Es muy común que el paciente ya haya consultado al médico general, al cardiólogo, al neurólogo, y que los exámenes clínicos y de laboratorio realizados no presenten anormalidades que justifiquen tantas alteraciones vegetativas.
muchas veces estos pacientes llegan a nuestra consulta con una gran desconfianza en el diagnóstico médico (“cómo que no estoy enfer- mo si casi me muero”). En estos casos es conveniente dar una serie de informaciones acerca del síndrome de pánico, para que pueda confiar en el diagnóstico médico de que no hay una enfermedad cardiaca o neurológica. Esta información predispondrá al paciente a aceptar los trabajos corporales que sugeriremos más adelante.
Otros pacientes (esta tendencia la hemos constatado en los últimos cinco años) ya llegan diagnosticados o auto-diagnosticados: “tengo síndrome de pánico”. Por lo general, ya fueron atendidos en las guardias de los hospitales o en las puertas de las emergencias móviles, habiendo sido incluso medicados con ansiolíticos y antidepresivos.
Otros han estado años en psicoterapia de corte psicoanalítico sin lograr buenos resultados, ya que no se abordaba en profundidad la vía que eligió el paciente para la simbolización y expresión de sus conflictos: su propio cuerpo.
En la recepción del paciente el trabajo en el área cognitiva es importante, en la medida que le permite al consultante recibir informa- ción acerca de los mecanismos que desencadenan y mantienen los ataques de pánico. Esta psico-educación le va a dar la posibilidad de reinterpretar sus síntomas físicos a la luz de la nueva información, de forma tal que el significado atribuido originariamente a los síntomas (“me estoy muriendo”), puedan transformarse en una interpretación no
catastrófica (“estoy teniendo un ataque de pánico, pero no me voy a morir”), reduciendo por lo tanto la ansiedad concomitante.
No siempre el relato de los pacientes se corresponde con lo realmente vivido. Por ejemplo, son muy comunes las alteraciones en la percepción del tiempo. Las crisis (que pueden tener una duración de 10 a 20 minutos) son percibidas teniendo una duración mayor (“pasé toda la tarde llorando”). El esclarecimiento de este hecho ayuda a los pacientes a disminuir las crisis.
Podemos consignar al paciente a que utilice registros de los pensamientos, sentimientos o hechos que anteceden en el tiempo al ataque de pánico. Estas cartografías nos van a permitir recabar datos de cuales pueden ser los disparadores del ataque, y reestructurar en su mapa vital una reformulación positiva del síntoma (por ejemplo: “cada vez que Ud. tiene un ataque de pánico, su cuerpo le está indicando que está sobrecargado de estrés y que tiene que parar”).
Otro aspecto central es el tema de la confianza: en su propio cuerpo, en la alianza psicoterapéutica, etc.
La confianza es un factor determinante para el tratamiento y para ayudar a los pacientes a dejar progesivamente la medicación. Frecuentemente la medicación pasa a ser una “seguridad ortopédica”, impidiendo, de esta manera, focalizar el tratamiento psicoterapéutico en la capacidad de auto-regulación del organismo, y en la creencia positiva del funcionamiento natural y saludable del propio cuerpo.
Aun cuando el médico pueda recomendar el abandono de la me- dicación, los pacientes temen abandonarla. En estos casos sugerimos conversar con su médico el retiro paulatino de la medicación, esclare- ciendo al mismo tiempo la importancia de retomar su vida sin su uso. Por lo general, sugerimos retirar la medicación en el fin de semana, para poder experimentar sin ella. En el caso de que no se consiga en la primera tentativa, continuamos insistiendo en esta medida progresiva y gradualmente.
El objetivo clínico es ayudar al paciente a confiar en su cuerpo y en su capacidad de mantener el equilibrio de su flujo energético. Y en este sentido, la paciencia y la firmeza del psicoterapeuta son herramientas decisivas en todo el proceso.
