Mientras no exista una guía de actuación conjunta debemos apo- yarnos en las guías separadas que están actualmente disponibles9,10. En todos los pacientes con EPOC y HTA es necesario hacer un estudio integral que permita conocer los factores de riesgo asociados a cada una de la 2 entidades (antecedentes familiares, tabaquismo, dislipemias, alteraciones del metabolismo hidrocar- bonado, obesidad), la presencia del daño orgánico asintomático (eletrocardiograma, ecocardiograma, filtrado glomerular estimado y microalbuminuria, grosor íntima-media, índice tobillo-brazo, y velocidad de la onda de pulso, cuando esté disponible) o la enfer- medad vascular y renal establecida (enfermedad cerebrovascular, cardiopatía isquémica, enfermedad arterial periférica, insuficiencia cardíaca y retinopatía), con vistas a estratificar su riesgo vascular y tomar las decisiones terapéuticas más oportunas (nivel de reco- mendación I B)9. Tampoco se debe olvidar la búsqueda sistémi- ca de otras entidades que, como el síndrome de apnea-hipopnea obstructiva del sueño, pueden tener un significativo impacto pro- nóstico y terapéutico.
23 Al igual que en la población hipertensa general, el objetivo del tra- tamiento antihipertensivo en el paciente con EPOC es la reduc- ción de la morbimortalidad por cualquier episodio de origen vascular o renal. Para ello es necesario normalizar las cifras de PA hasta valores < 140/90 mmHg, además de corregir los restantes factores de riesgo que pudieran estar asociados. La búsqueda de objetivos de PA más agresivos estará siempre modulada por la edad del paciente, su estado de salud mental o psíquica, la presen- cia de otros factores de riesgo, en especial la diabetes mellitus tipo 2, y la de otras enfermedades vasculares clínicamente evidentes. Dichos objetivos fueron revisados recientemente11 y confirmados en la guía de práctica clínica (GPC) de 2013 de la Sociedad Europea de HTA9.
Tabla 1. Recomendaciones
– En pacientes con EPOC con HTA hay que hacer una valoración global del riesgo vascular
– En los pacientes con EPOC y cifras altas de PA se recomiendan modificaciones del estilo de vida
– Se recomienda el inicio precoz de fármacos en los pacientes con EPOC hipertensos
– Se recomienda iniciar el tratamiento antihipertensivo de los pacientes con EPOC con IECA o ARA II
– Cuando haya que utilizar un segundo fármaco antihipertensivo es recomendable utilizar una tiazida o un antagonista del calcio
– En los pacientes con EPOC hipertensos con cardiopatía isquémica o insuficiencia cardíaca se recomienda utilizar bloqueadores beta cardioselectivos – Los bloqueadores beta cardioselectivos no deben ser interrumpidos durante
las exacerbaciones agudas de la EPOC
– Se recomiendan las combinaciones en dosis fijas en un solo comprimido
ARA II: antagonistas de los receptores de la angiotensina II; HTA: hipertensión arterial; IECA: inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina; PA: presión arterial.
Para conseguir estos objetivos hay que basarse en la corrección de los hábitos de vida que no fueran saludables y el uso de fárma- cos antihipertensivos (tabla 1)4,9,12.
Entre las modificaciones del estilo de vida (nivel de evidencia I A/B), en el paciente con EPOC se tendrá en especial considera- ción la restricción de la sal a 5-6 g/día, el ejercicio físico ajusta- do a su estado funcional respiratorio, el abandono del tabaco, la corrección del sobrepeso para alcanzar un índice de masa corpo- ral próximo a 25, aumentar el consumo de fibra vegetal y alimen- tos ricos en ácidos grasos poli o monoinsaturados, y reducir el consumo de alcohol a 25-30 g/día.
