Valoración del estado clínico

El trabajo de Andersson et al. (2006) concluye analizando como las enfermeras de triaje realizan la valoración clínica del paciente. En general, ser capaces de establecer el nivel de urgencia y gravedad que presenta el paciente en tan breve tiempo, no es tarea fácil y requiere de unas cualidades específicas que vemos a continuación.

4.1.4.1. Reconocimiento del estado general del paciente

Una enfermera experimentada puede realizar el primer abordaje del paciente de forma rápida y precisa (Tippins, 2005). La enfermera recoge información sobre el estado del paciente: pregunta, ve y examina al paciente, y a partir de estos datos, elabora una impresión general de lo que le ocurre. Estas impresiones son, en ocasiones, ambiguas y poco definidas. Sin embargo, esta misma ambigüedad permite transmitir en pocas palabras cual es la situación real del paciente. Ejemplos gráficos de ello, los tenemos en como realizaban estas valoraciones las enfermeras en el trabajo de Andersson et al. (2006) “…The patient was not affected… her condition

is not bad right now"(p.140)17 son juicios que transmiten tranquilidad y permiten hacer esperar al paciente de forma segura. Sin embargo, algunos pacientes de edad avanzada con síntomas difusos fueron priorizados de acuerdo a su estado de salud previo. “Yes, it was hard to know what was wrong, but she seemed to be tired and had a

17 El paciente no se ve afectado… Su condición no es mala en este momento. Traducción propia del original.

poor general condition” (p.140)18. En ambos casos y como hemos visto en apartados anteriores, la intuición y la impresión subjetiva vuelve a prevalecer sobre los criterios meramente objetivos.

4.1.4.2. Estimación temporal de signos y síntomas

La determinación temporal de los signos y síntomas es importante a la hora de dar prioridad. Durante las observaciones, Andersson et al. (2006) evidenciaron que las enfermeras constantemente solicitaban datos a los pacientes acerca de la evolución temporal de los síntomas. Estas son algunas de esas preguntas: “Have

you had a long duration of trouble? when did the pain start? The infection has increased during a short period of time? that treatment should be started shortly? or The patient needed pain relief quickly?”(p.140)19. En el estudio, se puso de manifiesto que a los pacientes con cuadros clínicos de larga evolución, sin síntomas agudos, se les dio una prioridad menor que a los que presentaban síntomas más agudos. Estas observaciones están en concordancia con la forma de dar prioridad de las escalas de triaje conocidas, en todas ellas se tiene en consideración la evolución temporal de los síntomas (Considine & Botti, 2004; Gilboy et al., 2011; Gómez Jiménez, 2004; Mackway-Jones et al., 2014; Murray et al., 2004). De tal forma que cuanto menos ha evolucionado un síntoma, más incertidumbre sobre su resolución provoca y por tanto, más atención precisa.

4.1.4.3. Paciente de riesgo

La gran preocupación de las enfermeras de triaje es identificar a los pacientes en riesgo de sufrir un deterioro clínico durante su estancia en urgencias. Este paciente “de riesgo”, coincide con el nivel 2 de prioridad de las escalas de triaje, y

18 Sí, era difícil saber que le pasaba en ese momento, pero parecía estar cansado y tenía un mal estado general. Traducción propia del original.

19 ¿Desde cuándo tienes los problemas? ¿Cuándo comenzó el dolor? ¿La infección ha empeorado en poco tiempo? ¿Qué tratamiento debo iniciar en breve? o ¿El paciente necesita aliviar el dolor rápidamente? Traducción propia del original.

está definido como tal en una de ellas, concretamente en el ESI (Gilboy et al, 2011). En el estudio de Andersson et al. (2006), las enfermeras, con el fin de identificar a los pacientes en riesgo, utilizaban una técnica de interrogatorio sistemático, que junto a los signos vitales, les ayudaba a confeccionar el cuadro clínico. Un síntoma amenazante podría ser el signo de una enfermedad grave, algo que la enfermera busca y tiene en cuenta antes de tomar una decisión: "she had a very discreet status,

but I thought that a deep vein thrombosis could lead to pulmonary embolism"(p.140)20. Incluso los antecedentes personales pueden poner en alerta de una situación de riesgo o incluso ser el único dato: “she had a myocardial infarction last week” (p.141)21. Una situación clínica que sirve para reflejar como razona la enfermera de triaje son las caídas: “Why did he fall down? …He could have had a heart attack"(p.141)22. Las enfermeras del estudio daban mayor prioridad cuanto mayor era la amenaza sobre el estado del paciente. Como una enfermera dijo en las entrevistas: “an allergic

reaction should always be given a highpriority because of the risk for anaphylactic shock”

(p.141)23. La habilidad para identificar estas situaciones de riesgo, de forma rápida y segura, por parte de las enfermeras de triaje, se ha visto que probablemente esté relacionada, como hemos visto con anterioridad, con el grado de experiencia y el componente intuitivo del profesional que realiza el triaje (Gilboy et al., 2011).