Es muy importante que el psicoterapeuta esté calmado y con confianza (sensaciones que debe además transmitir al paciente per- manentemente), que puede entender las dinámicas energético-emocio-
nales y además acompañar la progresiva liberación de las emociones más profundas.
La persona con pánico tiene la necesidad urgente de expresar con detalle sus peores miedos y fantasías y sus sensaciones corporales, que pueden haber estado reprimidas durante mucho tiempo.
Para exponerlo en términos bien sencillos, en el trabajo con pa- cientes con síndrome de pánico, creemos que el psicoterapeuta debe tener una postura facilitadora que acoja la demanda del paciente de la misma manera que acogería y tranquilizaría a un niño pequeño que se despierta en el medio de la noche, después de haber tenido una pesadilla.
Obviamente, el paciente necesita que el psicoterapeuta no esté
shockeado, ni aterrorizado, ni juzgándolo, y necesita percibir que se
siente relajado y con calma en la situación contratransferencial. Normalmente les relatamos a los pacientes el resultado obtenido en situaciones semejantes a la suya, aunque sin prometerle nada en su caso particular. Esta información elimina la creencia de que su situación es única, favoreciendo la dirección de la cura sintomática.
Hemos visto conveniente además, al reconocer la existencia del síndrome de pánico en el paciente, adelantarnos haciendo preguntas en relación a los síntomas esperados. Esta actitud favorece la relación de confianza, permite que el paciente se sienta comprendido en sus síntomas y ayuda a develarle el “misterio” en el que vive en relación a su propio cuerpo.
Otro aspecto importante es mostrar un apoyo inmediato y perma- nente. La persona con pánico se siente totalmente perdida y sin recursos para librarse de una situación irresistiblemente amenazadora. Cuando los pacientes están en este estado pueden hacer cualquier cosa para intentar revertir la intolerable ansiedad7. Por lo general, sienten una necesidad inmediata de atención. En principio, es conveniente con estos pacientes estar a su disposición ya que la persona en pánico querrá ver al psicoterapeuta tan a menudo como lo necesite (sea diariamente
7 Un paciente me relataba subjetivamente de esta manera los ataques de pánico: “ima- ginate un grito muy fuerte que viene de afuera; bueno, el pánico no es un grito que viene de afuera, es un grito muy intenso que viene de adentro”. Ese grito “que viene de adentro” quizás sea una manera singular de proponer un cambio, y quizás sea un grito lanzado a un Otro, para que lo pueda leer y decodificar.
o sólo una o dos veces por semana)8. ¿Hasta cuando? Hasta que los síntomas extremos disminuyan a niveles tolerables. A menudo, el punto crítico del pánico disminuye tan pronto como los pacientes saben que el psicoterapeuta los verá muy pronto. Algunos pueden esperar hasta la noche. Otros se calman escuchando la voz del psicoterapeuta en el contestador telefónico9.
La presencia disponible del psicoterapeuta (junto a su destreza, su comprensión y su cuidado) es una contribución sustancial para ayudar al paciente a revertir su sentimiento de dispersión, disolución y de abandono que puede sentir en los momentos previos a las crisis y ataques de pánico.
En orden de no favorecer una relación clínica de dependencia, ya en las primeras sesiones vamos introduciendo pedagógicamente infor- mación tranquilizadora para que el paciente pueda entender cómo se producen sus síntomas, cómo se intensifican y cómo puede comenzar a controlarlos. Por ejemplo, dándole información clara sobre la producción y el uso de energía desde la respiración, y cómo se van produciendo determinados síntomas a partir de situaciones de hiperventilación.
PSICOTERAPÉUTICA
Hay que discriminar en los pacientes con pánico:
a) La persona que viene a psicoterapia en estado de colapso an- sioso con poca o falta total de integración yoica (generalmente pacientes con déficit de acorazamiento: estructuras psicóticas, borders, trastornos disociativos, con trazos de carácter esqui- zoides, esquizo-orales, etc.).
b) La persona que comienza psicoterapia con ataques de pánico pero que tiene algún grado de estructura yoica, así como también
8 A esta actitud psicoterapéutica le llamamos Simbiosis Constructiva, ya que le permitimos al paciente la “regresión simbiótica” por un tiempo, estando atentos de no privarlo en su demanda de atención pero tampoco “dando de más”, lo que socavaría sus posibilidades de auto-regulación.
