Índice de tablas
1.9. Métodos diagnósticos y de extensión.
1-Historia clínica.
Deberán constar los datos de filiación del paciente, edad, sexo, profesión, muchos de estos datos constituyen un elemento básico y primordial que pueden cambiar la perspectiva y el pronóstico de algunas enfermedades comunes.
Los antecedentes familiares son también fundamentales en la historia clínica de un paciente. Es importante investigar el estado de salud de los familiares de primer grado, claves para sospechar el padecimiento de determinadas enfermedades que se manifiestan en forma de diarrea crónica, hemorragia gastrointestinal, dolor abdominal crónico y recurrente, estreñimiento o distensión abdominal, así como anemia ferropénica (41).
Hay que hacer constar los antecedentes personales. Una descripción detallada de las patologías previas del paciente proporciona pistas para el diagnóstico. Hay que mencionar las alergias, los hábitos tóxicos y los tratamientos prescritos para el control de sus procesos pues pueden influir en la sintomatología actual.
Se procederá a recoger el relato del paciente sobre sus manifestaciones en el apartado de “enfermedad actual”, en él se incluye todo aquello que tenga que ver con el “síntoma guía”, aunque las primeras manifestaciones de la enfermedad se hubiesen iniciado tiempo atrás (41).
La exploración debe reunir una serie de condiciones que permitan obtener una información precisa y bien documentada, se realizará una exploración general recogiendo datos de las constantes vitales, cabeza, cuello, tórax y extremidades, incidiendo sobre la exploración abdominal y el tacto rectal, ya que los tumores situados en el tercio inferior y medio del recto se pueden diagnosticar con esta sencilla maniobra. La extensión alcanzada por esta exploración rectal es de unos 12 cm. Aunque el dedo índice mide solamente 8 cm., los otros 4 cm. se consiguen indicando al paciente que efectúe esfuerzos como para defecar en el momento de la realización del tacto.
67
2-Pruebas de laboratorio.
Se solicitará un hemograma con recuento de hematíes, hematocrito, hemoglobina, VCM, recuento y fórmula leucocitaria, recuento plaquetario, un estudio de coagulación (como preoperatorio, pero también como valor pronóstico en la evaluación del estado de la función hepática), ferritina y transferrina (en caso de anemia microcítica), bioquímica con valores de glucosa, función renal (urea, creatinina), sodio, potasio, calcio, LDH, función hepática(fosfatasa alcalina, GOT, GPT, GGT), albúmina y CEA. En caso de sintomatología urinaria se solicitará también análisis de orina (sedimento) y urocultivo si procede.
En caso de anemia microcítica hay que solicitar un estudio de sangre oculta en heces. El test de SOH es una de las exploraciones principales en el cribado del CCR.
Los niveles séricos del antígeno carcinoembrionario (CEA) tienen una reducida sensibilidad y especificidad para el diagnóstico del CCR. Sin embargo su determinación posee valor pronóstico en el momento del diagnóstico y su monitorización es útil para el seguimiento de los pacientes tras la resección quirúrgica (42, 43), tantos en aquellos tratados con fines curativos como con fines paliativos.
De todas formas, y como ocurre en otras neoplasias, los marcadores tumorales no son específicos de ninguna de ellas, pudiendo estar aumentados en situaciones de benignidad. Es de poca utilidad para la detección del CCR precoz ya que los altos valores preoperatorios de CEA se correlacionan con tumores avanzados, por ello, un alto nivel de CEA en el preoperatorio es indicador de mal pronóstico (39). Actualmente la aplicación más útil del CEA es la detección de metástasis hepáticas de CCR y es el indicador más frecuente de recurrencia de CCR en pacientes asintomáticos, hoy en día es la prueba más rentable para la detección preclínica de la enfermedad resecable, por lo que tiene una gran utilidad en el seguimiento tras el tratamiento o durante el mismo. Si se realizan mediciones de CEA de forma seriada se pueden detectar CCR recurrente con una sensibilidad de aproximadamente el 80% y una especificidad de aproximadamente el 70% (44). En el caso de pacientes tratados quirúrgicamente con intención curativa, la determinación de los niveles de CEA permite detectar de manera precoz la recidiva local o a distancia de la enfermedad, incluso antes de que aparezcan los síntomas. En aquellos con niveles de CEA elevados en el preoperatorio que se somete a un tratamiento quirúrgico con intención curativa, los niveles se normalizarán
68
en el plazo de 1 a 4 meses y si no es así es porque la resección ha sido incompleta o hay enfermedad metastásica presente.
3-Enema opaco de doble contraste.
