricular; SNM: síncope neuromediado; TV: taquicardia ventricular. Costes expresados en €. Barón-Esquivias G et al. Europace 2006;8:122.. I.2.3.1. Impacto del abordaje protocolizado del síncope Existe evidencia[12, 14, 42, 43] de que el manejo diagnóstico actual del síncope es subóptimo y mejorable. El porcentaje de ingresos hospitalarios innecesarios es en general muy elevado[44] (al menos el 20-30%) y son poco productivos (en el 60% de los pacientes ingresados no se adoptan medidas terapéuticas específicas[8]). Además, se tiende a abusar de pruebas diagnósticas inespecíficas o de rendimiento diagnóstico bajo (eco-doppler carotídeo, tomografía axial computerizada –TAC- ó resonancia nuclear magnética –RNMcerebrales, radiografía de torax, bioquímica no elemental, marcadores de daño miocárdico[45], electroencefalograma –EEG-) y a infrautilizar pruebas específicas[46]: un estudio realizado en Estados Unidos en el periodo 1992-2000 encontró que sólo se había realizado electrocardiograma (ECG) al 59% de los pacientes que acudieron por síncope a Urgencias[47]; todo ello da lugar a una alta tasa de síncopes inexplicados y de diagnósticos erróneos o pobremente fundamentados. En la última década se han publicado guías por parte de diversas sociedades científicas y se han establecido programas de sistematización y estandarización del manejo de los pacientes con síncope en varios centros[48-50], incluso en forma de Unidades de Síncope, en un intento de mejorar el rendimiento diagnóstico y disminuir los ingresos hospitalarios innecesarios[51]; dado que éstos suponen el 75% del gasto sanitario por síncope, su reducción debería acompañarse de una disminución en los costes económicos. Kapoor et al[52] fueron de los primeros en documentar que un abordaje diagnóstico no protocolizado del síncope ofrecía un rendimiento diagnóstico muy bajo (11%) con un coste económico elevado (coste por diagnóstico superior a 23000$ del año 1982). Un Ignacio Mosquera Pérez – Tesis Doctoral – Universidade da Coruña 2013.

(28) 28. Efectividad, eficiencia y seguridad del estudio electrofisiológico y el holter implantable en el síncope de origen desconocido. estudio realizado en Utah en 2009[43] analizó el manejo de 100 pacientes consecutivos evaluados por síncope en un hospital universitario, comparándolo con el recomendado por un algoritmo basado en las guías; aunque no valoró los costes, concluyó que sólo se había alcanzado un diagnóstico final en el 45% de los pacientes, de los cuales un 38% eran discutibles o estaban poco fundamentados, el 36% de los ingresos fueron inapropiados y hubo un exceso de pruebas inespecíficas (ecocardiograma 62%, TAC-RNM cerebral 22%) y un uso escaso de pruebas específicas (mesa basculante –MB- 7%, masaje del seno carotídeo – MSC- 0%, HI 3%). Existen diversos trabajos realizados principalmente en Italia[12, 18, 39] y Reino Unido[53] que parecen demostrar que el manejo estandarizado del síncope en base a protocolos relativamente sencillos basados en las recomendaciones de las GEMS[1, 54-56], en algún caso incluso apoyado por software on-line de toma de decisiones, consigue disminuir el número de ingresos, optimizar la realización de pruebas diagnósticas, disminuir los síncopes con diagnóstico final inexplicado[57] y reducir el coste del manejo diagnóstico. En el estudio OESIL (Osservatorio Epidemiologico della Sincope nel Lazio), realizado en la región italiana del Lazio y publicado en 1999 (artículo en italiano[58], se aporta el enlace al abstract en inglés disponible en PubMed[59]), los autores encontraron que con un manejo diagnostico no sistematizado de los pacientes que acudían a Urgencias por síncope (a partir de ahora “manejo usual o habitual”) sólo se conseguía un diagnóstico final en el 46% de ellos. Esta observación provocó la realización del estudio OESIL-2[12], publicado en 2000, que consistió en el desarrollo y aplicación, en la misma zona geográfica y con aproximadamente un año de diferencia, de un algoritmo diagnóstico simplificado muy parecido al posteriormente recomendado en las GEMS[1, 54, 55]. Con este algoritmo la tasa de diagnósticos ascendió al 82.5%; el estudio no incluyó un apartado económico. En un trabajo realizado en 2001 en un hospital no terciario del Reino Unido[53] se observó que la aplicación de un algoritmo diagnóstico muy similar al establecido en el estudio OESIL-2 en pacientes con síncope ingresados en cualquier servicio hospitalario (no sólo en Urgencias) se asoció con una mayor tasa de diagnósticos alcanzados pero a costa de un aumento del gasto económico, tanto por paciente como por diagnóstico, sin disminuir el número de hospitalizaciones ni de pruebas innecesarias. Estos resultados probablemente se debieron al aumento general de precios (se compararon dos cohortes no contemporáneas), Ignacio Mosquera Pérez – Tesis Doctoral – Universidade da Coruña 2013.