En líneas generales, el uso de los fármacos antihipertensivos se recomienda de forma precoz en hipertensos grados 2 y 3 con cualquier grado de riesgo (nivel de recomendación I A), en hipertensos en grado 1 con un riesgo vascular alto o muy alto (nivel de recomendación I B) y en ancianos con PA sistólica (PAS) ≥ 160 mmHg (nivel de recomendación I A). Algunos autores con- sideran la EPOC como un factor de riesgo cardiovascular inde- pendiente13 y, por lo tanto, los pacientes con EPOC y HTA serían de alto riesgo.
Las GPC actuales9 confirman el uso de los diuréticos, bloquea- dores beta, antagonistas del calcio e inhibidores del eje RAA, para iniciar y/o mantener el tratamiento antihipertensivo, bien en monoterapia o en terapia combinada. No hay datos reflejados en los metaanálisis ni en los ensayos clínicos aleatorizados, espe- cíficamente dirigidos a conocer si el tratamiento antihipertensi- vo en general es capaz de reducir la morbimortalidad vascular en los pacientes con EPOC. Ahora bien, sí que se dispone de evidencias de que los inhibidores del eje RAA14 pueden tener un efecto favorable sobre el riesgo vascular en la población con
25 EPOC (especialmente si se asocia a insuficiencia cardíaca o car- diopatía isquémica) e incluso reducir las hospitalizaciones por exacerbación de la EPOC, al disminuir la hipertensión pulmonar, bloquear el efecto de la hipoxemia sobre el eje RAA y simpático e incluso mejorar la hipocaliemia que pudiera producirse con el uso de los agonistas beta-2 y los diuréticos14. Si bien parece que la tos inducida por los inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina (IECA) no es más frecuente en la EPOC que en la población hipertensa general (no sucede lo mismo en el asma), siempre habrá que tenerla en consideración, al igual que el angioedema, a la hora de decantarnos por estos fármacos o por los antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA II), cuyo perfil de seguridad y adherencia es el mejor de todos los antihipertensivos15.
El uso de bloqueadores beta cardioselectivos y aquellos con pro- piedades agonistas beta-2 y vasodilatadoras no está contraindi- cado en los pacientes con EPOC. Hay datos sobre su perfil de seguridad y sobre el efecto beneficioso que ejercen en la morta- lidad total y vascular, y las hospitalizaciones por exacerbación de la EPOC16,17. Su uso estaría plenamente justificado, sobre todo si coexiste con insuficiencia cardíaca con disfunción sistólica18 o la cardiopatía isquémica. Tampoco es recomendable suspenderlos de forma brusca y completa cuando el paciente con EPOC es hos- pitalizado19, ni iniciar su tratamiento en situaciones de inestabilidad clínica.
Los diuréticos tiazídicos, utilizados en dosis bajas, pueden ser una buena alternativa cuando se usan en combinación con los IECA o los ARA II para obtener los objetivos de control, pero no debe- rían utilizarse en monoterapia como primer escalón, por inducir hipocaliemia, alcalosis metabólica con la consiguiente retención de carbónico, hipoventilación, hipoxemia y aumento del hema-
tocrito4,12. Una excepción sería la indapamida, con menos efectos metabólicos. Sin embargo, en un estudio de cohortes con más de 7.000 pacientes con EPOC y HTA, a los que se les prescribieron 2 antihipertensivos, los que recibieron una tiazida tuvieron menos ingresos por insuficiencia cardíaca20. La espironolactona puede uti- lizarse en formas de HTA refractarias o resistentes.
Los antagonistas del calcio inducen una relajación de la muscula- tura bronquial y retrasan la caída del FEV1, pudiendo mejorar el efecto broncodilatador de los agonistas beta-2. La experiencia clí- nica demuestra que sus efectos negativos sobre la vía aérea en la EPOC son mínimos, si bien a su inicio parece aconsejable monito- rizar durante 1-3 meses la saturación de oxígeno por si empeoran la relación ventilación-perfusión y la hipoxemia basal12.