Introducción, 79 5.2.2 Anatomía y fisiología de la voz, 79 5.2.3.

La voz del niño sufre cambios cualitativos y cuantitativos a lo largo de su desarrollo. La laringe de un niño o un bebé no presenta la misma morfología ni estructura que la de un adulto. Su forma, su ubicación y su funcionalidad cambian con el propio desarrollo del niño.

Todos estos cambios se producen a medida que las funciones laríngeas cambian. El bebé precisa una entonación que permita transmitir mediante el llanto o las vocalizaciones una respuesta en el adulto. Sus sonidos le sirven para expresar placer, hambre… Además las fun- ciones deglutorias en el bebé también son diferentes, en esta etapa el niño es capaz de deglu- tir y realizar el acto de respiración simultáneamente y, a medida que la laringe madure, esta función se perderá, realizándose de manera individualizada y sincrónica.

Cuando el niño crece y su desarrollo comunicativo aumenta, sus necesidades son otras, el desarrollo del lenguaje comienza a aparecer y es necesario que la laringe modifique su estructura.

A lo largo de todos estos cambios y de este proceso madurativo, en ocasiones sucede que aparecen cambios en sus características que no son consecuencia de la evolución normal de la voz; y en la que el sujeto se da cuenta de que ésta presenta unas características que antes no presentaba. Es entonces cuando se puede comenzar a hablar de que este sujeto puede presentar una disfonía.

Son muchas las definiciones que se pueden encontrar sobre el concepto de disfonía, dependiendo de muchos matices y del origen de la misma.

En líneas más generales la disfonía se puede definir como una alteración momentánea o duradera de las características acústicas básicas de la voz, siendo éstas: el timbre, el tono y/o la intensidad. Además esta alteración ha de ser percibida como tal por el sujeto o su entorno próximo.

5.2.2. Anatomía y fisiología de la voz

Los órganos implicados en la producción de la voz o del habla son tres; los cuales han de funcionar como un todo a pesar de que en estas páginas se presenten de manera aislada: la laringe, el aparato respiratorio y las cavidades de resonancia (boca, faringe y fosas nasales).

A) La laringe

La laringe es el órgano encargado de la producción de la voz. Está situada en la parte superior de la tráquea en posición anterior. Además de la función fonatoria, su función es de protección de las vías respiratorias. Este órgano está compuesto por 5 cartílagos, que con-

forman su estructura, ligamentos que unen unos cartílagos con otros y músculos que se encargan del movimiento para las diferentes funciones de fonación y de protección.

El cartílago epiglótico es un cartílago flexible, cuya función es tapar la entrada en el ori- ficio laríngeo durante la deglución. El cartílago tiroides está formado por dos láminas late- rales que forman lo que se conoce como “nuez”. Es el cartílago que protege las cuerdas voca- les. El cartílago cricoides es la base de la laringe. Es un cartílago con forma de anillo, que une la laringe con la parte superior de la tráquea. Los cartílagos aritenoides están en la par- te posterior de la laringe, son los encargados de aproximar las cuerdas a la línea media para la vibración.

En la laringe también existen ligamentos y músculos que son los encargados de unir y permitir la vasculación de unos cartílagos con otros y permiten realizar los movimientos ade- cuados para la realización del acto de fonación.

Todos estos componentes estructurales permiten modificar las características de timbre, altura tonal o intensidad en función de nuestra necesidad.

B) El aparato respiratorio

Es otro de los pilares fundamentales de la producción de la voz. Cuando las cuerdas vocales se aproximan a la línea media de la glotis es necesario que una corriente de aire, procedente de los pulmones, pase a través de éstas para que se produzca la vibración que dará lugar a la voz. Es por eso que normalmente se suele decir que la voz es una espiración sonorizada.

Existen dos fases fundamentales en el proceso respiratorio: la inspiración y la espiración. Es en este segundo proceso cuando se produce la fonación. Para que la voz pueda ser emi- tida es necesaria una espiración activa, es decir, controlada conscientemente. Este tipo de espiración se conoce como soplo fonatorio.

El fenómeno de la respiración es un acto altamente complejo que implica numerosos músculos que han de trabajar de manera armoniosa para lograr un correcto funcionamiento de los pulmones. Por supuesto, durante el propio desarrollo físico del niño, existen factores que pueden alterar esta armonía, modificando el correcto patrón respiratorio; ya sea modifi- cando el tipo respiratorio o la colocación general del cuerpo durante el acto de respiración.

C) Las cavidades de resonancia

Son los amplificadores del soplo fonatorio una vez que sale de la laringe. Son tres fun- damentalmente: la faringe, la boca y las fosas nasales.

Estos tres resonadores determinarán el timbre del discurso del niño, dependiendo de la posición de cada uno de estos órganos y dependiendo también de la propia estructura de las mismas. Se puede decir que los resonadores son los encargados de personalizar las voces de los niños y las convierten en una característica individual e inconfundible de cada individuo.

Al igual que ocurría con los otros órganos intervinientes en la fonación, existen altera- ciones en las cavidades de resonancia que pueden alterar el timbre así como la realización de determinados movimientos que permiten la correcta articulación de fonemas.

5.2.3. Mecanismo de fonación

Cuando se habla, se produce un proceso de preparación involuntaria del cuerpo para la emi- sión de la voz. Los músculos se tensan y la respiración se hace más voluntaria.