Las exploraciones realizadas por expertos endoscopistas pueden ser incompletas en un porcentaje variable que oscila entre el 6 y el 26% de colonoscopias realizadas (45). El enema con doble contraste es una técnica de fácil realización. Tras la limpieza intestinal con enemas o administración de soluciones laxantes, se introduce aire en el colon después de que la mayoría del bario haya sido expulsado; no precisa de utilización de sedantes y el riesgo de perforación es muy bajo. Esta técnica permite detectar mejor las pequeñas lesiones mucosas, mientras que el enema opaco simple es mejor para evaluarla obstrucción del colon (46). El enema opaco con doble contraste sólo está indicado en el diagnóstico de CCR cuando la colonoscopia previa ha sido incompleta pues permite explorar hasta el ciego (45).
El enema con doble contraste diagnostica lesiones malignas con una sensibilidad del 89% (39), pero disminuye para la detección de pólipos y depende del tamaño que presente la lesión, otras técnicas como la colonografía por Tomografía Axial Computarizada (TAC) tiene una sensibilidad del 78% y ésta es casi del 100% en el caso de la colonoscopia, por ello no se utiliza como prueba de elección en el diagnóstico del CCR (47-50).
4-Colonoscopia.
La colonoscopia constituye la exploración más precisa para el diagnóstico de CCR y de sus lesiones precursoras: permite la visualización de éstas, la toma de muestras para su estudio anatomopatológico, el tratamiento de ciertas lesiones, y también el marcaje de zonas de interés para facilitar su localización. Por tanto, se considera ésta, la exploración de elección a realizar en todo paciente con sospecha clínica de CCR (39, 51).
Es la exploración de elección cuando es completa, es decir cuando se alcanza el ciego, lo que ocurre en el 74-96% de los casos. Su sensibilidad es del 95%, superior a la del enema opaco y a la colonografia-TAC. Por tanto, permite diagnosticar no sólo los
69
CCR sino también pólipos, incluso los de pequeño tamaño, inferiores a 5 mm. Detecta tumores sincrónicos y permite realizar la exéresis de un alto porcentaje de pólipos, tanto pediculados como sésiles. Para ello se requiere una limpieza exhaustiva del colon mediante la administración oral de soluciones evacuadoras o enemas de limpieza. En ocasiones por estenosis u obstrucción de la luz intestinal, por problemas técnicos, o por estar contraindicada debido a perforación, no se puede alcanzar el ciego. Debe entonces realizarse la colonoscopia entre los 3 y 6 primeros meses de la cirugía con objeto de identificar lesiones sincrónicas (25, 52, 53).
El número de muestras óptimo para establecer el diagnóstico de CCR es de 4-6 ya que se consigue un escaso beneficio adicional cuando se supera esta cifra. En casos en los que las biopsias no sean diagnósticas y la sospecha de cáncer sea alta se debería considerar la necesidad de revisar las biopsias y/o repetir la colonoscopia para obtener biopsias adicionales (39, 54).
En los últimos años se han desarrollado nuevas modalidades endoscópicas (cromoendoscopia, endoscopia de alta resolución, endoscopia de magnificación, ecoendoscopia con minisondas) para poder mejorar la capacidad diagnóstica de esta técnica, así como la discriminación entre lesiones malignas. La técnica más extendida es la cromoendoscopia con o sin magnificación. Se trata de la aplicación de colorantes (fundamentalmente azul de metileno o índigo carmín) sobre la mucosa del colon, siendo útil para la visualización y diferenciación de lesiones planas. La aplicación de estas técnicas posiblemente en el futuro contribuya al diagnóstico precoz (55, 56).
5-Colonoscopia virtual o colonografía-TAC.
Se trata de una exploración mínimamente invasiva que no requiere sedación ni analgesia. Es una técnica más novedosa y de alto coste, que está indicada cuando la colonoscopia no ha alcanzado el ciego y se sospecha que pueda haber un CCR (57). Es especialmente sensible en la detección del CCR sintomático (95,9%) (58). Según los resultados de 2 metaanálisis publicados, la sensibilidad y la especificidad en el diagnóstico de pólipos varía en función de su tamaño, para aquellos entre 6-9 mm y mayores de 1 cm es lo suficientemente elevada como para plantear la colonografía- TAC como una técnica alternativa o complementaria a la colonoscopia convencional;
70
así en pólipos de tamaño de 6-9 mm. la sensibilidad de la técnica oscila entre 70-86%, y la especificidad entre 86-93%; y para los pólipos de más de 9 mm la sensibilidad y especificidad oscilan entre 85-93% y el 97% respectivamente; en los pólipos de <6 mm no se logran resultados fiables. Sin embargo, no puede sustituir a la colonoscopia convencional en el diagnóstico de CCR por la imposibilidad de la toma de muestras para el estudio anatomopatológico (59).
