M.3. DESCRIPCIÓN DE LAS ESTRATEGIAS
M.3.1 Estrategia de estudio electrofisiológico inicial
En nuestra UA, tras la firma por parte del paciente del Consentimiento Informado se realiza el EEF en régimen de ingreso hospitalario con el paciente en ayunas y sin sedación. Ambas zonas inguinales se rasuran y limpian mediante aplicación de suero fisiológico, esponjas jabonosas con pH 5.5 (Begobaño®), jabón de clorhexidina (Hibiscrub®) y posterior aplicación de solución antiséptica con povidona iodada al 10% (Betadine® o Iodina®) o clorhexidina acuosa al 2% (Miclorbic®). Posteriormente se cubre al paciente con un equipo estéril (Sterile Solutions®, de Medica Europe©) y se aplica anestesia local (2 ampollas de 10 ml de mepivacaína al 1%, de Laboratorios Braun©) en la zona inguinal derecha (o izquierda si la primera no es factible). Mediante la técnica de Seldinger modificada se practican 3 punciones en la vena femoral y se coloca por cada una de ellas un introductor de calibre 6F (Avanti®+, de Cordis©, a Johnson-Johnson company). A través de dichos introductores, bajo guía radioscópica (Arkoscop®, de Siemens©), se ascienden 3 electrocatéteres diagnósticos tetrapolares (Woven curva Josephson*, de Bard Electrophysiology™; Supreme™ JSN™ ó
Supreme™ CRD-2™, de St. Jude Medical™) para ser colocados en aurícula derecha alta, zona
Ignacio Mosquera Pérez – Tesis Doctoral – Universidade da Coruña 2013
Las señales detectadas por dichos catéteres se envían a un polígrafo (Cardiolab 7000
NT®, de General Electric©; recientemente este modelo se ha cambiado por el Cardiolab IT®),
dónde son filtradas y amplificadas. En cada electrocatéter se establecen dos derivaciones bipolares, una denominada distal entre los electrodos 1 (distal)-2 y otra denominada
proximal entre los electrodos 3-4; a cada una de ellas se le aplican los filtros de frecuencia
habituales (filtro pasabanda de 35-50 Hz, filtro de paso alto de 30 Hz y filtro de paso bajo de 500 Hz). La pantalla del polígrafo se configura para que muestre simultáneamente 4 derivaciones del ECG de superficie (habitualmente DI, aVF, V1 y V6) y las 6 derivaciones bipolares correspondientes a los 3 electrocatéteres, con una velocidad de barrido de pantalla de 200 mm/seg. La estimulación cardíaca se realiza mediante un estimulador CS3
Cardiostimulator®, de A.S.P. Electronic©.
El protocolo de registro y estimulación consta de las siguientes fases: 1. Registro basal de los intervalos de conducción AV (Figura 21):
- Intervalo AH: se mide, en mseg, desde el comienzo del auriculograma
detectado por el electrocateter situado en la zona del haz de His hasta el inicio de la deflexión hisiana; las GEMS de 2009 no le conceden ningún valor diagnóstico, por lo que no será tratado en esta Tesis.
- Intervalo HV: medido, en mseg, desde el comienzo de la deflexión hisiana al
comienzo del primer ventriculograma o complejo QRS del ECG de superficie (lo que sea más precoz).
2. Determinación de umbrales: mediante estimulación en cada punto con duración del impulso fija (2 mseg) e intensidad de corriente progresivamente decreciente hasta pérdida del 100% de captura (umbral de estimulación); la estimulación cardíaca posterior se realiza con una intensidad doble de la intensidad umbral.
3. Estimulación auricular para el cálculo del punto de Wenckebach del nodo AV (frecuencia de estimulación auricular a la que se pierde la conducción AV 1:1, medido en lpm) y de los periodos refractarios efectivos auricular y nodal; las GEMS de 2009 no les conceden ningún valor diagnóstico, por lo que no serán tratados en esta tesis.
Ignacio Mosquera Pérez – Tesis Doctoral – Universidade da Coruña 2013
4. Estudio de la función sinusal: no se realiza de rutina, sólo en los casos en que persiste la duda diagnóstica de disfunción sinusal tras evaluación no invasiva.
