Modelo médico y Enfoque de estrés post – traumático

En los primeros acercamientos a la atención de las víctimas civiles del conflicto armado, se reconoció que la violencia política y que el desarraigo traía consigo consecuencias traumáticas para sus víctimas; tales consecuencias requerían de atención y se contaba con un buen bagaje de conocimiento en la psiquiatría y la psicología acumulada sobre traumas (perspectivas de trauma). En segunda instancia, se entendió que particularmente en el caso del desplazamiento forzado, era evidente que los cambios abruptos del destierro planteaban una situación de crisis vital, e igualmente se contaba con toda una psicología de la crisis que además tenía avances técnicos bien probados y documentados (perspectivas de crisis). Finalmente, la situación de muchas personas desplazadas suponía la pérdida de seres queridos, la mayoría de los cuales habían muerto de manera violenta y muchos, desaparecido sin rastro alguno, lo que era identificable con la categoría de duelo, especialmente de duelo demorado, no resuelto o patológico (perspectivas de duelo). Fue así como las perspectivas de trauma, crisis y duelo constituyeron la primera caja de herramientas para el trabajo de atención a las víctimas.

Estas teorías se habían desarrollado en su mayoría bajo enfoques cognitivo–

conductuales y algunas, como la de la crisis, tomaban elementos del psicoanálisis o de la psicología sistémica; en todos los casos estos avances se circunscribieron en un modelo médico bajo el esquema de diagnóstico (basado en síntomas), pronóstico y tratamiento (o terapia). De esta manera, la tarea consistía en identificar la sintomatología derivada de la vivencia adversa y combatirla con los métodos en salud mental ya bien probados y difundidos por más de un siglo de conocimiento psicológico y psiquiátrico.

57 Las primeras herramientas metodológicas que adoptaban y ponían en práctica este aparataje teórico eran los manuales internacionales de salud mental para la atención de desastres, elaborados principalmente por la OMS y la OPS, como se mencionó en el capítulo anterior. Dado que dentro de la definición de desastre se contemplaban las situaciones de guerra, estos manuales se presentaban como herramientas idóneas para ser tenidas en cuenta en la tarea de los profesionales psi.

La cita siguiente muestra que la diferencia percibida entre una y otra circunstancia (desastre natural y conflictos armados) era únicamente de magnitud, en vez de identificar diferencias cualitativas (relacionadas, por ejemplo, con la continuidad de la amenaza y con el hecho de saberse víctima de un agente intencionado):

Además de los desastres provocados por amenazas naturales, también los efectos generados por la violencia social masiva y las guerras han provocado un gran impacto sobre la salud mental de las personas que han tenido que huir presas del miedo, han sufrido heridas y mutilaciones, la muerte de seres queridos, y graves pérdidas económicas. Igualmente, la salud mental se ve afectada como resultado de los desplazamientos de grandes grupos humanos, de la vida en campamentos, o del hacinamiento en suburbios de muy difíciles condiciones sanitarias y económicas. En estas circunstancias las necesidades de atención psicosocial son especialmente altas debido al estrés al que la población está sometida y a los traumas específicos de grupos con mayor vulnerabilidad (OPS/OMS 2002, 5) (cursivas añadidas por mí).

Bajo esta mirada, el daño o el impacto negativo se ubica en la víctima impotente cuyas capacidades individuales de afrontamiento del suceso, están agotadas (Lazarus y Folkman 1986). Es preciso tener en cuenta que estos enfoques fueron pensados en y para sociedades que no están afectadas por conflictos armados internos y por lo tanto conciben las causas y los desencadenantes de traumas, crisis y duelos como episodios o sucesos transitorios y

poco frecuentes en un estado de cosas ―normal‖. Esta fórmula relativamente simple tiene

una serie de presupuestos que no se cumplen en casos como el del conflicto armado colombiano:

 En primer lugar, en ambientes sin conflicto armado, la persona afectada emocionalmente por un evento de violencia está en una situación tan extraña como su

58 causa. Por lo tanto, su situación no es generalizada y no afecta de manera directa a su conjunto social. Esto no sucede en varias de las situaciones de violencia política, en las que una comunidad en su conjunto sufre una victimización (particularmente en casos de masacre). Un ejemplo paradigmático es lo ocurrido en Bellavista, Bojayá en 2001, cuando 117 civiles perecieron en un enfrentamiento entre la FARC–EP y las AUC, al caer un cilindro bomba lanzado por la guerrilla en la iglesia en la que se alojaban. Dada la composición familiar de la sociedad chocoana –caracterizada por familias extensas y relaciones de parentesco entre la mayoría de las personas que conforman un poblado–

prácticamente todo Bellavista perdió algún familiar o un ser querido, todo Bellavista estaba en duelo; aquí las afectaciones emocionales no son un caso extraño, son ampliamente compartidas y requieren un trámite también compartido.

