Intervalo del Sistema sanitario tras introducción de la vía rápida de acceso a la colonoscopia.

Como hemos señalado previamente se entiende por Intervalo del Sistema sanitario el intervalo de tiempo transcurrido desde el primer contacto con un médico hasta el diagnóstico.

La Dirección de Asistencia Sanitaria del Servizo Galego de Saúde (Sergas) estableció como objetivo el diseño de circuitos que garantizasen el desarrollo y agilización en el diagnóstico y tratamiento del cáncer colorrectal. A nivel de la Xerencia de Xestión Integrada de A Coruña se establecieron una serie de criterios de derivación clínica de vía rápida para la realización de colonoscopia, que se muestran en la Tabla 54. La presencia de un solo criterio es motivo para utilizar dicha vía.

Tabla 54. Criterios derivación vía rápida de la Xerencia de Xestión Integrada de A Coruña.

Criterios aplicables a cualquier edad

Masa definida palpable

Masa rectal definida y palpable (no pélvica)

Sangrado rectal con cambios en el hábito intestinal que persistan más de 6 semanas

Anemia ferropénica definida como una Hb<11 g/dl en varones o <10 g/dl en mujeres postmenopaúsicas sin causa

Criterios aplicables en > 50 años

Sangrado rectal persistente aproximadamente más de 3 semanas sin síntomas anales Cambios en el hábito intestinal que persistan más de 6 semanas

Criterios radiológicos

La alta sospecha de cáncer en pruebas radiológicas previas es otro de los criterios de inclusión en vía rápida

La distribución de los pacientes incluidos en este estudio según los criterios de vía rápida se muestra en la Tabla 55. Como se puede ver el criterio más frecuente es la rectorragia seguido del estreñimiento de nueva aparición.

Tabla 55. Criterios de inclusión de la vía rápida de cáncer colorrectal.

Total

n %

Todas las edades

Masa palpable abdominal 24 1,6

Masa palpable rectal 25 1,7

Rectorragia 852 57,6

Anemia 284 19,3

>50 años

Rectorragia 800 57,9

Estreñimiento de nueva aparición 375 27,2

Diarrea de nueva aparición 301 21,8

196

Con la puesta en marcha del protocolo de la vía rápida de cáncer colorrectal el 1 de Junio de 2010, se quiso valorar la demora del Sistema Sanitario antes y después de la instauración de la vía rápida. La media antes de la instauración de la vía rápida era de 68,1±76,3 días con una mediana de 35 días (RI: 14-94) frente a una media de 57,6±68,1 días con una mediana de 29 días (RI: 12 – 74) tras dicha medida (Figura 42). Figura 42. Intervalo sanitario antes y después de la instauración de la Vía Rápida de cáncer colorrectal.

Dado que la vía rápida surgió prácticamente al final de este estudio, de los 448 pacientes que le comentaron síntomas a su médico, sólo se les solicitó colonoscopia vía rápida a 91 de ellos (Tabla 56).

Tabla 56. Distribución de pacientes según solicitud de vía rápida tras el periodo de instauración.

n %

Solicitud de colonoscopia vía rápida

Si 91 20,3

No 357 79,7

Candidato a la vía rápida

Si 388 86,7

197

En la tabla 57 se muestra la concordancia entre el ser candidato a ser incluido en la vía rápida mediante el cumplimiento de los criterios de inclusión y el solicitar la colonoscopia a través de la vía rápida. El 21,4% de los pacientes cumplen criterios para ser incluidos en la vía y la petición de la solicitud de la colonoscopia fue realizada de forma correcta por su médico.

Tabla 57. Asociación entre la solicitud de vía rápida según fuese candidato por criterios.

Candidato vía rápida

Si No

n % n %

Solicitud colonoscopia vía rápida

Si 83 21,4 8 13,3

No 305 78,6 52 86,7

Chi-cuadrado de Pearson: 2,085; p=0,149 Indice Kappa: 0,026

Para determinar las variables que modifican el Intervalo sanitario, entendido como tal, el intervalo entre el primer contacto médico y el diagnóstico, se realizaron varios modelos de regresión logística.

