83 4. Respiratorio
- El diagnóstico de neumonía es poco probable en ausencia de dificultad respi- ratoria, taquipnea, crepitantes o/y disminución de los ruidos respiratorios.
Criterios diagnósticos de neumonía típica y atípica.
Diagnóstico diferencial
- La NAC puede debutar con síntomas sugestivos de otra enfermedad (apendici- tis aguda, meningitis…).
- Con frecuencia imágenes de atelectasia pulmonar en la Rx de tórax se inter- pretan erróneamente como neumonía.
- La recurrencia o/y mala respuesta al tratamiento obliga a plantear el diagnós- tico de otras causas.
Criterios de ingreso hospitalario
- Edad inferior a 6 meses.
- Intolerancia oral /digestiva que obligue al tratamiento parenteral. - Enfermedades subyacentes.
- Sospecha de sepsis o deshidratación.
- Disfunción pulmonar significativa (requerimiento de oxígeno, signos de dis- tréss respiratorio).
- Signos de gravedad (inestabilidad hemodinámica, afectación del estado de conciencia, convulsiones…).
- Complicaciones pulmonares (derrame pleural, neumatocele, abceso, neumotó- rax…).
Valores de corte para definir taquipnea descritos por la OMS.
Lactantes de < 2 meses Lactantes 2-12 meses Niños >12meses
>60rpm >50rpm > 40rpm.
El registro de la frecuencia respiratoria debe realizarse durante un minuto completo.
Neumonía típica o bacteriana. 1. Fiebre alta, de presentación brusca. 2. Dolor costal o equivalentes, como dolor abdominal o meningismo.
3. Auscultación de condensación (hipo- ventilación focal, soplo tubárico). 4. Expectoración purulenta (en el niño tos muy húmeda).
5. Herpes labial.
6. Radiografía de consolidación (especial- mente con broncograma aéreo). 7. Leucocitosis con neutrofilia. Criterios diagnósticos: 3 de los 7.
Neumonía atípica o no bacteriana. 1. Buen estado general.
2. Sin fiebre brusca < 39.5ºC.
3. Sin auscultación de focalidad.
4. Sin radiología de consolidación.
5. Sin leucocitosis ni neutrofilia. Criterios diagnósticos: cumplir los 5.
- Falta de respuesta al tratamiento empírico (48 horas). - Problema social familiar.
- Falta de seguridad en el cumplimiento del tratamiento.
Tratamiento de la NAC.
En el niño hospitalizado indicará: - Reposo relativo.
- Dieta absoluta para evitar aspiraciones (en función de la gravedad) o fraccio- namiento de la alimentación.
- Tratamiento sintomático de la fiebre. - Precauciones de aislamiento.
En el niño con tratamiento domiciliario se indicará: - Reposo relativo
- Tratamiento sintomático de la fiebre.
- Ofrecer líquidos y no forzar la alimentación sólida. - Valorar la exclusión de guardería.
84 Protocolos de urgencias pediátricas
Duración de la antibióticoterapia
Microorganismo Duración en días
S, pneumoniae 7-10 M. Pneumoniae y C. pneumoniae 14-21 S. aureus > 21 C. trachomatis 14-21 S agalactiae 10-14 H. influenzae 7-10
85 4. Respiratorio
Tratamiento de la NAC en niños de 1 a 3 meses
* En general las cefalosporinas favorecen el Kernicterus. La más usada en neonatos es la cefotaxima.
** Tras estudio microbiológico cambiar a cloxacilina, si el estafilocócico es meticilin sensible, o suspenderla si no se pre- cisa.
Datos clínicos
Agentes más
frecuentes Actitud Tratamiento Neumonía C. trachomatis
B. pertussis
Ingreso hospitalario
Eritromicina IV (30-50mg/kg/día en 4 dosis). Administrar en más de 60 min por peligro de arritmia cardiaca. Otra presentación clínica L. monocytogenes S, pneumoniae H influenzae S. agalactiae E. coli Otras Ingreso hospitalario Ampicilina IV (100-200mg/kg/día en 4 dosis) + Aminoglucósido (Amikacina: 15-30mg/kg/día o Gentamicina: 5 - 7.5mg/kg/día en 3 dosis) o Ampicilina + Cefotaxima IV* (100- 200mg/kg/día) en 3-4 dosis. Sospecha de S. auras. Añadir: Vancomicina** (20-60mg/kg/día en 4 dosis) o
Teicoplanina** (8mg/kg/día doble el primer día, en 1 dosis).