 En segundo lugar, los enfoques tradicionales suponen que la fuente del daño ha cesado o que se ha retirado a la víctima de su influjo. En el caso colombiano los profesionales deben actuar en medio de un conflicto armado que continúa; incluso cuando las personas afectadas huyen dentro del territorio nacional para protegerse, se encuentran con la reproducción de la dinámica de la guerra en los ambientes receptores.

 Particularmente en el caso de desastres ―naturales‖ o accidentes, las perspectivas clásicas suponen que no existe un victimario con claras intenciones de hacer daño, mientras que situaciones de destierro forzado, al igual que bajo otras maneras de violencia política, el victimario y su intención de perseguir y causar daño no son un delirio paranoide producto de una inadecuada generalización: son una innegable realidad.

 Finalmente, otro presupuesto que no se aplica a nuestro caso, es que, aun habiendo un agresor intencional (como en el caso de un robo, una violación callejera, entre otros), los aparatos de protección ciudadana y justicia, así como los servicios sociales y la red de apoyo informal de la víctima, cooperarán para que se sancione a los responsables y cese la amenaza. En un ambiente de guerra lo frecuente es el control social, la tensión cotidiana, la impunidad y por lo tanto, la revictimización es altamente probable.

59 En últimas, la principal contribución de este enfoque fue disminuir el malestar psíquico y ayudar al individuo a retomar la vida cotidiana: adaptación y curación, son términos que reflejan la orientación de estas intervenciones, de las que sin duda se registraron logros relacionados con la disminución manifiesta de los síntomas inventariados en la fase diagnóstica.

No obstante, resultaba recurrente una reaparición de los síntomas, a veces con más fuerza, desencadenada por una nueva amenaza o por la angustia de perder el período de apoyo humanitario sin lograr las condiciones mínimas para la supervivencia de sus familias25.

En el mejor de los casos las personas lograban ubicarse precariamente y gozar del beneficio de reducir su tristeza, su angustia y/o su estado de alerta permanente, pero

muchas veces otros aspectos relacionados con la ―pérdida de la dignidad‖ permanecían sin ser trabajados o transformados, pues los significados sobre las razones de su vulneración permanecían en el plano de la auto–culpabilización, la naturalización o la interpretación fatalista.

En este sentido, las intervenciones en salud mental resultaban funcionales a los intereses de los actores armados en tanto se limitaban al alivio del sufrimiento y a un llamado a los actores del conflicto a respetar el Derecho Internacional Humanitario, como únicas formas posibles de incidencia.

Esto suponía que, en la espera de una resolución del conflicto armado (que correspondía a las élites de cada bando involucrado), los afectados buscarían atención humanitaria y se las arreglarían para establecerse en los centros urbanos. La mayoría evitaban las expresiones de resistencia al proceso de despojo en términos de retorno, búsqueda de justicia por los crímenes y/o protesta social, porque desconocían sus derechos y para ellos

25 _{Sobre estos resultados no hay documentación publicada. Fui testigo de los informes de varias}

organizaciones operadoras de varios departamentos del país y era una constante este espiral en los reportes de síntomas recientes. La preocupación radicaba no sólo en la reaparición de los síntomas sino en la pérdida del contacto con el paciente que ―debía‖ culminar su ciclo de atención humanitaria o que por razones de la pobreza y la continuidad del conflicto armado, debían desplazarse una vez más, con muy pocas probabilidades de volver a recibir tratamiento.

60 estas medidas carecían de sentido; las expresiones de indignación o reclamo se limitaban a los momentos de desesperación frente al maltrato institucional, como las largas filas a la

intemperie y la ―tramitología‖ obligada para recibir la atención de emergencia.

De esta manera, las intervenciones psi bajo los modelos de tipo adaptativo, basados en el manejo del trauma individual, cumplían con la función de anestésicos que, si bien disminuían el sufrimiento psicológico de las víctimas, derivaban en la individualización del problema –ya que la víctima asumía su sufrimiento como responsabilidad propia únicamente– y en el apaciguamiento acrítico de los sentimientos asociados con la indignación26.