(29) Efectividad, eficiencia y seguridad del estudio electrofisiológico y el holter implantable en el síncope de origen desconocido. 29. al inicio del uso en ese centro del HI en el momento de realización del estudio y, principalmente, a la baja adherencia al protocolo por parte de los médicos responsables. Otro trabajo realizado en Italia[18] comparó los datos del estudio EGSYS (Evaluation of Guidelines in Syncope Study)[14], que describía los resultados del manejo usual del síncope en Urgencias a lo largo de un mes de 2001 en 28 hospitales generales, con los del estudio EGSYS-2[39, 60], realizado en el mismo contexto en 2004 utilizando un protocolo estandarizado que seguía estrictamente las recomendaciones de las GEMS y que se apoyaba en un programa informático on-line de toma de decisiones. Además de disminuir las hospitalizaciones, la estancia media hospitalaria, el número de pruebas diagnósticas por paciente y la proporción de síncope inexplicado (que pasó del 20% al 5%), este trabajo fue el primero en encontrar una disminución estadísticamente significativa del gasto medio por paciente (1127€ vs 1349€) y por diagnóstico (1240€ vs 1753€) asociada al empleo del protocolo estandarizado, ahorro que se justificó principalmente por el descenso de las estancias hospitalarias. Aun así, la adherencia a las GEMS sigue generando un alto porcentaje de ingresos desde Urgencias, ya que se estima que hasta un 39% de los pacientes que acuden por síncope tienen algún criterio de ingreso según dichas guías[61]. En 2003 se publicaron los resultados del estudio ECSIT (Epidemiology and Cost of Syncope in Trento)[62]; los autores concluyeron que, si bien la tasa de hospitalización había bajado de 53% a 42% con la aplicación de las guías, no hubo cambios en la duración media de la estancia hospitalaria, el coste medio por diagnóstico y la proporción de pacientes sin diagnóstico final. Otro trabajo realizado en el servicio de urgencias de un hospital irlandés en 2005-2006[63] concluyó que la aplicación de las GEMS se seguía asociando a una tasa de ingreso hospitalario del 41%. Ante este panorama descrito, es natural que haya suscitado mucho interés el desarrollar estrategias diagnósticas protocolizadas que aumenten el rendimiento diagnóstico en pacientes con síncope optimizando a su vez el coste económico. En un intento de mejorar estos aspectos, las GEMS de 2009[1] recomiendan crear Unidades de Síncope específicas que lideren el manejo de estos pacientes, bien con una estructura física propia y personal sanitario específico adscrito a la misma, bien como una unidad “virtual” multidisciplinaria. Existen diversos trabajos que describen la experiencia de algunas de estas unidades, si bien en la actualidad no está demostrado que su instauración mejore los resultados y disminuya Ignacio Mosquera Pérez – Tesis Doctoral – Universidade da Coruña 2013.

(30) 30. Efectividad, eficiencia y seguridad del estudio electrofisiológico y el holter implantable en el síncope de origen desconocido. los costes de estos pacientes[17, 64, 65]; el análisis del valor de las Unidades de Síncope queda fuera del alcance de esta Tesis.. ASPECTOS DESTACADOS Existen tres mecanismos fisiopatológicos de síncope que son, por orden de frecuencia: reflejo o neuromediado, cardiogénico e hipotensión ortostática. El pronóstico vital depende principalmente del tipo y severidad de la cardiopatía subyacente. Un tercio de los pacientes con síncope tendrán episodios recurrentes, que empeoran la calidad de vida hasta un grado equiparable al de otras enfermedades crónicas invalidantes. Existe evidencia de que el manejo diagnóstico actual es subóptimo y mejorable, con abuso de pruebas complementarias de escaso rendimiento e infrautilización de otras con eficacia demostrada. Las experiencias de adhesión a protocolos estandarizados y/o recomendaciones de sociedades científicas parecen sugerir que existe margen de mejora para conseguir un mayor rendimiento diagnóstico y optimización de los recursos disponibles.. Ignacio Mosquera Pérez – Tesis Doctoral – Universidade da Coruña 2013.

