Ensayo clínico RAST

El estudio RAST (Randomized Assessment of Syncope Trial), publicado en 2001[242], es el primer y, hasta la fecha, único ensayo clínico aleatorizado que ha comparado una estrategia diagnóstica convencional invasiva con la monitorización prolongada precoz mediante HI en el SOD; aunque el EEF no era obligatorio, en la estrategia convencional se realizó al 90% de los pacientes (a diferencia del estudio EaSyAS). Fue realizado por el grupo canadiense de Krahn e incluyó a pacientes con síncope recurrente (o episodio único asociado a lesión) de causa desconocida tras evaluación inicial, monitorización electrocardiográfica continua de ≥24 horas mediante Holter o telemetría, y ecocardiograma transtorácico; se excluyó a pacientes con FEVI <35% o sintomatología neuromediada típica.

La estrategia “convencional” consistió en monitorización durante 2- 4 semanas mediante una grabadora de bucle externa, seguida de MB y EEF; los pacientes del grupo de monitorización prolongada recibieron un HI Reveal® (Medtronic©) y fueron seguidos durante 1 año. Si la estrategia inicialmente asignada no aportaba ningún diagnóstico, a los pacientes se les ofrecía cruzarse a la estrategia opuesta. Finalmente se incluyeron 60 pacientes (30 en cada grupo; edad 66±14 años, 55% varones): el 25% tenían alteración de la conducción AV en el ECG y el 38% cardiopatía estructural; la FEVI media fue 55%±7% (el 10% con FEVI <50%). Los principales resultados se esquematizan en la Figura 19.

Figura 19. Principales resultados del ensayo clínico RAST.

Dx: diagnóstico; FEVI: fracción de eyección de ventrículo izquierdo. Adaptado de: Krahn AD et al Circulation 2001;104:46

Ignacio Mosquera Pérez – Tesis Doctoral – Universidade da Coruña 2013

Mediante la estrategia inicial se logró un diagnóstico en el 52% de los pacientes del grupo de monitorización prolongada (10 bradiarritmias primarias, 3 SNM y 1 TSV) y en el 20% (p=0.012) de los del grupo convencional (1 BAV completo mediante grabadora de bucle externa, 2 SNM mediante MB, 2 BAV durante EEP auricular a <100 lpm y 1 inducción de TVMS). De los 13 pacientes del grupo de monitorización prolongada que permanecieron sin diagnosticar al finalizar el año de seguimiento, seis aceptaron cruzarse a la estrategia contraria, lo cual proporcionó 1 diagnóstico más (inducción de TSV intranodal); todas las MB fueron negativas en este grupo. De los 24 pacientes sin diagnóstico con la estrategia inicial convencional, 21 aceptaron el HI, lográndose 8 diagnósticos adicionales (4 bradiarritmia, 2 taquiarritmia y 2 epilepsia).

Ambas estrategias fueron seguras: no hubo MS durante el seguimiento ni infecciones en los pacientes que recibieron un HI. En conjunto, la monitorización prolongada alcanzó un diagnóstico con más probabilidad que la convencional (55% vs 19%; p=0.0014), sugiriendo que en pacientes con este perfil (ausencia de disfunción ventricular severa y baja probabilidad de SNM) quizás se debería contemplar el HI en una etapa diagnóstica precoz y no tras resultados negativos de las pruebas de provocación (ésta era la recomendación de las guías vigentes[54] en el momento de publicación del artículo).

De este estudio llama la atención el bajo rendimiento diagnóstico de las tres pruebas que conformaban la estrategia convencional: grabadora de bucle externa 3%, MB 7% y EEF 10%. El bajo rendimiento diagnóstico de las dos últimas probablemente se explique por la selección de pacientes, ya que se excluyó deliberadamente a aquellos con mayor probabilidad de resultado positivo en la MB (sintomatología de SNM) y en el EEF (FEVI <35%); si bien estos criterios de exclusión pudieron introducir un evidente sesgo de selección, se puede afirmar que dicho sesgo está clínicamente justificado. De hecho, según las recomendaciones actuales, ninguno de estos dos grupos de pacientes debería seguir un procedimiento diagnóstico adicional sino establecer el diagnóstico de SNM en los primeros e implantar un DAI en los segundos. También conviene resaltar que el grupo de pacientes que recibieron un HI tras el entrecruzamiento se podría equiparar con las series publicadas que hemos dado en llamar secuenciales parciales; el rendimiento diagnóstico del HI en ellos del 38% está en consonancia con el observado en las citadas series.