Lo primero que ha de ocurrir es la realización de una inspiración, tras esto, la glotis se cierra evitando la salida del aire al exterior. Es entonces cuando comienza el proceso de espi- ración; las cuerdas, al permanecer cerradas, acaban cediendo de una manera u otra, y se pro- duce el escape de aire que produce la vibración de las cuerdas. Existen muchas teorías que explican este proceso, dependiendo del autor del que tomemos referencia.

Esta vibración produce lo que se conoce como “zumbido vocal”, que es la frecuencia fundamental que al llegar a los resonadores supralaríngeos se verá amplificada, creando el timbre vocal que caracteriza a cada persona. Son estos resonadores los que potencian deter- minadas frecuencias armónicas, que componen los diferentes sonidos del habla (vocales).

Es importante también destacar que, según la función comunicativa que se busca en cada momento, los patrones respiratorios se alteran: para voz hablada el esfuerzo espirato- rio es mucho menor que para la voz cantada. Así, nuestro cuerpo funciona perfectamente coordinado para la realización de un acto tan complejo y voluntario como es el habla.

5.2.4. Etiología

Existen muchos factores que pueden influir en la aparición de una disfonía. Estos factores no se ciñen sólo a la incorrecta utilización de la función vocal, sino a otros muchos que la pueden agravar, o alargar en el tiempo.

Las disfonías infantiles son frecuentes; alrededor de un 6-9 % de los niños-as en edad escolar presenta alguna alteración de la voz. Además, esta patología afecta en mayor medi- da a los varones.

En líneas generales y sin entrar en profundidad en los factores etiológicos de la patolo- gía, se pueden destacar entre otras causas: mal uso vocal, mala función respiratoria, factores congénitos, factores infecciosos e inflamatorios, alteraciones de la masticación y/o deglu- ción, factores sociales, factores psicológicos, factores emocionales, factores posturales…

El aprendizaje que el niño hace del patrón vocal de la comunidad que le rodea, el esti- lo de producción de los padres y familiares, la presión social de la escuela hacen que el niño adquiera determinados aprendizajes, positivos o no, que influyen en la propia evolución de la voz del niño. Las emociones, los sentimientos, producen normalmente cambios en la voz, y en ocasiones pueden producir que el patrón vocal incorrecto se instaure como un mal hábi- to que provoque una alteración vocal.

Además, también se debe tener en cuenta la propia evolución de la voz a lo largo del desarrollo del niño. En los varones sobre todo, el proceso de muda durante la pubertad afec- ta enormemente a la voz. En condiciones normales estas anomalías son temporales, pero en ocasiones se alarga más allá de la pubertad.

5.2.5. Clasificación

La clasificación clásica distinguía dos tipos principales de disfonías según su etiología: • Disfonía orgánica: aquella con lesión en las cuerdas vocales

• Disfonía funcional: aquella cuyo origen viene del hábito vocal, o del patrón respira- torio incorrecto

Hoy en día esta clasificación ha variado y las disfonías se clasifican en (Le Huche, 2004): • Disfonía disfuncional simple

• Disfonía disfuncional complicada

• Formas particulares de disfonía disfuncional • Disfonías secundarias a trastornos

A) Disfonía disfuncional simple

Se define como aquella disfonía que no presenta complicaciones laríngeas, pero sí exis- te un defecto de cierre de las cuerdas vocales durante la producción vocal.

Este defecto puede producirse por exceso o por defecto en la tensión cordal. Para hacer el diagnóstico es preciso la evaluación mediante técnicas de exploración médicas. Además estas pruebas nos permitirán ver la presencia de factores que contribuyen a la aparición de la disfonía: problemas respiratorios, incoordinación fono-respiratoria…

Los síntomas más característicos de este tipo de disfonía son la ronquera, el cambio en el timbre y la disminución de la eficacia vocal conforme pasa el tiempo en el discurso. Los pacientes suelen referir sensación de cuerpo extraño en la garganta, necesidad de esfuerzo vocal, sensación de tensión en la garganta. Puede ir acompañado de picores. Este tipo de disfonía no suele ser muy frecuente en los niños.

B) Disfonía disfuncional complicada

Se define como aquella disfonía que presenta algún tipo de lesión en las cuerdas vocales. Este tipo de disfonía surge como resultado de un mal uso vocal. Puede requerir trata- miento quirúrgico o farmacológico, pero a pesar de ello es necesaria la rehabilitación vocal, tanto pre, como post-quirúrgica.

Las lesiones que se presentan en este tipo de patología son: nódulos del repliegue vocal, pseudoquiste seroso, edema fusiforme, edema de Reinke, pólipo laríngeo, quiste mucoso, hemorragia submucosa del repliegue vocal, úlcera del aritenoides…

De todas ellas, la patología más común en edad escolar son los nódulos vocales y los edemas fusiformes.

C) Formas particulares

Existen dos formas particulares que pueden afectar a la infancia: ronquera vocal infan- til y trastornos del cambio de voz.

• Ronquera vocal infantil. Es la disfonía disfuncional infantil propiamente dicha. Se caracteriza por aparecer por un sobreesfuerzo vocal. Es más frecuente en niños que en niñas y suele aparecer hacia el inicio de la Educación Primaria.

Normalmente, tanto el sujeto como los padres no son conscientes de su disfonía, suele ser el pediatra o el maestro el que nota este cambio.

Suelen referir problemas para susurrar y leer en el aula, no para gritar o hablar muy alto. Existe un agravamiento del tono vocal y ronquera.

• Trastornos del cambio de la voz. Es lo que se conoce como “muda” que se produce en los varones durante la pubertad. La voz se vuelve inestable con momentos de agra- vamiento del tono y aparición de inestabilidad tonal involuntaria.

5.3. Disfemia