(31) Efectividad, eficiencia y seguridad del estudio electrofisiológico y el holter implantable en el síncope de origen desconocido. 31. I.3. MANEJO DIAGNÓSTICO INICIAL DEL SÍNCOPE La evaluación diagnóstica del síncope es compleja por muchas razones[66]: el síncope es sólo una de las posibles causas de PTC, los síntomas son fugaces y el paciente suele estar totalmente recuperado cuando se evalúa, es completamente excepcional que el evento sincopal sea presenciado por un médico y generalmente existe una sensación excesiva de “urgencia diagnóstica” que lleva a realizar múltiples pruebas con un rendimiento diagnóstico cuando. menos. dudoso.. Actualmente. disponemos de algunas recomendaciones y guías de práctica clínica sobre el manejo diagnóstico y/o terapéutico del síncope elaboradas por diversas sociedades científicas, entre las que cabe destacar las de la ESC[1, 54,. 55],. American. (AHA)/American Foundation. Heart. Association. College. of. Cardiology. (ACCF)[67]. y. Canadian. Cardiovascular Society[68]. Para resumir las recomendaciones actuales en el manejo diagnóstico del síncope (Figura 4), nos centraremos en las derivadas de las guías más recientes, que son las GEMS (Guidelines for the diagnosis and management of syncope, versión 2009, de la ESC)[1], elaboradas conjuntamente por la European Heart Rhythm Association (EHRA), Heart Failure Association (HFA) y Heart Rhythm Society (HRS), y de las que. disponemos. de. una. versión. en. Figura 4. Algoritmo de manejo diagnóstico de la pérdida transitoria del conocimiento. ECG: electrocardiograma; T-LOC: pérdida transitoria del conocimiento. Moya A et al. Rev Esp Cardiol 2009;62:1466.. castellano[22]; es importante destacar que no existe ninguna recomendación diagnóstica con nivel de evidencia A.. Ignacio Mosquera Pérez – Tesis Doctoral – Universidade da Coruña 2013.

(32) 32. Efectividad, eficiencia y seguridad del estudio electrofisiológico y el holter implantable en el síncope de origen desconocido. I.3.1. Evaluación inicial Es el paso primero y fundamental que orientará el manejo posterior del paciente. La evaluación inicial propiamente dicha, que se debe realizar a todos los pacientes, consiste en historia clínica detallada, exploración física que incluya medida ortostática de la TA y obtención de un ECG. Básicamente, con ella se persiguen tres objetivos fundamentales: determinar si estamos ante un verdadero síncope[69], realizar el diagnóstico etiológico del mismo[70-72] y estimar el riesgo de eventos cardiovasculares o muerte a corto-medio plazo. Dentro de ella se podrían incluir ciertas pruebas no invasivas cuya realización debe estar justificada por la evaluación inicial propiamente dicha, y que serían: MSC (en mayores de 40 años), ecocardiograma (si existe cardiopatía estructural conocida, o sospecha de la misma o de síncope de origen cardiovascular), monitorización ECG continua e inmediata (si existe sospecha de síncope arrítmico) y pruebas ortostáticas como la MB (en caso de sospecha de síncope reflejo).. I.3.1.1. Criterios diagnósticos en base a la evaluación inicial Una vez determinado que estamos ante una PTC sincopal, se puede establecer un diagnóstico etiológico del síncope en base exclusivamente a la evaluación inicial en el 2050% de los pacientes[32, 73, 74], dado que existen ciertos hallazgos que se consideran diagnósticos por sí mismos (Tabla 4), sin necesidad de realizar pruebas diagnósticas adicionales.. Tabla 4. Criterios diagnósticos en base a la evaluación inicial, según las Guías de Manejo del Síncope de 2009 de la European Society of Cardiology. Todas son recomendaciones de clase I (nivel de evidencia C). DAI: desfibrilador automático implantable; lpm: latidos/minuto; TV: taquicardia ventricular.. Ignacio Mosquera Pérez – Tesis Doctoral – Universidade da Coruña 2013.

