Historia del holter implantable

La disponibilidad del HI es más reciente que la del EEF. Shaw et al[195] publicaron en 1983 su experiencia inicial con un MP que tenía la doble capacidad de estimular y registrar episodios de bradicardia; aunque era un sistema que implicaba el implante de un electrodo intracavitario y no tenía capacidad de detectar taquiarritmias, en su idea subyacía ya el concepto fundamental de HI que se desarrollaría unos años

después. En 1995 Krahn et al[196, 197] publican el primer estudio piloto sobre viabilidad, rendimiento diagnóstico y seguridad de un HI, que consistía en una carcasa de generador de MP especialmente adaptada con dos electrodos de sensado (uno en la propia carcasa y otro en la zona de conexión habitual de los electrodos de MP con el bloque conector; Figura 12). Este primer estudio incluyó finalmente a 24 pacientes con síncope recurrente inexplicado, MB y EEF negativos; hubo recurrencia del síncope durante la monitorización con HI en el 88% de los pacientes, obteniéndose un diagnóstico de causa tratable en el 86% de las recurrencias (el 61% de las causas tratables fueron arritmias). A principios de 1997 se introduce en Europa en la práctica clínica y a partir del año 1999 comienzan a publicarse de manera más constante trabajos sobre diversos aspectos del HI (Figura 11). En la Revista Española de Cardiología se han publicado, desde 1998 hasta 2012, 7 artículos[193, 194, 198-202] en cuyo título figura “holter implantable” en la versión en español y/o “implantable loop recorder” en la versión en inglés.

Figura 12. Primer prototipo de holter

implantable.

Las flechas señalan los dos electrodos de sensado.

Krahn et al. Cardiol Clin 1997;15:313.

Figura 11. Referencias en PubMed

con "implantable loop recorder" en título y/o abstract.

Ignacio Mosquera Pérez – Tesis Doctoral – Universidade da Coruña 2013

La primera generación de HI[5, 36] fue comercializada en 1998 por Medtronic© Inc., Minneapolis, MN, USA con el nombre de Reveal® (Figura 13). Consistía en un dispositivo implantable de pequeño tamaño y 17 g de peso con dos electrodos incorporados en su carcasa de titanio separados entre sí 37 mm y que permitían el registro continuo de una derivación bipolar del ECG; la batería duraba unos 18 meses. Este dispositivo disponía de cuatro modos de almacenamiento del ECG en su memoria: modos no comprimidos (hasta 21 minutos, repartidos en uno o tres episodios) y modos comprimidos (hasta 42 minutos repartidos en el mismo número de episodios); estos modos comprimidos eran en general los preferidos, ya que la pérdida de calidad de los registros era clínicamente poco relevante.

La segunda generación (Reveal Plus®), lanzada en 2000, añadió la posibilidad de almacenar automáticamente episodios de bradi- o taquicardia que cumplieran unos criterios de FC y duración previamente establecidos, permitiendo la detección de arritmias asintomáticas y disminuyendo el problema de las ausencias de activación manual durante los episodios de síncope. No obstante, el número de episodios automáticos que se podían almacenar simultáneamente en la memoria era limitado (los 5 primeros o los 5 últimos, según programación), por lo que cabía la posibilidad de no almacenar nuevos episodios significativos o de sobreescribir sobre los ya existentes.

La generación actual, disponible desde 2007, se denomina Reveal DX® (dirigido a mejorar el diagnóstico del síncope) y Reveal XT® (dirigido a cuantificar la carga arrítmica en pacientes con FA). Tienen menor tamaño pero mayor capacidad de memoria y duración de la batería (≥3 años); debido a esto último, el activador manual lleva pilas convencionales sustituíbles y un indicador del estado de las mismas. Incorpora un nuevo algoritmo de detección de la onda R que ajusta automáticamente el umbral de sensibilidad del dispositivo: comparado con el Reveal Plus® consigue disminuir en un 85% los episodios automáticos falsos por detección inapropiada, a costa de disminuir un 1.7% la detección de

Figura 13. Evolución de los modelos de holter implantable de Medtronic©. Se muestran también sus activadores.

Ignacio Mosquera Pérez – Tesis Doctoral – Universidade da Coruña 2013

episodios apropiados[203]. Otra de las novedades que aporta es la posibilidad de monitorización remota[204].

He citado expresamente estos modelos porque la práctica totalidad de la literatura disponible hace referencia a estudios en los que se empleó alguno de ellos; existen otras marcas disponibles (Tabla 11).

El modelo Sleuth™ de Transoma Medical Inc. (USA) cuenta con capacidad de transmisión de los datos almacenados mediante una antena flexible de 4.3 cm que los envía a una estación base por medio de tecnología Bluetooth™ (que a su vez los reenviará vía Internet a un servidor centralizado); el propio activador puede recibir también la información y almacenar hasta 630 minutos de ECG. Varios estudios han demostrado la factibilidad de este sistema[205, 206], que permite prácticamente eliminar la posibilidad de pérdida de información pero tiene el inconveniente de generar un verdadero aluvión de transmisiones, de las cuales <0.005% se consideran finalmente relevantes, lo que ha obligado a crear un software especializado que actúa de filtro de las mismas[207]. Los modelos de la marca St. Jude Medical©, comercializados desde 2008, son los más pequeños del mercado y se caracterizan por tener un electrodo de sensado en cada lado de la carcasa (Figura 14).

Tabla 11. Modelos de holter implantable.

cc: centímetros cúbicos; min: minutos; pre: pre-activación; post: post-activación.

*El número de episodios y la duración de los mismos depende de si se programa en modo no comprimido (21 minutos) o comprimido (42 minutos).

†

Ignacio Mosquera Pérez – Tesis Doctoral – Universidade da Coruña 2013

El HI se está utilizando actualmente en otros contextos diferentes al SOD, principalmente como herramienta de investigación. Así, por ejemplo, en el estudio CARISMA (Cardiac Arrhythmias and RIsk

Stratification after Myocardial infArction) se utilizó para

describir las características de las arritmias que ocurren en pacientes con disfunción ventricular post-IM[208-210]. Varios trabajos recientes sobre la eficacia de la ablación de FA han incluído en su protocolo el implante de un HI post- ablación para monitorizar más intensamente la posible aparición de recurrencias asintomáticas[211, 212]; otros lo han utilizado para analizar la FC durante los episodios de FA[213] o la posible asociación de esta arritmia con el ictus inexplicado[214].