Las denominaciones con las que se cuenta para referir los padecimientos, las connotaciones que vinculan éstos con aspectos del mundo social más amplio, los elementos que se tienen en consideración para identificar cada malestar, así como las evaluaciones de los servicios de atención, su competencia, eficacia y limitación para dar una respuesta eficaz, todo ello va emergiendo a lo largo de las narraciones que los individuos elaboran para significar y compartir las experiencias de malestar. “Kleinman (1980) llama ‘modelos explicativos’ a estos esquemas de referencia. Los modelos explicativos populares se encuentran impregnados por los esquemas profesionales, y podemos afirmar que son integrados, asimilados a esquemas de valores más amplios” (Prece et al., 1996: 62). Las prácticas vinculadas a los procesos de salud-enfermedad-atención están sumergidas “dentro de una realidad simbólica en el interior de la cual se producen, se curan y se sanan las dolencias y las enfermedades. Las principales funciones ‘clínicas’ de los sistemas médicos comprenden la construcción de la experiencia de enfermedad, el manejo cognoscitivo (denominación, explicación, tipificación, clasificación, etc.) y el manejo terapéutico” (Prece
et al., 1996: 52).
Es importante entender el proceso terapéutico, siguiendo a Kleinman y Csordas, como toda actividad significativa que media entre los procedimientos y los resultados6, pero
extendiéndose, en tanto proceso, más allá del evento de enfermedad específico e involucrando aspectos del mundo social más amplio del enfermo. El proceso terapéutico abarca toda progresión o curso de un episodio de enfermedad, definido por una secuencia de decisiones dirigidas al diagnóstico y tratamiento, representando la perspectiva del individuo enfermo “navegando a través de un mar de elecciones terapéuticas” (Kleinman y Csordas, 1996: 10).
6 En cuanto al procedimiento terapéutico los autores señalan que “puede ser definido en términos de quién hace qué a quién
con respecto a las medicinas administradas, a las técnicas físicas u operaciones llevadas a cabo, plegarias recitadas, objetos simbólicos manipulados, estados de conciencia alterados inducidos o invocados”, por resultados terapéuticos se refieren a la disposición de los participantes en un determinado punto final del proceso terapéutico, tanto respecto a su satisfacción expresada (elevada o baja) como al cambio positivo o negativo de los síntomas, la patología o el funcionamiento (Kleinman y Csordas, 1996: 8, 10).
La persona va desarrollando una secuencia de observaciones, evaluaciones, decisiones y acciones que la conducirán hacia los distintos espacios de atención a la salud. Las nociones que se manejan sobre las enfermedades, sus síntomas y recetas para su cura son expresadas a través de las narraciones con las que el individuo objetiviza y comunica sus experiencias de enfermedad, a la vez que se van modificando al contrastar con las observaciones de la evolución del malestar, con las experiencias transmitidas por otros individuos y con los fragmentos de saberes que le transmiten los profesionales médicos, curanderos y demás curadores a los que recurre.
A partir de las narraciones obtenidas se intenta reconstruir los modelos explicativos, en el sentido propuesto por Kleinman, es decir, el conjunto de creencias o entendimientos que especifiquen para un episodio de enfermedad su causa, tiempo, modo de comienzo, los síntomas, el curso de la enfermedad y el tratamiento. Estos modelos emergen de un conocimiento cultural general a la vez que son siempre atributos de los individuos, y al respecto se ha señalado la dificultad de especificar en qué medida son formulaciones culturales y hasta dónde son idiosincrásicas (Rubel y Hass, 1996). Sin embargo, y teniendo en cuenta los señalamientos de Jodelet anteriormente recuperados acerca del entrecruzamiento de las esferas de subjetividad, intersubjetividad y trans-subjetividad, cada testimonio recuperado en el campo debe ser considerado, más allá de su particularidad, en tanto forma parte del “discurso social”, es decir, del “conjunto existencial de las construcciones que circulan en una sociedad, con eficacia para la efectiva producción y/o reproducción de representaciones perceptuales y de interpretaciones conceptuales o valorativas” (Magariños de Morentin, 1990: 8).
Desde el momento en que una persona comienza a percibir irregularidades en la rutina de su existencia corporal (en el sentido de cuerpo vivido, indisociable de su existencia subjetiva, que es a su vez una subjetividad encarnada), dolores, disfunciones, incomodidades no reconocidas como parte de los eventos normales de su cotidianidad son interpretadas como señales corporales de que algo anda mal constituyéndoselas en signos de una enfermedad en mayor o menor grado determinada. Como ha destacado Susan Sontag, por mucho que pese su calidad material (física, biológica), los síntomas, los signos de la enfermedad son hechos sociales. Basta recordar los significados enormemente diferentes transmitidos por síntomas como el dolor de cabeza, la visión borrosa, el mareo, la obesidad o la delgadez, en distintos momentos de la historia y en diferentes culturas, “las manifestaciones de una enfermedad son como símbolos, y el médico que hace el diagnóstico los ve y los interpreta con el ojo entrenado por las determinaciones sociales de la percepción” (Taussig, 1992: 115). La
relación entre la percepción de procesos orgánicos (molestias, dolores, etc.) y su configuración en síntoma no es inmediata ni lineal, implica un proceso complejo de operaciones de identificación, diferenciación y significación; hacer referencia a un síntoma es atribuir sentidos (Grimberg, 1991).
Para reflexionar sobre el vínculo entre las experiencias de salud-enfermedad y las narraciones que los individuos construyen al respecto, se tuvo en cuenta el enfoque de las filosofías de la existencia, desde donde se incorporó una noción de experiencia que, evitando el dualismo conciencia-percepción, permite considerar el lenguaje no como mera representación sino en tanto revelador y objetivador de la experiencia.