(33) Efectividad, eficiencia y seguridad del estudio electrofisiológico y el holter implantable en el síncope de origen desconocido. 33. I.3.1.2. Estratificación del riesgo En esa mayoría de casos en los que no se alcanza un diagnóstico etiológico tras la evaluación inicial es necesario estratificar. el riesgo a corto-medio plazo de eventos. cardiovasculares y/o muerte con el fin de detectar a los pacientes que se beneficiarán de ingreso hospitalario y/o evaluación intensiva precoz. Se han elaborado y validado varias escalas de estratificación de riesgo en el síncope en general (San Francisco Syncope Rule[75, 76], Martin et al de la Universidad de Pittsburgh[77], OESIL score[78], EGSYS score[79], American College of Physicians[80-82], ROSE[83]); en general, se pueden resumir considerando a un paciente de riesgo medio-alto si cumple alguno de los siguientes criterios: a) Presencia de cardiopatía severa (insuficiencia cardíaca, disfunción ventricular sistólica, infarto previo). b) Sospecha de síncope de causa arrítmica (criterios ECG sugestivos de etiología arrítmica que se comentarán en el próximo apartado). c) Comorbilidades significativas: (anemia severa, alteraciones hidroelectrolíticas).. I.3.1.3. Criterios de sospecha etiológica en base a la evaluación inicial Como hemos dicho, en un 50-80% de los pacientes con síncope no se puede establecer un diagnóstico en base a la evaluación inicial. Tras haber estratificado el riesgo del paciente y decidido el ámbito (hospitalario o ambulatorio) en el que se va a continuar el estudio,. se. debe. intentar. establecer un diagnóstico de sospecha. Existen una serie de hallazgos en la evaluación inicial que, sin considerarse criterios diagnósticos, sí hacen sospechar. Tabla 5. Criterios de sospecha de la etiología del síncope en base a la evaluación inicial. HO: hipotensión ortostática.. alguna etiología concreta del Ignacio Mosquera Pérez – Tesis Doctoral – Universidade da Coruña 2013.

(34) Efectividad, eficiencia y seguridad del estudio electrofisiológico y el holter implantable en el síncope de origen desconocido. 34. síncope y deben orientar los posteriores pasos diagnósticos (Tabla 5). Dentro del criterio “Cualquier alteración electrocardiográfica”, existen algunas que orientan (no establecen) a que la causa sea específicamente arrítmica: -. Bloqueo de rama (BR) bifascicular. -. Bloqueos intraventriculares que den lugar a un complejo QRS >120 mseg.. -. Bloqueo aurículo-ventricular (BAV) de segundo grado Mobitz I.. -. Bradicardia sinusal inapropiada con frecuencia sinusal <50 lpm asintomática.. -. Taquicardia ventricular no sostenida (TVNS). -. Pre-excitación ventricular. -. Intervalo QT largo o corto.. -. Repolarización precoz. -. Fenotipo Brugada. -. Datos sugestivos de displasia arritmogénica de ventrículo derecho (DAVD).. -. Ondas Q patológicas que sugieran infarto de miocardio (IM) antiguo.. Una vez establecido, si es posible, un diagnóstico de sospecha las GEMS actuales recomiendan el siguiente planteamiento general: a) paciente de alto riesgo: evaluación precoz y rápida b) paciente de bajo riesgo . síncope único o infrecuente: no requiere más evaluación. . síncope recurrente: evaluación, según sospecha diagnóstica, mediante pruebas que estudien un posible origen cardíaco (ecocardiograma, monitorización ECG no invasiva prolongada–Holter, ergometría) o pruebas que evalúen un posible origen reflejo-neuromediado (MSC, MB); en caso de que las pruebas inicialmente indicadas ofrezcan un resultado negativo y se considere apropiado, realización de pruebas del grupo contrario.. Ignacio Mosquera Pérez – Tesis Doctoral – Universidade da Coruña 2013.

(35) Efectividad, eficiencia y seguridad del estudio electrofisiológico y el holter implantable en el síncope de origen desconocido. 35. ASPECTOS DESTACADOS La evaluación diagnóstica inicial (historia clínica, exploración física y ECG), que se debe realizar a todo paciente con síncope, permite alcanzar un diagnóstico etiológico sólo en el 20-50% de los casos. Las GEMS más recientes consideran que todo paciente sin diagnóstico establecido con algún criterio de sospecha de causa cardíaca en general, y arrítmica en particular, tienen implícitamente un riesgo elevado a corto-medio plazo y deben ser evaluados de manera precoz, independientemente del número de síncopes que hayan presentado.. Ignacio Mosquera Pérez – Tesis Doctoral – Universidade da Coruña 2013.