Salud Mental Forense: Superación del esquema biologicista por el enfoque psicosocial
4. Una herramienta: Pericias acordes a los parámetros establecidos en la Ley
El concepto de Salud Mental contenido en la Ley Nacional N° 26.657 (LNSM) se encuentra vinculado con el surgimiento de mo- delos de asistencia alternativos al encierro y a la exclusión social del enfermo mental, en consonancia con el progresivo fortalecimiento del derecho internacional de los derechos humanos, a través del cual la salud física y mental se definió como un derecho fundamental, supe- rando a través de un modelo social de discapacidad al arcaico modelo asistencial y tutelar. En esa línea, la Convención sobre los Derechos
de las Personas con Discapacidad define la discapacidad como “un concepto que evoluciona y que resulta de la interacción entre las personas con discapacidad y las barreras debidas a la actitud y al entorno que impiden su participación plena y efectiva en la sociedad, en igualdad de condiciones de las demás” (CDPC, art. 12).
De tal modo, la problemática de la Salud Mental en la Argentina ha pasado a formar parte de la agenda de derechos humanos. La ra- tificación de la Convención sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad en 2008, con jerarquía superior a las leyes nacionales -art. 31 y 75 inc. 22 de la Constitución Nacional-, y la sanción de la Ley Nacional de Salud Mental en 2010 y su Decreto reglamentario 603/2013, como así también la Ley Provincial N° 9.848 sancionada el 20/10/2010, deben comprenderse en ese escenario de ampliación de derechos. En consonancia, el Artículo 2º de la LNSM considera parte integrante de la misma a los “Principios de Naciones Unidas para la Protección de los Enfermos Mentales y para el Mejoramiento de la Atención de Salud Mental”, adoptado por la Asamblea General de Naciones Unidas en su resolución 46/119 del 17 de diciembre de 1991. A su vez, la “Declaración de Caracas de la Organización Panamericana de la Salud y de la Organización Mundial de la Salud, para la Reestructuración de la Atención Psiquiátrica dentro de los Sistemas Locales de Salud”, del 14 de noviembre de 1990 y los “Principios de Brasilia Rectores para el Desarrollo de la Atención en Salud Mental en las Américas”, del 9 de noviembre de 1990, los que deben ser considerados instrumentos orientadores para la planifi- cación de políticas públicas en la materia.
Entonces, si la Salud Mental involucra un proceso determinado por componentes históricos, socio-económicos, culturales, biológicos y psicológicos, cuya preservación y mejoramiento implica una diná- mica de construcción social vinculada a la concreción de los dere- chos humanos y sociales de toda persona, ¿Por qué cuando se realiza una pericia psiquiátrica donde se determina una medida trascendental para aquél de quien se presume su capacidad, Art. 3, LNSM., parece no observarse esta evaluación integral?
Las pericias forenses aprecian cuestiones de suma relevancia para las personas, ya que atañen a su capacidad jurídica y a la situación deriesgo de daño a sí mismas o terceros, por lo que sus dictámenes deben atender necesariamente a los parámetros antes señalados.
Ahora bien, sin dudas la sanción de la ley por sí sola no gene- ra automáticos cambios de paradigma. Va de suyo la necesidad de prácticas que vuelvan efectivo el espíritu de la ley y que destierren
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procedimientos tradicionales gestados en modelos biologicistas y tu- telares, basados en lógicas paternalistas y asistencialistas.La LNSM establece que la atención en Salud Mental debe estar a cargo de un equipo interdisciplinario integrado por profesionales, técnicos y otros trabajadores capacitados con la debida acreditación de la autori- dad competente, e incluyen las áreas de psicología, psiquiatría, trabajo social, enfermería, terapia ocupacional, etc. (Ley 26.657, art. 8; Ley 9848, art. 48). Por su parte, el Decreto 603/2013, reglamentario de la ley nacional, en su art. 16, a) establece: “El diagnóstico interdisci- plinario e integral consiste en la descripción de las características relevantes de la situación particular de la persona y las probables causas de su padecimiento o sintomatología, a partir de una evalua- ción que articule las perspectivas de las diferentes disciplinas que intervienen…”
En el fuero penal cordobés las pericias que determinan sobre la posible internación de una persona son exclusivamente realizadas por psiquiatras, salvo las elaboradas a personas imputadas por delitos de violencia familiar, que son llamadas interdisciplinarias al ser practi- cadas por psiquiatras y psicólogos; en ambos casos, sin dudas, se está muy lejos de la idea interdisciplinar que propone la ley.
