Habilidades en triaje

La misión más importante del enfermero de triaje es lograr una priorización clínica correcta en un espacio limitado de tiempo. Se ha visto que para conseguir este objetivo son precisas unas determinadas habilidades, en concreto: experiencia, conocimiento e intuición (Andersson et al., 2006).

Figura 11. Factores implicados en la toma de decisiones en el triaje de urgencias. Fuente: elaboración propia

4.1.1.1. Experiencia

En el estudio de Andersson et al. (2006), las enfermeras con más experiencia son las más resolutivas en el triaje y además aportan seguridad a las enfermeras más noveles. Tradicionalmente se ha considerado que la experiencia es una ventaja en sí misma a la hora de tomar decisiones en el triaje. Varios autores han propuesto que las habilidades de las enfermeras de urgencias son cruciales para clasificar con precisión a los pacientes en el triaje (Gilboy et al., 2011; Schriver, Talmadge, Chuong & Hedges, 2003). Otros sugieren que la educación, la experiencia y la empatía son factores determinantes en el triaje (McNair, 2005). Pero, en ninguno de estos tres artículos se proporciona una idea acerca de los años de experiencia necesarios para ser competente en el triaje. Tampoco los estudios cuantitativos publicados hasta el momento, han logrado refrendar esta impresión (Considine et al., 2000; Jelinek & Little, 1996; LeVasseur, Considine, Charles, Castle & Villanueva, 2001; Martin et al., 2014; Wuerz et al., 1998). Este hecho se justifica, probablemente, en la dificultad para encontrar una forma de medir el grado de experiencia.

El término experiencia es usado ampliamente en enfermería y no siempre está bien definido. Según Watson (1991) el concepto de experiencia hace referencia a tres componentes: el paso del tiempo, la adquisición de habilidades y el conocimiento adquirido a través de la exposición a situaciones previas.

El paso del tiempo es usado de forma habitual para definir la experiencia en enfermería, particularmente en investigación, donde los años de experiencia son usados para categorizar a las enfermeras. Para Bobay (2004) esta definición carece de rigor, este autor afirma que la experiencia debería ser definida en términos de cómo una enfermera se transforma o cambia en el tiempo, más que en cuanto tiempo precise para ello.

Por otro lado, la adquisición de habilidades o conocimientos como criterio de experiencia, se basa en la noción de que existe una compleja relación entre ambos. De tal forma, que el conocimiento es obtenido a través de la experiencia (Sims & Fought, 1989). Y a su vez, la experiencia, considerada en términos de

exposición a situaciones y eventos, es también una importante fuente de conocimiento.

El valor del reconocimiento de estas situaciones o eventos ha sido ampliamente reconocido en la toma de decisiones clínicas (Patel, Kaufman & Arocha, 2002). Dada la complejidad de la relación entre conocimiento y experiencia, resulta difícil delimitar hasta qué punto una u otra contribuyen en una determinada decisión clínica (Considine, Botti & Thomas, 2007).

4.1.1.2. Conocimiento

En el trabajo de Andersson et al. (2006), el nivel de conocimientos era considerado por las enfermeras como muy importante a la hora de realizar el triaje de urgencias. A diferencia del apartado anterior, los trabajos que han intentado relacionar formación y resultados de triaje, si han conseguido resultados claros. Por ejemplo, un mejor acuerdo intra e interobservador, medido mediante un cuestionario de escenarios escritos, de las enfermeras que participaron en cursos de formación en triaje CTAS (Fernandes, et al., 1999). Resultados parecidos se obtuvieron en un trabajo basado en la ATS (Le Vasseur et al., 2001) y con la versión informática de la CTAS (Dong, Bullard, Meurer, Colman et al., 2005). También se ha visto, que los cursos de formación “on line”, en concreto con la CTAS, pueden ser efectivos a la hora de mejorar la toma de decisiones en triaje (Atack, Rankin & Then, 2005).

Los pacientes con problemas de salud mental son de difícil manejo en urgencias y no siempre encajan bien en las escalas de triaje. Se ha visto que un programa de formación específico, dirigido al manejo de estos pacientes, mejora los tiempos de espera y el grado de concordancia, y a su vez, disminuye el número de pacientes que abandonan el servicio sin ser vistos. El trabajo se realizó a partir de la escala NTS, con un diseño de un antes y un después de intervención en pacientes reales (Smart, Pollard & Walpole, 1999). Trabajos similares se han realizado en otras escalas de triaje, como la CTAS, con resultados similares (Clarke, Brown, Hughes & Motluk, 2006).

En general, todas las escalas de triaje tienen programas de formación que, una vez implementados, garantizan la formación de las enfermeras que van a realizar el triaje de urgencias.

4.1.1.3. Intuición

La intuición desempeña un papel importante en la toma de decisiones en el

triaje. En el trabajo de Andersson et al. (2006), se pone de manifiesto que las

enfermeras, durante las entrevistas de triaje, utilizan la intuición con bastante frecuencia y casi de una forma inconsciente, veamos un ejemplo: “…Then there can

still be this sixth sense feeling about how serious things could be, you sometimes just have to trust your own feelings” (p.139)7. Al priorizar como no demorable a un paciente con síntomas vagos y con constantes normales, y que posteriormente se deterioró clínicamente, una enfermera dijó: “There were no signs, nothing…no signs that she sent

out” (p139).8. Ninguna de las enfermeras del estudio mencionó el término intuición, preferían el término “sexto sentido”.

La intuición es una forma instintiva de pensar, de actuar y usar el sentido común. Diversos autores han intentado definirla. Así king & Appelton (1997) sugirieron que la intuición se produce en respuesta a los conocimientos adquiridos a partir de haber vivido casos similares y aprender de ellos. Cioffi (2000) sugirió que la intuición es tener un sexto sentido o un sentimiento natural en la evaluación de la condición del paciente. Lauvås y Handal (2001) utilizaron el concepto "competencia silenciosa" que definen como una competencia instintiva y difícil de explicar y verbalizar. Más recientemente, en el manual de implementación del sistema de triaje ESI se puede leer: “Based on a brief patient interview, gross

observations, and finally the “sixth sense” that comes from experience” (Gilboy et al, 2011,

7 Entonces tuve la sensación, como un sexto sentido, acerca de lo grave que estaba el paciente, a veces sólo tienes que confiar en tus propios sentimientos. Traducción propia del original.

p.11)9. Es decir, el sistema de triaje ESI deja en manos de la intuición y la experiencia, la decisión de asignar el perfil de riesgo a un paciente, posiblemente, la tarea más difícil e importante de todo el triaje.