- TRS: intervalo más largo, medido en mseg, entre el último latido auricular
producido por sobreestimulación y el primer latido sinusal tras la estimulación, obtenido con cualquiera de las frecuencias y/o duraciones de estimulación empleadas. En nuestra UA utilizamos trenes de impulsos de 30 segundos de duración (seguidos de un periodo de descanso de duración similar) y con frecuencias progresivamente crecientes hasta un máximo de 180 lpm.
- TRSC: diferencia entre el TRS y la duración del ciclo sinusal basal.
5. Inducción de TSV: prueba de extraestímulo auricular sobre dos ciclos base (generalmente de 600 y 400 mseg) con introducción de hasta 3 extraestímulos. Figura 21. Intervalos de conducción aurículo-ventricular.
I-II-V1-V6: derivaciones del electrocardiograma de superficie; ADAd: registro de la derivación bipolar distal del electrocatéter situado en aurícula derecha alta; HISp y HISd: registros de las derivaciones bipolares proximal y distal del electrocatéter situado en la zona del tronco del haz de His (en HISd se pueden identificar los tres electrogramas habituales, correspondientes a la activación Auricular, Hisiana y Ventricular); aVDd: registro de la derivación bipolar distal del electrocatéter situado en ápex de ventrículo derecho.
Ignacio Mosquera Pérez – Tesis Doctoral – Universidade da Coruña 2013
6. Inducción de TV: introducción de hasta 3 extraestímulos ventriculares sobre dos ciclos base (generalmente 600 y 400 mseg) desde dos puntos de estimulación (inicialmente apex de VD; si no se inducen taquiarritmias, se repite el protocolo completo desde el tracto de salida de VD); en ningún caso el acoplamiento de los extraestímulos se reduce por debajo de 200 mseg. No se utiliza perfusión de isoproterenol intravenoso.
7. Sobrecarga farmacológica del sistema His-Purkinje: en caso de negatividad en los pasos previos, se repiten las fases (1) y (3) tras la administración de bolos intravenosos de un fármaco antiarrítmico del grupo I de la clasificación de Vaughan- Williams. En nuestra UA se utilizan dos, dejando la decisión sobre cuál usar a criterio del operador:
- Clorhidrato de procainamida (Biocoryl®, de Grupo Uriach©: ampollas de 1 g en 10 ml): 10 mg/kg hasta un máximo de 1 g, a pasar en 10 minutos disuelto en suero fisiológico.
- Acetato de flecainida (Apocard™, de MEDA©: ampollas de 150 mg en 15 ml): 2 mg/kg hasta un máximo de 150 mg, a pasar en 5-10 minutos disuelto en suero glucosado al 5%.
Una vez finalizado el EEF se extraen los electrodos e introductores y se aplica compresión manual en la zona de las punciones hasta el cese del sangrado; se coloca posteriormente un vendaje mínimamente compresivo y se recomiendan 3 horas de reposo del miembro inferior correspondiente.
M.3.1.2. Criterios diagnósticos del estudio electrofisiológico
El EEF se consideró diagnóstico (positivo) de la causa de SOD en caso de detección de alguno de los criterios diagnósticos de clase I y II propuestos por la ESC[1], además de ciertos criterios adicionales (que se considerarán de clase II) (Tabla 17):
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Tabla 17. Criterios diagnósticos del estudio electrofisiológico empleados en el presente trabajo (adaptados de las Guías de
Manejo del Síncope de la European Society of Cardiology de 2009).
TRSC: tiempo de recuperación sinusal corregido; TSV: taquicardia supraventricular; TVMS: taquicardia ventricular monomorfa sostenida.
M.3.1.3. Actitud posterior al estudio electrofisiológico
Si un paciente cumplía criterios diagnósticos, se adoptaban las medidas terapéuticas correspondientes, bien a continuación o demoradas hasta un segundo procedimiento a criterio del operador. En caso de que el EEF no mostrase ningún criterio diagnóstico (EEF negativo), se valoraba la posibilidad de implantar un HI, idealmente en el mismo procedimiento; tras el implante de HI, el paciente era posteriormente seguido en las consultas de la UA, mientras que si el implante no se llevaba a cabo el seguimiento del paciente pasaba a manos del médico de atención primaria y especialistas oportunos. Independientemente del implante o no de un HI, el paciente quedaba ya adscrito durante el resto del seguimiento posterior a la estrategia EEFi.