Tratamiento durante el primer mes de vida
* Tras el resultado microbiológico cambiar a cloxacilina si el estafilococo es meticilin sensible o suspenderlo si no se aprecia. Datos
clínicos
Agentes más
frecuentes Actitud Gravedad Tratamiento Neumonía general- mente febril. C. trachomatis B. pertussis Leve o moderada Ingreso hospital Grave UCI Eritromicina IV (30-50mg/kg/día en 4 dosis) (Administrar en más de 60 min por peligro de arritmia car- diaca) Otra pre- sentación clínica. S. pneumonia H. influenzae S. agalactiae E. coli Otra entero- bacterias S. aureus Leve o moderada Ingreso hospital Cefuroxima IV (150mg/kg/día en 3 dosis) o Cefotaxima IV (150- 200mg/kg/día en 3-4dosis) + Cloxacilina IV (100-150mg/kg/día en 4 dosis) si se sospecha S. aureus. Grave UCI Cefotaxima IV (200mg/kg/día en
3-4 dosis)
Sospecha S.aureus, añadir: Vancomicina* (40-60mg/kg/día en 3-4 dosis) o Teicoplanina* (< 2meses 1º día 16 mg/kg/día luego 8mg/kg/día; >2 meses días 1º-3º 10mg/kg/día, luego 6mg/kg/días en 1 dosis).
86 Protocolos de urgencias pediátricas
Tratamiento de la NAC en niños de 3 meses a 5 años Actitud
según
Datos clínicos
Agentes más
frecuentes Elección Alternativo Régimen
ambulatorio
Vacunado H. influenzae b
S. pneumoniae Amoxicilina oral (50- 100mg/kg/día en 3-4 dosis. No vacunado H. influenzae S. pneumoniae Amoxi/clavulánico oral (50-100mg /kg/día de amoxicilina y hasta 10mg/kg día de ác. Clavulánico en 3 dosis) o Cefuroxima axetilo oral (30mg/ kg/día en 2 dosis). Cefpodoxina proxetilo oral /10mg/kg/día, en 2 dosis) p Cefprozil oral (15-30mg/kg/día (15-30mg/kg/día en 2 dosis) o Ceftriaxona IM (50-100mg/kg/día en 1 dosis). Ingreso hospitalario Vacunado H. influenzae b S. pneumoniae Penicilina G IV (400.000 U/kg/día en 4-6 dosis) o Amoxicilina oral (50- 100mg/kg/día en 3 dosis) o Ampicilina IV (200-300 mg/kg/día en 4 dosis). UCI Además M. pneumoniae y C. pneumoniae
Cefotaxima IV (200mg<7kg/día en 3-4 dosis) o Ceftriaxona IV (100mg/kg/día en 1 dosis) + Eritromicina IV (30-50mg/kg/día en 4 dosis). Administrar en más de 60 minutos por peli- gro de arritmia cardiaca) o Claritromicina IV (15mg/kg/día en 2 dosis). Sospecha S. aureus o mala evolución Añadir: Vancomicina IV (40-60mg/kg/día en 4 dosis) o teicoplanina IV (días 1º-3º 10mg/kg/día, luego 6mg/kg/día en 1 dosis). No vacunado S,pneumonia H, influenzae Amoxi/clavulánico IV (concentración 10:1- 100-200mg/kg /día en 4 dosis) o Cefuroxima IV (150mg/ kg/día en 3 dosis). Cefotaxima IV (150- 200mg/kg/día en 4 dosis) o Ceftriaxona IV (50-100mg/kg/día en 1 dosis). Sospecha S. aureus Añadir Cloxacilina IV (100-200mg/kg/día en 4 dosis. Vancomicina IV (40- 60mg/kg/día en 4 dosis) o Teicoplanina IV o IM (adías 1º-3º: 10mg/kg/día, luego 6mg/kg/día en 1 dosis).