4.1.4.4. Dolor

El dolor es el motivo de consulta más frecuente en los servicios de urgencias. Sin embargo, y a pesar de la existencia de trabajos y directrices actualizadas sobre su manejo, aún sigue siendo un desafio su alivio adecuado y oportuno (Motov &

20 Tenía un estado general bueno, pero pensé que una trombosis venosa profunda podría llevar a una embolia pulmonar. Traducción propia del original.

21 Tuvo un infarto de miocardio la semana pasada. Traducción propia del original. 22 ¿Por qué se caen?, Él pudo haber tenido un ataque al corazón. Traducción propia del original.

23 Siempre se debe dar alta prioridad a una reacción alérgica, debido al riesgo de shock anafiláctico. Traducción propia del original.

Khan, 2009; Neira & Ortega, 2008; Patrick, Rosenthal, Iezzi, & Brand, 2015; Stephan et al., 2010).

La evaluación del dolor es una parte integral en todas las decisiones de triaje; su valoración comprende preguntas que definan sus características de presentación como son el tipo de dolor, la duración, la localización y las medidas que lo agravan o calman. Cuando el síntoma principal es dolor, la escala analógica visual (EVA), en el sistema ESI (Gilboy et al., 2011), se utiliza para describir la intensidad del dolor. El paciente con dolor intenso (EVA mayor de 7) es asignado a nivel 2, es decir no puede esperar.

El dolor modifica, por sí mismo, la decisión final de triaje. Todas las escalas de triaje lo contemplan como una variable principal a la hora de dar prioridad a pacientes en urgencias (Considine & Botti, 2004; Gilboy et al., 2011; Gómez Jiménez, 2004; Mackway-Jones et al., 2014; Murray et al., 2004). Algunos estudios han referido que no siempre se le da la importancia que tiene, así en un trabajo observacional prospectivo realizado en Holanda, se observó que el dolor fue evaluado sólo en la tercera parte (32%) de los pacientes. Los autores tras realizar entrevistas a las enfermeras participantes concluyeron que los motivos para esta falta de implementación pueden estar en la falta de formación, en problemas de organización del servicio de urgencias y en una falta de claridad de las propias directrices del sistema de triaje MTS (Van der Wulp et al., 2010). En un estudio previo, revisando los registros de triaje de forma retrospectiva, se encontraron porcentajes más altos (48%) (Evans, Hawkes y Tebbit, 2008). En ambos estudios se manifiesta que pese a ser un síntoma clave, está, en el mejor de los casos, infravalorado en las decisiones de triaje.

4.1.4.5. Resultados de exploraciones complementarias

En el estudio de Andersson et al. (2006), se observó que cuanto más difuso es el motivo de consulta, con más interés buscaba la enfermera apoyo en constantes vitales y en exploraciones complementarias, especialmente el electrocardiograma

(ECG): “…she had some dyspnea and an ECG showed a pathological anomaly “(p.141)24. Los hallazgos de la electrocardiografía (ECG) pueden modificar las decisiones de

triaje. A los pacientes con un ECG patológico se les daba una prioridad más alta: "I thought that the ECG looked suspicious so I gave her a higher priority, so that the physician should check it and then see her as quickly as possible” (p.141)25.

El ECG en el triaje puede ser de gran ayuda en la toma de decisiones. Coordinado con el algoritmo de decisión de la escala de triaje puede ser una herramienta fundamental en el desarrollo de protocolos de atención precoz a pacientes con sospecha de infarto de miocardio (Vlahaki, Fiaani & Milne, 2008). El problema de la realización del ECG en el triaje es que necesita ser interpretado por un médico, esta limitación es importante cuando hablamos de entidades tiempo dependientes como el síndrome coronario agudo que no admite tiempos de espera a la hora de tomar decisiones. En esta línea de trabajo, algunos autores han realizado intervenciones en el triaje, con el fin de lograr, en los pacientes con sospecha de infarto agudo de miocardio, una lectura médica del ECG en menos de 10 minutos (Arslanian-Engoren, Hagerty & Eagle, 2010).