9 Para muchos pacientes escuchar la voz de su psicoterapeuta, incluso por teléfono, los apacigua. Por eso es conveniente, en esta fase de “simbiosis constructiva”, darle libertad al paciente para que llame al psicoterapeuta cuando así lo necesite (general- mente en los momentos previos a la aparición de una crisis). Una paciente me contaba, luego de atravesada esta fase, que llamarme y escuchar mi contestadota le producía un alivio similar al de un infante que está jugando al cuarto oscuro y, en el medio de la oscuridad, le responden afirmativamente, a su pregunta: “¿estás ahí?”.
un trabajo y un funcionamiento social (generalmente estructuras neuróticas, con trazos de carácter masoquistas, rígidos, etc.). Es muy importante para la persona que está paralizada por el miedo y el terror tratar de entender el proceso general de lo que le está sucediendo.
En el trabajo analítico y en la verbalización, el psicoterapeuta debe ayudar al sujeto a realizar sus asociaciones con preguntas e indagacio- nes contactantes, siempre evadiendo la intelectualización.
Es mucho más importante que el paciente llegue a sus propias comprensiones, a sus propios insights, a que el psicoterapeuta se los señale racionalmente.
Si el paciente comienza a asociar libremente y se dispersa en una verbalización extensa y sin contacto, es importante que el psicoterapeu- ta lo pueda ayudar a comenzar a organizar el material discordante. Otras veces el psicoterapeuta debe parar el monólogo frenético y focalizar en lo que paciente teme en el momento.
Por ejemplo, podemos pedirle que pase a posición supina, que se recueste, que pare de hablar, que respire profundamente, al mismo tiempo que tocamos suavemente su cabeza, su pecho, su diafragma, o su abdomen. El contacto físico suave es a menudo, en las situaciones de pánico, mucho más tranquilizador que cualquier respuesta verbal.
Como veíamos anteriormente, aunque las sensaciones corpora- les sean reales, intensas y asustadoras, el paciente con pánico hace interpretaciones erróneas sobre ellas, aumentando considerablemente la ansiedad y generando así un círculo vicioso. Se comporta como un detective en relación a sus sensaciones corporales. Si bien sus per- cepciones son reales, su interpretación es exagerada, generando una disociación entre el nivel corporal y el psicológico.
El trabajo verbal se concentra, en primera instancia, en las inter- pretaciones que el paciente hace de sus sensaciones, procurando el esclarecimiento y la reinterpretación psicoterapéutica basados en la vivencia psicorporal de la psicoterapia.
buscamos, de esta manera, ampliar la comprensión de los pro- cesos afectivos, reviendo los acontecimientos y los modos de lidiar con el pánico.
a) La historia de traumas del paciente.
b) Las transiciones, los cambios, las presiones presentes en los momentos en que el pánico comenzó.
c) Las formas de las estrategias de vida que no alcanzaron para enfrentar los acontecimientos.
d) Las formas actuales y los procesos emergentes, buscando conectar a la persona con su proceso formativo, con su realidad y con su organización somática (Stanley Keleman; 1987). Esquizoanalíticamente buscamos:
a) La creación continua de nuevas formas existenciales en el proceso de formación y de construcción de territorios existen- ciales.
b) Abrir los territorios existenciales a nuevos sentidos y afectos. c) Reconocer las formas singulares y los regímenes afectivos que
surgen de los encuentros, tomando contacto con los nuevos sentidos de vida que puedan derivar de dichas afectaciones. La psicoterapéutica se encamina para la reorganización de la personalidad. El paciente inundado por emociones que exceden su capacidad de integración yoica, necesita recursos para lidiar con esa situación traumática.