6-Ecografía abdominal.
Ante el hallazgo de una masa abdominal palpable se debe realizar una ecografía como primera prueba complementaria. Presenta una sensibilidad y una especificidad del 95% para confirmarla o excluirla, y de un 88-91% en cuanto a determinar el origen de dicha masa (60). También sirve para el diagnóstico de metástasis hepáticas incluso las de pequeño tamaño, detectando lesiones mayores de 1 cm. con una sensibilidad del 90% (61).
7-TAC abdominal o tóraco-abdominal.
Valora la invasión locorregional del tumor, afectación de ganglios linfáticos y si hay o no metástasis hepáticas y/o pulmonares, así como su número y tamaño. Ante situaciones de oclusión aguda del intestino grueso puede sustituir al enema opaco en ciertas circunstancias ya que en casos de neoplasias obstructivas, la TAC puede determinar el nivel de obstrucción, la causa, y en su caso la estadificación (62, 63). Ante un paciente con masa abdominal palpable usualmente se realiza TAC después de la ecografía (64, 65). Si se sospecha tumoración colorrectal este método de diagnóstico debe reservarse para los casos de personas que no soportan el enema, como es la población anciana. También cuando se sospeche la neoplasia en estadio localmente muy avanzado o complicada con perforación y/o abcesificación (66, 67). Y como no, está indicada en la estadificación y en el seguimiento de estos pacientes. Para la detección de metástasis hepáticas la TAC tiene mayor sensibilidad que la Ecografía, por lo que resulta útil en aquellos casos en que existen dudas de persistencia de actividad tumoral (postratamientos) o negatividad de otras técnicas de imagen con sospecha evidente (por marcadores tumorales) de actividad tumoral (68-70).
71
8-Ecografía endorrectal.
El uso del ecógrafo en conjunto con un rectosigmoidoscopio adaptado, permite la visualización y estadificación incluso de tumores de tercio superior de recto. La ecografía endorrectal ofrece las ventajas de ser una prueba barata, fácilmente transportable y accesible en la mayoría de centros hospitalarios. Es la prueba con mayor fiabilidad para valorar el grado de invasión de la pared rectal y está especialmente indicada para tumores precoces, presentando una fiabilidad similar a la resonancia magnética (RM) para el diagnóstico de adenopatías perirrectales infiltradas (39).
Determina con precisión las capas de la pared rectal, por lo que está indicada en los tumores de esta localización para evaluar el grado de infiltración o profundidad, logrando así una estadificación local del tumor y de los ganglios perirrectales. El grado de infiltración de la pared rectal evaluado con esta prueba tiene una precisión del 85%, y en cuanto a la evaluación de los ganglios linfáticos del mesorecto la precisión es del 75% (71, 72).
Por el contrario, presenta limitaciones técnicas como la imposibilidad de valorar tumores estenosantes, pues la sonda ecográfica no es capaz de atravesar el segmento tumoral estenosado (39).
9-Resonancia Magnética (RM).
Se fundamenta en el empleo de campos magnéticos y la emisión de radiofrecuencia, no se basa en radiaciones ionizantes como la TAC o la radiología convencional y es de gran utilidad en la estadificación local (T, N) de los tumores de recto. Tiene la capacidad de realizar planos de corte en todas las direcciones del espacio permitiendo un abordaje diagnóstico multiplanar de las enfermedades (39) y por tanto, aporta información sobre la extensión longitudinal del tumor, el grado de infiltración y penetración del mismo en la pared rectal y el mesorrecto, la relación del nivel del tumor con la reflexión peritoneal, las adenopatías de la grasa perirrectal, estructuras osteomusculares y vasculares y órganos pélvicos de vecindad. Es también útil en la detección preoperatoria de invasión vascular extramural (73-75).
72
10-Tomografía por emisión de positrones (PET).
Esta técnica se basa en la emisión de positrones de un radiomarcador inyectado (glucosa radiactiva marcada con Flúor 18), marcador que es captado por las células tumorales. Su recomendación principal es la reestadificación del carcinoma colorrectal con sospecha de recurrencia y susceptible de cirugía, para ello, se requiere la existencia de metástasis única o múltiple siempre que sea resecable, la elevación progresiva del CEA con pruebas de diagnóstico por imagen (TAC, RM) no concluyentes, y la valoración de la respuesta terapéutica de las lesiones metastásicas ante técnicas de imagen también no concluyentes (39).