Debe subrayarse que el criterio de excepción al principio de pre- sunción de capacidad y el derecho a consentir cualquier intervención o tratamiento clínico, debe ser de carácter restrictivo. Sólo en situa- ciones puntuales podrán requerirse medidas extraordinarias como limitaciones a la libertad ambulatoria o a la capacidad jurídica me- diante la internación involuntaria, las que deben ser sometidas a con- trol judicial, y cumplir con una serie de recaudos legales orientados a asegurar que en todo momento se protejan los derechos fundamentales de las personas con discapacidad psicosocial. Para ello, las evaluacio- nes periciales deberán permitir conocer los aspectos técnicos propios del campo de la salud mental en las cuales fundamentan la medida en cada caso en particular, con lo cual no basta que el perito se limite a la valoración de las funciones cognoscitivas y volitivas, o a la descrip- ción de cuadros psicopatológicos, sino que deberá específicamente realizar una evaluación del riesgo, y este debe ser grave de daño in- mediato o inminente para que proceda una internación involuntaria. La LNSM establece que “la internación involuntaria de una persona debe concebirse como recurso terapéutico excepcional en caso de que no sean posibles los abordajes ambulatorios, y sólo podrá rea- lizarse cuando a criterio del equipo de salud mediare situación de riesgo cierto e inminente para sí o para terceros” (art. 20, LNSM).
De igual modo lo consigna el art. 50 de la Ley 9.848, Régimen de la Protección de la Salud Mental de la Provincia de Córdoba, “La inter- nación involuntaria puede utilizarse como recurso terapéutico excep- cionalísimo, cuando, a criterio del equipo de salud interviniente en la etapa prejurisdiccional, se considere que existe situación de riesgo cierto e inminente para el paciente o para terceros y se determine la inconveniencia momentánea de otra alternativa terapéutica”. Así, la LNSM en armonía con la Convención de los Derechos de las Personas con Discapacidad (Ley 26.378) y demás instrumentos rectores de la materia, y de obligatorio cumplimiento para el Estado, definen que el criterio para determinar la necesidad de una internación involuntaria es la existencia de una situación de riesgo.
En consecuencia, la internación involuntaria se justifica exclusi- vamente por una precisa definición del riesgo grave de daño cierto e inminente, y no solamente por un diagnóstico de enfermedad mental. Más aún cuando “la internación involuntaria ha sido una de las puer- tas de entrada privilegiada al encierro, generador de graves y extendi- das violaciones a los derechos humanos” (CELS, 2013).
Entonces, es fundamental entender ¿Qué es situación de riesgo? Siguiendo los lineamientos ponderados por reconocidos profesionales en la materia, de cuya mano nació la Guía de trabajo para operadores del sistema de justicia, la ley establece el criterio de inmediatez (di- mensión temporal) que exige determinar si efectivamente algo puede ocurrir en un período de tiempo muy cercano. Esta definición también señala que aquello que está por ocurrir afectará a la misma persona evaluada o a un tercero. Al calificar el riesgo como cierto, la ley exige que la evaluación pericial realice una aproximación precisa de la pro- babilidad de ocurrencia de un determinado evento, lo que supone arti- cular el juicio clínico del profesional con procedimientos actuariales, es decir con instrumentos adecuados (Andrés Pueyo & Arbach, 2014).
Al calificar alriesgo como grave, presume la necesidad de esta- blecer la intensidad del mismo en una gradación de mayor a menor. De este modo, podría presentarse la inminencia de un daño menor y escasamente significativo para la persona, que no justifique una me- dida excepcional como lo es la internación provisional, una medida privativa de la libertad, ordenada sin el consentimiento de la persona evaluada. En efecto, todas las personas pueden eventualmente encon- trarse en una situación de crisis en la que necesiten la intervención de un tercero que les brinde auxilio, pero el nivel de especialización y complejidad de este auxilio será directamente proporcional al grado de vulnerabilidad en el cual se halle esa persona.