El paciente aprende técnicas para poder influir en sus crisis. La psicoterapia corporal bioenergética con estos pacientes nos va a permitir colocar la mente y el cuerpo juntos, y ayudar a la persona a que esté en control de su cuerpo.
El paciente aprende técnicas para disminuir la intensidad de las crisis: acentuando la identificación con el cuerpo, focalizando y centran- do la atención en el funcionamiento espontáneo y en las respuestas naturales del organismo, afinando la discriminación yo-mundo, amplian- do los recursos internos para adquirir una comprensión coherente de las reacciones de su cuerpo frente al estrés.
Lo primero que le vamos a enseñar al paciente es enraizamiento bioenergético bien simple, complementando los trabajos de grounding con ejercicios de centramiento, respiración y relajación muscular. Estas técnicas están orientadas a interrumpir la retroalimentación entre el componente fisiológico de la ansiedad (por ejemplo la hiperventilación o la tensión muscular aguda o crónica) con el aspecto emocional sub- yacente (rabia, miedo).
Una técnica que utilizamos para enseñarle al paciente a tranqui- lizarse y disminuir los niveles de ansiedad es respirar en forma suave, lenta y profunda, utilizando las cuatro fases rítmicas de la respiración (inspiración, retención de aire, espiración y retención en vacío). Se le consigna al paciente sentarse cómodamente con su mano derecha en el corazón y su mano izquierda en la barriga, presionando suavemente los pies contra el suelo en la espiración, de una forma bien leve, haciendo conciente el segmento torácico y abdominal. Si queremos establecer un contacto de soporte, una mano del psicoterapeuta puede colocarse en la nuca del paciente y la otra sobre la mano izquierda del paciente que está haciendo conciente la respiración abdominal.
Otra técnica respiratoria consiste en sentarse con la espalda recta y los hombros hacia atrás de modo tal que la cabeza sea sostenida por la columna como si fuese estirada hacia arriba por un hilo en la nuca. Los pies deben tener buen contacto con el suelo, los brazos se apoyan en los muslos o cuelgan a los costados, los músculos están lo más relajados posibles. Se le pide al paciente que respire lentamente como por un tubito –como por una “pajita”– hasta el vientre. Cuando los pulmones están llenos, se le pide que pare, que retenga la respi- ración por poco tiempo y que comience a espirar lentamente, otra vez como si soplara por un sorbito. Al final de la espiración, se le consigna que largue todo el aire y que espere, haga una pequeña pausa, hasta que sienta la necesidad de inspirar nuevamente. Luego se le pide que permita a su cuerpo respirar más lento y profundo, con la ayuda de un conteo que va realizando el psicoterapeuta en voz alta. Primero en las espiraciones “5, 4, 3, 2, 1, pausa”, luego durante las inspiraciones “1, 2, 3, 4, 5, pausa”. Siempre respirando como por una pajita10.
En segunda instancia le enseñamos al paciente a limitar las crisis y a evitarlas, hasta alcanzar un punto en el desarrollo de la psicoterapia en que ya las mismas no suceden más.
Cuanto más sabe el paciente acerca de cómo se desarrolla el pánico en su cuerpo más va a disminuir el miedo subyacente. En este sentido es muy importante que la persona pueda administrar lo que le acontece en un ataque de pánico.
10 Los ejercicios respiratorios se deben practicar dos veces por día, todos los días, durante 10 minutos. después de dos semanas tanto la hiperexcitación como la predisposición al pánico se verán claramente reducidos ya que el nivel de estrés acumulado va bajando lentamente día a día.
Si ayudamos al paciente a confiar en su cuerpo, luego de pocas sesiones podremos hacer posible trabajar dinámicamente otros puntos, dejar la medicación prescripta, mejorar su calidad de vida; por ejemplo disminuyendo las pesadillas (los sueños van cambiando las pautas corporales y de movimiento hacia otra organización). El paciente que se soñaba atemorizado y congelado en una respuesta de contracción, comienza a luchar, a escaparse, a calmarse y encontrar lugares seguros, aproximándose poco a poco a otra realidad psico-somática).