87 4. Respiratorio
Tratamiento de las NAC en niños mayores de 5 años Actitud según gravedad Datos clínicos Agentes más
frecuentes Elección Alternativo Actitud según gravedad Datos clínicos Agentes más
frecuentes Elección Alternativo
Régimen ambulatorio.
Neumonía típica
S. pneumoniae Amoxicilina oral (50- 100mg/kg/día en 3-4 dosis).
Cefuroxima axetilo oral (30mg/kg/día). Sólo en casos muy seleccionados: Cefpodoxina proxetilo oral (10mg/kg/ día en 2 dosis ) o Cefprozil oral (15- 30mg/kg/día en 2 dosis) o Ceftriaxona IM (50-100 mg/kg/día en 1 dosis) Ingreso hospitalario
Neumonía típica S. pneumoniae Penicilina G IV (400000 U/Kg/día en 4-6 dosis) o Ampicilina IV (200-300 mg/kg/día en 4 dosis). Cefuroxima IV (150mg/kg/día en 3 dosis) UCI Cefotaxima IV (200 mg/kg/día) + Claritromicina IV (15 mg/kg/día en 2 dosis).
No clasif. Cualquiera de los anteriores Penicilina G IV (400000 U/Kg/día en 4-6 dosis) o Ampicilina IV (200-300 mg/kg/día en 4 dosis) + Eritromicina IV (40 mg/kg/día en 4 dosis) o Claritromicina IV (15 mg/kg/día en 2 dosis). Cefuroxima IV (150mg/kg/día en 3 dosis)+ macrólido IV. Neumonía atípica M. pneumoniae C. pneumoniae Eritromicina IV (40mg/kg/día en 4 dosis) o Claritromicina IV (15mg/kg/día en 2 dosis) o Azitromicina oral (10mg/kg/día en 1 dosis 3 días) Neumonía atípica M. pneumoniae C. pneumoniae Azitromicina oral (10mg/kg/día en 1 dosis 3 días) o Claritromicina oral (15mg/kg/día en 2 dosis).
No clasif. Cualquiera de los anteriores
Amoxicilina oral (40-50 mg/kg/día en 3 dosis + Azitromicina oral (10mg/kg/día en 1 dosis 3 días) o Claritromicina oral (15mg/kg/día en 2 dosis)
Cefuroxima axetilo oral (30mg/kg/día)+ Azitromicina oral (30mg/kg/día en 1 dosis 3 días) o Claritromicina oral (15mg/kg/día en 2 dosis)
Normas de aislamiento de las neumonías
1) Aislamiento estándar (en todos los casos).
· Lavado de manos antes y después del contacto con el paciente.
· Cuando se maneje sangre, líquidos corporales, secreciones, excreciones y objetos contaminados:
- Guantes
- Mascarillas y protectores. - Bata no estéril.
2) Aislamiento específico (en casos determinados).
· Neumonías de transmisión aérea (sarampionosa, varicelosa o por TBC). - Habitación privada (si es posible).
- Mascarilla en todo momento.
· Neumonías transmitidas por aerosoles (Neumonías por adenovirus, gripe, parvovirus, rubéola, Micoplasma neumoniae, tos ferina, estreptocócica…). - Habitación privada (si es posible).
- Mascarilla (si se permanece a menos de 1 metro del niño). · Neumonías de transmisión por contacto (VRS, estafilococo resistente)
- Habitación privada (puede ser compartida por 2 personas). - Guantes en todo momento.
- Lavado de manos tras quitarse los guantes. - Bata en la habitación.
Medidas complementarias a valorar en cada caso
1) Fluidoterapia.
· Fundamento: el estado adecuado de hidratación favorece la eliminación de las secreciones pulmonares.
· Indicaciones:
- Alteración del estado general. - Intolerancia gástrica. · Aportes:
- Corrección de las alteraciones del equilibrio ácido-base. - Necesidades basales más pérdidas por fiebre y taquipnea. 2) Oxigenoterapia (oxígeno húmedo).
· La corrección de la hipoxemia es una medida fundamental.
· El neumococo es uno de los microorganismos que genera más hipoxemia. · Modo:
- Respiración espontánea: con mascarilla (niños) o en tienda de campaña (lactantes).
- Ventilación asistida en caso de ser necesario (para mantener una pO2 > 60 mmHg y una pCO2 < 50 mmHg).