4.1.4.6. Examen físico

El registro de las constantes vitales en el triaje es una parte fundamental del proceso de clasificación de pacientes y permite a la enfermera aplicar los algoritmos de triaje con precisión. Todas las escalas de triaje utilizan las constantes vitales con valor discriminativo. El sistema ESI, por ejemplo, coloca los resultados de la frecuencia respiratoria, frecuencia cardiaca y saturación de oxigeno como discriminantes entre nivel 3 y 2, es decir, como elementos clave para decidir si un paciente debe de esperar o no una atención sin demora (Gilboy et al, 2011). En la realidad, el registro de constantes vitales no es tan exhaustivo como sería deseable,

24 Ella tenía cierta disnea y un ECG mostró una anomalía patológica. Traducción propia del original.

25 Pensé que el ECG parecía sospechoso, así que le di una prioridad más alta, lo pasé al médico para comprobarlo y que lo viera lo antes posible. Traducción propia del original.

entre otras razones por la falta de tiempo disponible para realizar las mediciones, algunos autores han puesto de manifiesto como pequeñas intervenciones pueden facilitar la toma de constantes en un mayor número de pacientes (Gerdtz, et al., 2013).

Las observaciones de Andersson et al. (2006), mostraron que la mayoría de los pacientes que consultaron por traumatismos fueron evaluados clínicamente por la enfermera de triaje: “It was not the pain that helped me make my decision and priority,

it was the fact that the leg was obliquely bent outwards” (p.141)26. Aunque la exploración física no está incluida dentro de las actividades a realizar en el triaje, las enfermeras refuerzan su decisión con datos extraídos de la inspección general del paciente: el aspecto general, incluyendo la presencia de palidez, de frialdad o sudoración. Estos hallazgos son cruciales, por ejemplo, a la hora de valorar a un paciente con un síndrome febril, donde estos hallazgos pueden ser los únicos datos que delaten una sepsis incipiente. Por otro lado, los pacientes traumatizados precisan una valoración inicial del estado vascular y nervioso para poder adjudicarles con precisión un nivel de triaje correcto: no es lo mismo una luxación de hombro con o sin pulso radial. Estos conceptos están muy bien definidos en las guías de implementación de los diferentes sistemas de triaje (Bullard et al., 2008).

4.1.4.7. Visión de conjunto

Andersson et al. (2006) remarca el valor que tiene la impresión global del paciente. Sería como una integración de datos que incluye, en mayor o menor medida, todos los puntos citados. En casos difíciles y mal definidos, un resumen que logre sintetizar estos puntos puede ser de gran ayuda: “…that she had dyspnoea,

diarrhoea, was weak…all this together"(p.141)27. No obstante, no siempre encuentra la enfermera una explicación que justifique el estado clínico del paciente, como se

26 … No fue el dolor lo que me ayudó a tomar mi decisión, fue la deformidad que presentaba la pierna. Traducción propia del original.

expuso con anterioridad: “…There was nothing, no signs, no parameters,

nothing"(p.141)28.

El estudio de Andersson et al. (2006) es un trabajo cualitativo basado en impresiones personales de las enfermeras y en observaciones de los investigadores. Aporta información muy valiosa que ayuda a entender el arte y la ciencia del triaje, las claves que utiliza la enfermera en la búsqueda de información relevante y los múltiples factores que influyen a la hora de establecer el nivel de prioridad. Desde este punto de vista, muestra aspectos relevantes que pueden servir de base a estudios posteriores.

4.2.FACTOR TIEMPO

El factor tiempo es inherente al concepto de triaje, toda la actividad de clasificación de pacientes se realiza optimizando al máximo el tiempo disponible para ello. Las actuaciones que se emprenden en el servicio de urgencias, incluidas las relacionadas con el triaje, tienen como denominador común la obtención de resultados efectivos en el menor tiempo posible. En el triaje, ningún paciente con una situación clínica grave puede ver retrasada su clasificación. Para ello, las distintas administraciones sanitarias han establecido directrices claras entorno a los tiempos de actuación en urgencias (Department of Health, 2001; Palanca Sanchez et al., 2010)