Ignacio Mosquera Pérez – Tesis Doctoral – Universidade da Coruña 2013 I.7.4.1. Análisis económico del estudio RAST

El implante de HI es más caro que la realización de un EEF, por lo que de entrada la estrategia EEFi parece más económica. Dos años después del artículo original se publicó el análisis de costes del estudio RAST[248]. La estrategia de monitorización prolongada inicial se asoció a un rendimiento diagnóstico del 50% con un coste de 2937$±579$ por paciente y 5875$±1159$ por diagnóstico, mientras que la estrategia convencional seguida de monitorización prolongada tuvo un rendimiento diagnóstico del 47% con un coste de 3683$±1490$ por paciente

(p=0.013) y de 7891$±3193$ por diagnóstico (p=0.002), por lo que la estrategia de monitorización inicial mediante HI fue más eficiente desde el punto de vista económico (Figura 20). Aunque los costes estaban calculados en dólares canadienses, los autores consideraron que en otros países y/o sistemas sanitarios, si bien los costes absolutos podrían ser diferentes, el coste relativo de ambas estrategias sería similar.

I.7.4.2. Conclusiones del estudio RAST

Este ensayo clínico, el de mayor evidencia científica hasta la fecha al ser el único, aleatorizado o no, que ha comparado cuasi-directamente ambas estrategias, sugiere que el implante directo de un HI tiene un rendimiento diagnóstico ligeramente mayor que la estrategia de EEFi con menor coste por diagnóstico.

Estos resultados merecen ser matizados por varios motivos: 1) nunca han sido corroborados posteriormente

2) se obtuvieron a partir de una muestra de sólo 60 pacientes

3) el rendimiento diagnóstico del EEF fue llamativamente pobre en el grupo de evaluación convencional (10%), lo cual pudo deberse a un sesgo de selección de la muestra, como ya se ha comentado, o al azar. Este bajo rendimiento Figura 20. Coste por paciente y por diagnóstico en el

ensayo clínico RAST.

Los costes están en dólares canadienses del año 2001.

Ignacio Mosquera Pérez – Tesis Doctoral – Universidade da Coruña 2013

diagnóstico pudo penalizar en exceso a esta rama del estudio, de tal manera que un índice de positividades más acorde con el observado en otros trabajos podría disminuir significativamente las diferencias encontradas

4) el HI utilizado no disponía todavía de la posibilidad de almacenar eventos automáticos, de tal manera que con un dispositivo más moderno los resultados podrían ser todavía más favorables al HI

5) el análisis económico fue realizado hace 10 años a partir de los datos de un sistema sanitario diferente al nuestro, por lo que son difícilmente trasladables al contexto gallego y español actual

ASPECTOS DESTACADOS

Las ventajas e inconvenientes del EEF y HI en el SOD son prácticamente opuestas y complementarias:

 EEF: inmediato pero realiza una evaluación puntual, su diagnóstico es de suposición y no

permite el diagnóstico de causas no arrítmicas

 HI: realiza una evaluación continua, su diagnóstico es de certeza y permite establecer diagnósticos de causa no arrítmica pero exige una demora diagnóstica e inicialmente es más caro

Ambas técnicas no son excluyentes, por lo que podemos hablar más bien de dos estrategias diagnósticas (EEFi: estudio electrofisiológico inicial e implante posterior de HI en caso de resultado negativo; HId: implante de HI directo, sin EEF previo). El ensayo clínico RAST constituye la única comparación directa entre ambas estrategias disponible; la estrategia HId mostró un rendimiento diagnóstico ligeramente superior al de la estrategia EEFi con la misma seguridad y menor coste económico por diagnóstico. Sin embargo, sus resultados no han sido posteriormente corroborados, adoleció de un tamaño muestral pequeño, el rendimiento diagnóstico del EEF fue llamativamente pobre, el modelo de HI utilizado está actualmente obsoleto y el análisis económico se realizó hace más de una década en un país y sistema sanitario diferentes al nuestro.

Ignacio Mosquera Pérez – Tesis Doctoral – Universidade da Coruña 2013

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Hipótesis

En pacientes con SOD el implante directo de un HI sin realización previa de EEF es, al menos, igual de efectivo y seguro que la realización inicial de un EEF seguido de implante de HI en aquellos con resultado negativo, y se asocia con menor coste económico.

Objetivos

Esta Tesis Doctoral intentará responder la siguiente pregunta clínica habitual: ante un paciente evaluado actualmente en nuestro medio por síncope de origen desconocido de posible causa arrítmica sin disfunción ventricular severa ¿es mejor colocar directamente un HI (estrategia HId) o realizar antes un EEF reservando el HI para aquellos casos con resultado negativo (estrategia EEFi)?

Para ello, los objetivos que nos marcamos fueron:

a) Describir la experiencia en el manejo diagnóstico invasivo del SOD mediante EEF y/o HI de la Unidad de Arritmias del Complexo Hospitalario Universitario A Coruña

b) Comparar la efectividad de las estrategias HId y EEFi, en base al número de diagnósticos conseguidos por cada una de ellas

c) Identificar subgrupos de pacientes que se beneficien más de una u otra estrategia d) Comparar la eficiencia de ambas estrategias, en base al coste por paciente y por

diagnóstico observados en cada una de ellas e) Comparar la seguridad de ambas estrategias

Ignacio Mosquera Pérez – Tesis Doctoral – Universidade da Coruña 2013

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