No existe el marcador nutricional ideal, pero la combinación de varios parámetros permite identificar adecuadamente los casos de desnutrición. Las herramientas disponibles en la práctica clínica son las siguientes:
– Peso corporal, considerándose como indicativo de malnutri- ción un peso inferior al 90% del peso ideal o una pérdida pon- deral significativa (> 5% en 1 mes; > 10% en 6 meses).
– Índice de masa corporal (IMC): es un marcador pronóstico independiente, incluido en el índice BODE (body mass index,
degree of airflow obstruction, functional dyspnea and exercise capa- city). El punto de corte para la definición de desnutrición es de
18,5 kg/m2; sin embargo, valores inferiores a 21 kg/m2 se aso- cian a un aumento de la mortalidad.
– Valoración de la composición corporal: los parámetros antropométricos como el pliegue cutáneo y el perímetro del brazo permiten estimar respectivamente la masa grasa y la masa magra. Sin embargo, son medidas poco precisas que
181 presentan cierta variabilidad interobservador. La impedancia bioeléctrica permite una valoración más precisa de la com- posición corporal y hoy en día es una prueba relativamente sencilla y accesible. Con ella podemos determinar la denomi- nada masa libre de grasa que comprende los compartimien- tos esquelético, intracelular y extracelular del organismo. Un índice de masa libre de grasa (IMLG) por debajo de 14 kg/m2 en la mujer y de 17 kg/m2 en el varón se puede considerar indicativo de depleción muscular. Algunos autores han pro- puesto una clasificación de la situación nutricional que deriva de la combinación de los valores de IMC e IMLG: a) caquexia, cuando ambos son bajos; b) sarcopenia o atrofia muscular, cuando el IMC es normal, pero el IMLG está disminuido, y
c) semidesnutrición (semistarvation), cuando el IMC está bajo,
pero el IMLG está preservado. Esta clasificación tiene cier- to interés en la EPOC ya que se suele asociar a cambios en la composición corporal con pérdida sobre todo de la masa muscular. Por esta razón, resultan más prevalentes en la población con EPOC las 2 primeras categorías: la caquexia y la sarcopenia2.
– Parámetros hematoquímicos como la albúmina, la transferri- na, el colesterol o el recuento linfocitario tienen una utilidad limitada en los pacientes con EPOC en cuanto que sus valores pueden resultar alterados por enfermedades concomitantes o agudizaciones infecciosas intercurrentes.
– Cuestionarios de evaluación y cribado nutricional: el MNA (Mini Nutritional Assessment) es uno de los más utilizados. Consta de 18 preguntas y valora 3 esferas importantes del ámbito nutricional: la composición corporal, la ingesta die- tética y la situación funcional. Según la puntuación obtenida, permite clasificar al paciente como malnutrido, en riesgo de malnutrición o adecuadamente nutrido. A pesar de los límites derivados de la valoración subjetiva, constituye una herramien- ta muy útil.
Prevalencia
La desnutrición es un problema relativamente frecuente entre los pacientes con EPOC y tiene una notable importancia pronósti- ca, ya que se asocia a un deterioro más acentuado de la función pulmonar y a una mayor tasa de mortalidad. Su prevalencia está entre el 20 y el 35% según los datos de series de países del norte de Europa2-4. Algunos estudios nacionales señalan una prevalen- cia significativamente inferior (alrededor del 5-10%5); sin poder descartar cierta influencia derivada de la heterogeneidad metodo- lógica, es posible que los diversos estilos de vida y los hábitos ali- mentarios puedan justificar, al menos en parte, esta diferencia. La desnutrición resulta más frecuente entre los pacientes con fenoti- po enfisema, entre las mujeres y en los estadios más avanzados de obstrucción de las vías aéreas6-8.
La prevalencia de depleción muscular o sarcopenia en los pacien- tes con EPOC es del 38%, superior a la observada en la población general de la misma edad9. Según varios estudios6, en estos pacien- tes es un predictor de mortalidad más fiable que el IMC.
Repercusión clínica
La desnutrición provoca cambios en el aparato respiratorio que se reflejan en una alteración de la dinámica respiratoria. Disminuye la capacidad glucolítica y oxidativa de las fibras musculares reducién- dose la contractilidad, la fuerza y la resistencia de la musculatura respiratoria, sobre todo del diafragma. Además, el aumento de la actividad proteolítica produce cambios en el parénquima pulmo- nar con elongación de los espacios aéreos, destrucción de septos y adelgazamientos de tabiques interalveolares, favoreciendo de esta manera cambios enfisematosos10. En conjunto, estos fenóme-
183 nos conllevan un aumento de la disnea y una peor tolerancia al ejercicio físico, y se asocian a una mayor tasa de mortalidad11. En un estudio con pacientes con EPOC, el IMC inferior a 25 kg/m2, la sarcopenia y la hipoalbuminemia se asociaron con una disminu- ción de la masa ósea12.
Etiopatogenia
No se conocen con exactitud los mecanismos responsables de la desnutrición en los pacientes con EPOC: probablemente intervie- nen múltiples factores que generan un desequilibrio entre ingesta y gasto energético7,10,13,14:
– Aumento del gasto energético basal: la obstrucción al flujo aéreo y la hiperinsuflación pulmonar crean una situación de desventaja en la mecánica respiratoria ocasionando un aumen- to del trabajo respiratorio y, por lo tanto, del consumo de oxí- geno y nutrientes. De la misma forma, la mayor proporción de fibras tipo II que existe en el músculo esquelético del paciente con EPOC tiende a provocar un mayor consumo de oxígeno. – Alteración en la regulación de la lipólisis y del recambio pro-
teico muscular.
– Inflamación sistémica de bajo grado: en los pacientes con EPOC se ha observado un incremento en la liberación de mediadores proinflamatorios, especialmente citocinas como el factor de necrosis tumoral alfa, con la consecuente activación del catabolismo proteico y la pérdida de masa muscular. – Hipoxemia: su papel es controvertido. Se cree que puede
aumentar el gasto energético a través de la producción de especies reactivas de oxígeno y/o de mediadores proinflama- torios.