Para ello le damos seguridad a través del señalamiento de nue- vas pautas de pequeños movimientos que quizás, en un principio el paciente los viva como “placenteramente peligrosos o peligrosamente placenteros” (como me decía la primer paciente que atendí con páni- co en el año 92). Por ejemplo, a diferencia de un trabajo clásico con masoquistas en donde la expresión biofísica y emocional es de mucha descarga, rabia y vibraciones, al trabajar con un paciente con pánico o en shock los niveles de soporte, contención, centramiento y enrai- zamiento son claves.
Tenemos que tomar en cuenta además, que cuando trabajamos con personas diagnosticadas con síndrome de pánico, estos pacientes generalmente tienen otros problemas además del pánico. El pánico no es un trazo de carácter. muchas veces debajo del pánico comienzan a aparecer situaciones traumáticas. Y como sabemos desde la Clínica bioenergética, el trabajar con trauma lleva tiempo. Una de las claves del trabajo con trauma es darle al paciente el tiempo que necesite para que pueda desarrollar niveles importantes de seguridad interna y ex- terna, que le permitan luego integrarse y expresarse sin sufrir ninguna retraumatización iatrogénica.
Al llegar a este momento comenzamos a trabajar con los conteni- dos más profundos, buscando desbloquear las emociones, los momentos de transición, los acontecimientos traumáticos que causaron la desorga- nización. Este puede ser un momento de contacto con las angustias, con los dolores, con los cambios profundos de la personalidad.
Es aquí cuando comenzamos a incluir el análisis caracterial, no antes.
En caso de persistir el pánico la cuestión más importante será la reorganización energética y el reequilibrio vegetativo.
Creemos que es aconsejable y prudente no iniciar el trabajo con el carácter si el mismo se encuentra encubierto por los disturbios energéticos y vegetativos.
Por ejemplo, antes del pánico un paciente podría ser caracterial- mente activo, productivo, participativo, expansivo, valiente, amoroso, mientras que luego de instalado el síndrome de pánico ese mismo paciente puede perder su empleo, tener crisis conyugales, desarrollar una incapacidad de manejar, de salir de la casa, de viajar, de quedarse solo, tornándose dependiente, agresivo, evitando las situaciones socia- les tales como reuniones, fiestas, etc. En estos momentos es cuando puede comenzar a recibir críticas de su entorno del tipo de “no tenés fuerza de voluntad”, “no querés asumir responsabilidades”, “no querés madurar”, “no te comportás como un adulto”, etc.
Al momento de entrar a trabajar con el carácter no debemos des- cuidar ni las conductas, ni las configuraciones vinculares o sistemas de relaciones que puedan estar manteniendo los síntomas. Por ejemplo, ayudando a la familia a aprender a reconocer cómo determinadas con- ductas del núcleo familiar alimentan el espiral de ansiedad del paciente en lugar de frenarla. O connotando positivamente ciertos comentarios familiares que podrían aumentar la ansiedad del paciente, por ejemplo: “cuando su compañero le dice que no le pasa nada, en realidad está expresando sus deseos de verla bien, y no minimizando lo que Ud. siente. Claro que esto a Ud. no la ayuda, pero quizás pueda escuchar la preocupación implícita que hay en las palabras de su compañero”.
A medida que va saliendo de las fases de crisis buscamos que el paciente pueda identificar y asimilar los sentimientos y sensaciones que lo habían llevado al pánico. Esto implica reconocer las transiciones, los cambios en la vida que no estaban siendo elaborados, buscando modos más vitales y menos defensivos de lidiar con los encuentros y las afectaciones.
En todos los momentos de transición de la vida pueden ocurrir acontecimientos críticos, experiencias excesivas que traspasan las posibilidades de asimilación de algunas personas, produciendo un sufrimiento emocional que derive en pánico.
Por ejemplo, transiciones difíciles pueden ocurrir en los cambios