Manifestaciones clínicas.

El CCR es un tumor de lento crecimiento, su diagnóstico se realiza en ocasiones a largo plazo y dado que su curso es larvado, su diagnóstico precoz se ve dificultado. Es sabido que el 85% de los pacientes diagnosticados de CCR, sin incluir a los diagnosticados a través de programas de cribado, presentan tumores que han invadido toda la pared intestinal y/o han afectado a los ganglios locorregionales (39), de ahí la necesidad de identificar los síntomas para un diagnóstico precoz.

En función de la localización del tumor, así la sintomatología que presentará el paciente. Según la literatura, los síntomas y signos más frecuentemente asociados son: el cambio del hábito intestinal, bien estreñimiento o diarrea, tanto de carácter fijo o alternante, la hemorragia digestiva baja (rectorragia o hematoquecia) y la anemia ferropénica.

En los tumores asentados en el colon derecho predomina la afectación del estado general, con pérdida de peso, astenia, anorexia y anemia microcítica e hipocrómica, por sangrado crónico. La alteración del hábito intestinal en un 25% de los casos puede manifestarse como diarrea o estreñimiento, acompañada de algún dolorimiento en hemiabdomen derecho. En otras ocasiones cursan con una masa

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abdominal palpable, sobre todo en fosa ilíaca derecha y vacío derecho, producto de estadios más avanzados o como dolor abdominal tipo cólico dependiendo de si la luz intestinal resulta estenosada (26, 30, 39).

Los tumores de colon izquierdo (transverso y descendente) cursan sobre todo con cambios en el hábito intestinal, habitualmente como estreñimiento progresivo. En ocasiones se presentan con diarrea y a veces alternan diarrea con estreñimiento, manifestándose con mayor intensidad cuanto más distal sea la neoplasia. Dado que frecuentemente producen estenosis de la luz intestinal, pueden presentar aumento del peristaltismo, lo que suele ocasionar borborigmos, al igual que dolor abdominal de carácter cólico. A la exploración podría evidenciarse una masa abdominal a la palpación. También pueden cursar con rectorragia o deposiciones con sangre (hematoquecia), o incluso mucorragia, y la sintomatología se hace más frecuente cuanto más cerca está el tumor de la luz rectal (30).

En las neoplasias de colon sigmoide y del recto, es más frecuente la presencia de sangre roja acompañando la deposición o de forma aislada. Suelen presentar cambio en el hábito intestinal, consistente en estreñimiento creciente o diarrea, siendo más frecuente la diarrea. Otro de los síntomas son las heces acintadas, sobre todo cuando el tumor invade el ano. Los tumores rectales también suelen cursar con tenesmo (sensación de evacuación incompleta) y urgencia defecatoria, con expulsión de una pequeña cantidad de moco con sangre acompañado de algunas heces y gran cantidad de gases. La expulsión de moco es típica de los tumores vellosos. Cuando en su crecimiento infiltran el sacro o el cóccix presentan dolor intenso en la zona anal y perineal (26, 30).

El CCR también se puede diagnosticar por el desarrollo de complicaciones locales, siendo la más frecuente la oclusión intestinal seguida de la perforación, que aunque es poco frecuente, empeora el pronóstico. A veces la primera sintomatología viene motivada por metástasis y dependerá de la ubicación de las mismas. Ascitis ante una carcinomatosis, hepatomegalia e ictericia cuando se trata de un hígado metastásico, nódulos pulmonares, dolores óseos si el paciente presenta metástasis a dicho nivel o convulsiones, focalidad neurológica, afasia, bajo nivel de conciencia etc. en caso de metástasis cerebrales.

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Volviendo a los síndromes oclusivos, el 25% de los carcinomas de colon y recto, con mayor incidencia en colon izquierdo, tienen una presentación clínica urgente manifestándose al diagnóstico como una estenosis. Este síndrome oclusivo del colon, por neoplasia, puede aparecer sin historia previa o como agudización de un estado crónico de oclusión intestinal parcial, no valorado previamente. La perforación es una complicación poco frecuente (en torno al 7%), que se produce en la misma tumoración o en el tramo de colon próximo a ella.

Como se menciona arriba, la obstrucción es más frecuente en los tumores del colon izquierdo y en los de ciego, próximos a la válvula ileocecal. En el colon izquierdo los tumores adoptan una forma constrictiva o anular y las heces son de consistencia más sólida debido a la absorción de agua en el colon derecho.

Las obstrucciones intestinales pueden ser completas o con mayor frecuencia, parciales. En la anamnesis realizada el paciente presenta semanas o meses antes del ingreso sintomatología insidiosa, caracterizada por alteración del hábito intestinal, consistente en estreñimiento progresivo que a veces se alterna con episodios diarreicos, de ahí, que cuando acuden al Servicio de Urgencias del hospital lo hacen por presentar distensión y dolor abdominal tipo cólico, ausencia de deposiciones y de meteorismo y a veces náuseas y vómitos de aspecto fecaloideo, sobre todo cuando hay incompetencia de la válvula ileocecal. Los tumores localizados en el ciego que obstruyen la válvula ileocecal, cursan también con distensión abdominal, dolor tipo cólico, náuseas y vómitos, siendo la presentación clínica más aguda (40).

En ocasiones los CCR obstructivos se asocian a perforación (12-19%). Esto se debe a que en aquellos con obstrucción completa del colon y válvula ileocecal competente, se produce una gran distensión proximal, más acentuada a nivel de ciego, que puede producir isquemia y necrosis de su pared por compresión de los vasos de la misma, y perforación con peritonitis purulenta o fecal según el tamaño y tiempo de evolución de la perforación. En estos casos a la exploración, además de una gran distensión abdominal y timpanismo a la percusión, el paciente presenta dolor a la palpación con defensa muscular y signos de peritonismo (signo de Blumberg), que pueden ser localizados o generalizados en función de si la peritonitis es focal o difusa. Suele ser focal cuando la perforación es pequeña y el escape intestinal se compartimenta por adherencias epiplóicas e intestinales que tienden a cubrir o sellar

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la misma. Cuando la perforación es de mayor tamaño la peritonitis suele ser difusa y acompañarse de un cuadro clínico de sepsis (25, 40).

La perforación también puede ser por infiltración o necrosis local de la pared intestinal, pudiendo ser libre, es decir, la clínica sería la de una peritonitis, que puede ser purulenta o fecaloidea, localizada o generalizada, dependiendo del tamaño de la misma; o cubierta, en la que se forma un plastrón inflamatorio doloroso y a veces palpable que se puede abscesificar.

Otras complicaciones locales incluyen la formación de abscesos y la aparición de fístulas, sucede cuando el tumor perfora un órgano vecino. Los órganos más frecuentemente afectados son los del aparato genitourinario, vejiga y vagina. Cuando se forma una fístula colovesical hay infecciones de repetición, a veces hematuria, neumaturia, fecaluria, polaquiuria y uropatía obstructiva por compresión o infiltración de las vías urinarias (39). Cuando se establece una fístula colovaginal hay emisión de aire y/o heces a través de la vagina. A veces, también se perfora el intestino delgado formándose una fístula enterocólica que puede cursar con diarreas. Otras, se forma un absceso que drena espontáneamente a través de la pared abdominal que puede originar una fístulas a dicho nivel. Mucho menos frecuentes son las fístulas gastrocólicas o duodenocólicas que suelen dar lugar a desnutrición y diarreas.

La perforación causada por los tumores rectales originan flemones, abscesos isquiorrectales y fístulas perianales que cursan con dolor (26).

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