Para dicho análisis se categorizó el Intervalo sanitario en mayor o menor e igual que la mediana (33 días). En el primer modelo (Tabla 58) tras considerar las variables sexo, edad, primer médico en ser consultado y vía rápida (después vs. antes) se objetivó que las variables que modifican significativamente dicho intervalo son el primer médico consultado (atención especializada, urgencias PAC/hospital) y la vía rápida. Acortan la demora de manera significativa la visita a atención especializada (OR=0,611; p=0,044), la visita a un centro de urgencias (OR=0,324; p<0,001) y la introducción de la vía rápida (OR=0,749; p=0,009). Por tanto, la introducción a la vía rápida acorta el Intervalo sanitario 1,33 veces (1/0,749).

Tabla 58. Regresión logística modelo I para determinar qué variables se asocian con una menor demora del intervalo 1º contacto médico de AP o AE-diagnóstico > 33 días (mediana).

VARIABLES B E.T. p OR I.C. 95% para OR Demográficas

Sexo (Hombre vs. mujer) 0,180 0,111 0,105 1,198 (0,963-1,489)

Edad -0,008 0,005 0,090 0,992 (0,982-1,001)

Primer médico en consultar

Atención Primaria 1

Atención Especializada -0,493 0,245 0,044 0,611 (0,378-0,988) Urgencias PAC/Hospital -1,127 0,144 <0,001 0,324 (0,245-0,430)

Vía rápida (después vs. antes) -0,289 0,111 0,009 0,749 (0,602-0,931)

Constante 0,931 0,352 0,008 2,536 R2 = 0,069

198

En un segundo modelo, si ajustamos además por localización del tumor (Tabla 59) se objetiva que la localización no la modifica de forma significativa aunque se encuentra cerca de la significancia estadística. Ante este hallazgo que demuestra la importancia de la localización realizamos un análisis estratificado según el tumor se localiza en el colon o en el recto (Tablas 60-61).

Tabla 59. Regresión logística modelo II para determinar qué variables se asocian con una menor demora del intervalo 1º contacto médico de AP o AE-diagnóstico > 33 días (mediana).

VARIABLES B E.T. p OR I.C. 95% para OR Demográficas

Sexo (Hombre vs. mujer) 0,171 0,114 0,133 1,187 (0,949-1,485)

Edad -0,008 0,005 0,110 0,992 (0,982-1,002)

Primer médico en consultar

Atención Primaria 1

Atención Especializada -0,533 0,252 0,034 0,587 (0,359-0,961) Urgencias PAC/Hospital -1,161 0,148 <0,001 0,313 (0,234-0,419)

Vía rápida (después vs. antes) -0,295 0,114 0,010 0,475 (0,595-0,931)

Localización (recto vs. colon) 0,219 0,117 0,060 1,245 (0,990-1,565

Constante 0,826 0,365 0,023 2,284 R2 = 0,077

En el tumor de colon (Tabla 60) se ajustó por variables demográficas (edad, sexo), por el primer médico consultado (atención especializada y urgencias vs. atención primaria) y por la introducción de la vía rápida (después vs. antes). La variable que modifica significativamente el Intervalo sanitario acortando dicha demora es el acudir a urgencias (OR=0,323; p<0,001).

Tabla 60. Regresión logística del intervalo 1º contacto médico de AP o AE-diagnóstico para cáncer de colon, ajustando por diferentes variables.

VARIABLES B E.T. p OR I.C. 95% para OR Demográficas

Sexo (Hombre vs. mujer) 0,213 0,142 0,135 1,237 (0,936-1,635)

Edad -0,005 0,006 0,445 0,995 (0,983-1,007)

Primer médico en consultar

Atención Primaria 1

Atención Especializada -0,122 0,334 0,715 0,885 (0,460-1,703) Urgencias PAC/Hospital -1,130 0,181 <0,001 0,323 (0,227-0,461)

Vía rápida (después vs. antes) -0,174 0,143 0,226 0,841 (0,635-1,114)

Constante 0,638 0,456 0,162 1,893 R2 _{= 0,067}