Fiabilidad y triaje

Las escalas de triaje se configuran como un examen o test a una condición clínica que el paciente experimenta como urgente. El resultado de este examen debe de ser consistente para poder decir que un sistema de triaje es fiable. Un resultado es consistente cuando aparece, una y otra vez, de forma independiente a las condiciones de aplicación. Veamos un ejemplo que puede ilustrar este concepto: si un paciente consulta por un cuadro de traumatismo craneoencefálico y pérdida de consciencia, y es evaluado mediante una escala de triaje fiable, el resultado será nivel 2 tanto si lo hace en un hospital comarcal o en un hospital de referencia; en un día laborable o en un festivo; o bien, cuando lo aplica un médico o una enfermera; y más aún, si es el mismo profesional el que lo aplica en diferentes momentos. Esta constancia y consistencia en los resultados es lo que hace a una escala de triaje fiable, y a su vez, es la principal diferencia entre un sistema de triaje estructurado de otro que no lo es (Wuerz, Fernandes, Alarcon & Emergency Department Operations Research Working Group., 1998).

A lo largo de esta obra se va a usar el término de fiabilidad con bastante frecuencia, así como otros términos como consistencia, grado de acuerdo y reproducibilidad que, refiriéndose a la misma propiedad, no son del todo equiparables (Figura 9).

Figura 9. Esquema gráfico de las diferencias existentes entre las diferentes dimensiones de la fiabilidad. Fuente: elaboración propia

La consistencia hace referencia a la capacidad de la herramienta para discriminar entre distintos tipos de pacientes; va a ser empleada cuando el investigador está interesado en conocer el nivel de fiabilidad de las calificaciones de triaje. El grado de acuerdo nos dice como califican, a un mismo paciente, diferentes evaluadores; es decir, mide la fiabilidad del evaluador. Por último, la reproducibilidad mide la estabilidad de la medición a lo largo del tiempo, generalmente de 2 a 14 días. Por ejemplo, las mismas enfermeras de triaje evalúan los mismos casos con una diferencia de semanas, si se mantienen las calificaciones se dice que la herramienta es reproducible (Streiner & Norman, 2003).

El primer requisito para medir la fiabilidad de una escala de triaje es, evidentemente, tener algo que medir. Para ello, es preciso plasmar el acto clínico que acontece entre profesional y paciente en un medio físico. Esto permitirá su reproducción, de forma objetiva y en las mismas condiciones, las veces que sea necesario. Los medios más utilizados para realizar dichas mediciones han sido los escenarios escritos, en vídeo, simulados o directamente en pacientes reales.

3.1.2. Escenarios

Es la metodología más utilizada para medir la fiabilidad de las escalas de

triaje. Además, estos casos están validados para la formación y facilitan la

comparación entre diferentes estudios. Dos sistemas de triaje, el ESI (Gilboy et al., 2011) y el ATS (Emergency Triage Education Kit., 2007), poseen material docente que incluyen escenarios escritos para reforzar los conocimientos teóricos. Un escenario de triaje escrito está compuesto por el relato que hace el paciente acerca de los síntomas por los que consulta, incluyendo motivo de consulta, tiempo de evolución, circunstancias acompañantes, información sobre antecedentes y medicación crónica. Estos datos se complementan con la impresión subjetiva del profesional que hace el triaje y los datos objetivos que aportan los signos y constantes vitales (Figura 10). En definitiva, se trata de una breve historia clínica, confeccionada con datos clave, que permite tomar decisiones de clasificación en relación con la urgencia y la gravedad clínica del paciente (Considine, LeVasseur & Villanueva, 2004). La capacidad de los escenarios escritos para reproducir el acto

clínico del triaje hizo que inicialmente los escenarios escritos fueran definidos y utilizados como material didáctico, e incluidos en los programas de formación de cada sistema de triaje. Algunos autores (Jelinek & Little, 1996) observaron que al igual que con los escenarios servían para evaluar a los alumnos que se formaban en triaje, también se podrían servir para evaluar a los profesionales que ya lo aplicaban, y de esta manera, el escenario escrito se convirtió en una herramienta básica de investigación en triaje, capaz de medir la fiabilidad inter e intraobservador.

Las pruebas que miden la fiabilidad suelen estar compuestas por un número significativo de casos, normalmente más de 20, los cuales representan los cinco niveles de triaje de la escala en cuestión. El sujeto que se somete a la prueba, tiene que definir el nivel de urgencia en relación con los datos que le aporta cada caso.

Los escenarios escritos tienen sus limitaciones. La más importante es la ausencia de señales visuales, auditivas y de lenguaje no verbal (Beveridge, 1988). El escenario escrito, desprovisto de estas señales, deja abierta a la imaginación del lector la recreación de la escena, lo que genera de forma inevitable, una pincelada de subjetividad que puede modificar la decisión final. En esta línea de trabajo, algunos autores han puesto de manifiesto el papel que desempeñan las señales visuales en la estimación de la gravedad del paciente (Salk, Schriger, Hubbell &

Schwartz, 1988), o como mejora el nivel de acuerdo interobservador cuando se incluyen fotografías en los escenarios escritos (Considine et al., 2004). Por otro lado, los escenarios escritos no permiten evaluar la capacidad clínica del profesional a la hora de realizar una anamnesis rigurosa.

Sin embargo, los escenarios sobre papel también tienen sus ventajas: son sencillos de utilizar, una vez formulados permiten repetirlos una y otra vez, pueden ser analizados por un número indefinido de observadores en diferentes momentos, mantienen la fidelidad inicial al no sufrir cambios en cada puesta en escena y, por último, ahorran tiempo y presupuesto (Worster, Sardo, Eva, Fernandes & Upadhye, 2005).

Estos escenarios también pueden ser extraídos de la propia práctica. El caso se confecciona con los datos de pacientes reales que acuden al triaje. Formalmente son similares a los anteriores, aunque con este planteamiento obtenemos una muestra de pacientes más cercana y real a las peculiaridades locales. A diferencia de la anterior, es necesaria la validación de los casos por un comité de expertos (Dilley & Standen, 1998; Van der Wulp, Van Baar & Schrijvers, 2008; Wuerz et al., 2000).