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Otro yerro, que no tiene directamente que ver con la evaluación del riesgo, pero sí se relaciona con el mismo porque en base a esas conclusiones se pretende dar fundamento a la recomendación de in- ternación, es aquel en el que frecuentemente incurren los peritos al dar por sentado en sus dictámenes la existencia de los hechos objeto de la investigación, infiriendo: posibilidad de su repetición y calificán- doles como violentos, excediéndose de este modo en el ámbito de su competencia y soslayando la determinación que respecto a este punto (existencia de los hechos) debe hacer la Instrucción en base a pruebas. A su vez, en algunos casos se lee que incluso se dictamina sobre la cuantificación del riesgo, por ejemplo: “alto”, pero sin explicitar en base a qué instrumentos se ha llegado a tal conclusión. Recordemos que en todo trabajo pericial el profesional debe establecer cuáles son las herramientas que utilizó para fundar sus conclusiones y que, ob- viamente, la sola mención del instrumento no basta para dar por sa- tisfecho el requisito. Es preciso que esa herramienta sea la indicada para sostener el dictamen, es decir, que esté validada y sea confiable y, además, sirva para medir aquello que dice medir (riesgo “alto”, por ejemplo). Cualquier otra mención genérica o impertinente en relación a instrumentos utilizados pueden llevar a desacreditar la pericia, claro está, cuando esta es puesta bajo el análisis de otros profesionales que sepan leerla rigurosamente.
5. ¿Futuro promisorio?
En conclusión, hay maneras de apartarse del automatismo dirigi- do sin miramientos a ordenar internaciones involuntarias, y este ca- mino está dado -sin pretender que los juristas seamos reemplazantes de los peritos- en el examen de las pericias bajo la lupa del análisis legal y convencional.
Para todos los casos, entonces, la evaluación de riesgo debe res- petar los criterios de excepcionalidad y proporcionalidad que debe guardar toda orden cautelar, como lo es la internación involuntaria en el ámbito penal.
Los operadores judiciales tenemos el deber de controlar la lega- lidad de las medidas extraordinarias que pueden ser tomadas cuando una persona no se encuentra en condiciones de ejercer su autonomía y de consentir un tratamiento. Los recursos y capacidades deben encon- trarse desbordados, al punto que la vida -propia o de terceros- corra riesgo de ser dañada, para lo cual es necesario considerar cuestiones vinculadas a la salud física, con efectos de orden cognitivo, volitivo y
comportamental, o bien corresponder a situaciones límite en las cua- les la persona se halla confrontada por pérdidas, hechos traumáticos u otras situaciones críticas que afectan su funcionamiento, y represen- ten una ruptura con los lazos que lo ligan al deseo de vivir y proteger la vida de otros.
Será preciso, por tanto, comprender integralmente la problemática en función de la capacidad de contención y respuesta de las redes de apoyo de la persona peritada: el sistema de salud mismo, la familia, los amigos, los vecinos, etc. De este modo, cada profesional intervi- niente en la evaluación pericial debe poder aportar datos predictivos referidos al riesgo de daño para la vida propia o la de un tercero, en base al saber de su disciplina. A la hora de proporcionar información a quien solicita la pericia para apoyar sus decisiones -léase, al jurista-, los facultativos deberán expedirse sobre el futuro, cosa sólo posible en términos de probabilidades. Para esta tarea, los profesionales del campo de la salud mental deberán conocer la validez de instrumentos de evaluación que dan cuenta de la probabilidad de una conducta. Luego, esa información deberá ser plasmada en el dictamen, a fin de proporcionar utilidad a la autoridad judicial, ponderando los derechos en juego, la conveniencia de establecer una medida restrictiva de la libertad y reconociendo a toda discapacidad como una construcción social.
En síntesis, el modelo social de la discapacidad impide sostener una evaluación pericial en aspectos exclusivamente médicos o psico- lógicos y requiere de una comprensión más amplia de la situación de la persona, que incluya la interrelación de las cuestiones psicopatoló- gicas y las maneras de llevar adelante su vida, teniendo como eje la excepcionalidad de la internación involuntaria, para lo cual es preciso analizar otras medidas alternativas proporcionales.
La idea es ir paulatinamente desandando la incuestionable pro- cedencia de la internación involuntaria frente al dictamen pericial, cuando éste no guarda los reparos que señala la ley.
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