3) Fibrobroncoscopia y lavado broncoalveolar:
Ante una atelectasia masiva o en el caso de una neumonía de mala evolución para evaluar el aspecto del árbol bronquial y facilitar la detección del agente etiológico.
89 4. Respiratorio
4) Cirugía
Drenaje pleural o de un neumotórax. 5) Fisioterapia.
· Cuando haya cedido la fase aguda, ante una atelectasia masiva o bronquiec- tasias previas.
· Valorar en el resto de los casos.
Aunque no existen estudios aleatorizados que validen la eficacia de la fisiote- rapia en las NAC, actualmente la aceleración de flujo y las vibraciones manua- les son las técnicas más utilizadas.
Por el mismo motivo, tampoco está justificado el empleo de mucolíticos. La tos es otro de los síntomas que no se debe tratar, salvo en aquellos casos de tos irritativa que interfiere con el sueño del niño.
Indicaciones de exclusión de la guardería de un niño con neumonía
1. Etiología específica que exige la exclusión.
· Neumonía por tos ferina: Hasta 5 días después del inicio del tratamiento con eritromicina.
· Neumonía por Micoplasma Pneumoniae.
El tratamiento antibiótico no erradica el microorganismo, ni evita la disemi- nación, por lo que la prevención de la infección secundaria es difícil. Por tanto individualizaremos nuestra recomendación.
2. Cuando esté limitada la participación cómoda del niño en las actividades del centro escolar.
3. Cuando se requiera mayor atención de la que pueda proporcionar el personal sin comprometer la salud y seguridad de otros niños.
Causas de NAC que no responde al tratamiento
1) Tratamiento antimicrobiano inadecuado.
2) Microorganismos resistentes al tratamiento administrado. 3) Complicación supurativa (parenquimatosa, pleural, pericárdica). 4) Inmunodeficiencia no conocida.
5) Etiología infecciosa: • Actinomyces sp. • Virus
• Hongos (Aspergillus sp., Cryptococcus neoformans) • Protozoos
• Mycobacterium tuberculosis. 6) Obstrucción bronquial asociada.
• Cuerpo extraño.
• Tumor bronquial (adenoma, fibrosarcoma, papiloma, carcinoma broncogé- nico…)
• Compresión extrínseca. 7) Etiología no infecciosa.
Las enfermedades de la pleura se manifiestan por la ocupación del espacio pleu- ral, por aire (NEUMOTÓRAX) o por líquido (DERRAME PLEURAL).Los derrames pleurales con líquido de aspecto claro se clasifican enTRASUDADOS(que sue- len estar causados por enfermedades ajenas a la pleura, y ésta participa de modo pasivo) yEXUDADOS(en los que suele haber afectación pleural directa).
Estaremos ante un EXUDADO en un 95% de casos si:
a) Relación concentración de proteínas en líquido pleural/plasma>0’5. b) Relación concentración LDH en líquido pleural/plasma>0’6.
c) Valor absoluto de LDH en líquido pleural superior a los dos tercios de los máximos niveles considerados normales en plasma.
ANATOMÍA DE LA PLEURA
La pleura es una fina membrana que recubre el pulmón, mediastino, diafragma y pared costal. Se distingue entre pleura parietal (subdividida en zona costal, mediastínica y diafragmática) y pleura visceral, aunque en realidad se trata de una membrana continua.
Constituida por una capa mesotelial monocelular, que sustenta sobre una membrana basal y una o más capas fibroelásticas, con sus correspondientes vasos y linfáticos. La célula mesotelial, de origen mesodérmico, desarrolla una amplia actividad metabólica, y puede producir diferentes proteínas, como colágeno y elastina. La vascularización pleural procede de la circulación sistémica.
Reabsorción del líquido pleural a través de la circulación linfática, especialmen- te desarrollada en la mitad inferior de la pleura parietal.
Inervación sensitiva sólo en las zonas costal y diafragmática de la pleura parietal. El dolor de la porción externa del diafragma irradia hacia la zona costal, mien- tras que el dolor de la porción interna lo hace hacia el hombro, a través del ner- vio frénico.
Por ello, el dolor pleurítico tiene su origen siempre en la pleura parietal.
90 Protocolos de urgencias pediátricas