14375.4 Necesidad percibida
78. Problema de Salud N° 78 “Otros” Aneurisma Aórtico Abdominal
78.1 Definición el problema de salud en GPC
Los aneurismas se definen como la dilatación de más de 2 veces el diámetro normal de un vaso, lo que en el caso de la aorta abdominal equivale a un diámetro mayor de 3 cm. Desde un punto de vista anatómico, pueden ser fusiformes (los más frecuentes) o saculares, y en términos de localización, se distinguen Aneurismas de Aorta Abdominal (AAA) con o sin compromiso suprarrenal. 130
Quedan incluidos las siguientes enfermedades y los sinónimos que las designen en la terminología médica habitual. Corresponde a los códigos de la CIE 10: I71.0, I71.3, I71.4 131
78.2 Definición de los criterios de acceso y tipo de intervención sanitaria
Todo beneficiario de 60 años y más:
q Con sospecha tendrá acceso a confirmación diagnóstica
q Con confirmación diagnóstica tendrá acceso a tratamiento.
Tipo de intervención sanitaria garantizada: Diagnóstico y Tratamiento. Criterio inclusión: 132 Aneurisma de tamaño igual o mayor a 4 cm
Criterio exclusión: Aneurisma < 4 cm
78.3 Necesidad total
Estudio de Carga de Enfermedad 2007: Se estimó incidencia, prevalencia y mortalidad por edad y sexo. En tabla 115 se
presentan tasas globales por 100,000 y casos diferenciados por sexo.
Tabla 115: PS 78 Aneurisma Aorta Abd. Número de casos totales y tasas por 100.000
habitantes de Aneurisma Aorta Abdominal. 2004.
130 Guía Práctica Clínica Aneurisma de Aorta Abdominal. MINSAL (En revisión) 131 Códigos CIE 10 enviados MINSAL (contraparte)
132 Basado en la costo-efectividad cirugía.
133 Riambau V, Guerrero F, Montañá X, Gilabert R. Aneurisma de aorta abdominal y enfermedad vascular renal. Rev Esp Cardiol 2007; 60: 639 - 654 Fuente: Elaboración propia basado en estudio Carga Enfermedad 2006.
Indicador Hombres Mujeres N° casos Tasa N° casos Tasa
Mortalidad 20 0,3 11 0,1
Incidencia 404 5,1 220 2,7
Prevalencia 36 0,5 21 0,3
Egresos hospitalarios 2006: En el año 2006 egresaron 336 afiliados de FONASA y 73 de ISAPRES de 60 y más años por
la condición en estudio. De los afiliados de FONASA 130 tuvieron una intervención quirúrgica (38,7%) y 59 de las ISAPRES (80,8%). Las tasas de personas egresadas y de intervenciones quirúrgicas se presentan en la tabla 116:
Defunciones: En el año 2006 se produjeron 142 muertes en hombres (60,7%) y 92 en mujeres (39,3%) con un total de 234
defunciones en individuos de 60 años de todos los seguros.
156
Tabla 116: PS 78 Aneurisma Aorta Abd. N° de personas egresadas, intervenciones
quirúrgicas, defunciones, y tasas por 100.000 beneficiarios y letalidad. 2006
Seguro Número % IQ/Egresos Tasa 100.000 Defunciones Egresos IQ Egresos IQ N° Letalidad (%)
FONASA 336 130 38,7 2,9 1,1 62 18,5 ISAPRES 73 59 80,8 2,7 2,2 8 11,0 Total 409 189 46,2 2,9 1,3 70 17,1
Fuente: Elaboración propia.
134 Adamson J, Powell JT, Greenhald RM.. Selection for screening for familiar aortic aneurysms. Br J Surg. 1992; 79:897-8.
135 Valdés F, Sepúlveda N, Krämer A, Mertens R, Bergoeing M, Mariné L et al. Frecuencia de aneurisma aórtico abdominal en población adulta con factores de riesgo conocidos. Rev Méd Chile 2003; 131: 741-7.
136 Guía Clínica Aneurismas de aorta abdominal. MINSAL (En Revisión)
137 Scott RA, Wilson NM, Ashton HA. Influence of screening on incidence of ruptured abdominal aortic aneurysms: 5-year results of a randomized controlled study. Br J Surg. 1995; 82:1066-70.
138 Lederle FA, Walker JM, Reinke DB. Selective screening for abdominal aortic aneurysms with physical examination and ultrasound. Arch Intern Med. 1988; 148:1753-6.
139 Lindholt JS, Vammen S, Juul S, Henneberg EW, Fasting H. The validity of ultrasonographic scanning as screening method for abdominal aortic aneurysm. Eur J Vasc Endovasc Surg. 1999; 17:472-5.
140 Arko FR, Filis KA, Heikkinen MA. Duplex scanning after endovascular aneurysm repair: an alternative to computed tomography. Semin Vasc Surg. 2004; 17:161-5.
141 Noel AA, Gloviczki P, Cherry KJ. Ruptured abdominal aortic aneurysms: the excessive mortality rate of conventional repair. J Vasc Surg. 2001; 34:41- 46.
142 Schermerhorn ML, Cronenwett JL. The UK small aneurysm trial. J Vasc Surg. 2001;33:443.
143 Bown MJ, McCarthy MJ, Bell PR, Sayers RD. Low atmospheric pressure is associated with rupture of abdominal aortic aneurysms. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2003;25:68-71.
144 Cronenwett JL, Sargent SK, Wall MH, et al.. Variables that affect the expansion rate and outcome of small abdominal aortic aneurysms. J Vasc Surg. 1990;11:260-8.
145 Parodi JC, Palmaz JC, Barone HD. Transfemoral intraluminal graft implantation for abdominal aortic aneurysms. Ann Vasc Surg. 1991; 5:491-9. frecuencia aumenta con el incremento de la esperanza de vida. La localización infrarrenal es la más frecuente, con simultaneidad en otros territorios como la aorta torácica, la arteria iliaca y otras periféricas (femoropoplítea frecuentemente). 134
La prevalencia de aneurismas de 2,9-4,9 cm varía de un 1,3% en varones de 45-54 años a un 12,5% en los de 75-84 años. 135 La incidencia de AAA en Chile es similar a la observada en otros países, estimándose una prevalencia de 5,9% en personas mayores de 60 años. 136 Scott encontró una prevalencia de 4% de AAA de más de 3,0 cm utilizando como medio de pesquisa la ecografía abdominal. 137
Frecuentemente los pacientes son asintomáticos y esta condición corresponde a un hallazgo como parte del estudio por otras causas La rotura es la presentación más grave por lo cual la sospecha clínica es esencial. 138, 139, 140 En algunos casos produce síntomas derivados de la compresión de órganos vecinos (riñón, colon). La rotura del aneurisma tiene una mortalidad cercana a 90%. 141 Se acepta que el diámetro es el principal factor predictivo de rotura 142, con un riesgo anual prácticamente nulo para aneurismas <4cm. El riesgo anual de rotura aumenta a 0,5-5% en AAA de 4-5 cm o a 3-15% en AAA de 5-6 cm, o al 20- 40% en AAA de 7-8 cm y alcanza un 50% de rotura anual en los AAA > 8 cm. Se han descrito otros factores asociados a la rotura como la HTA 143, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), el tabaquismo, la historia familiar y la presión barométrica ambiental 144.
El tratamiento es quirúrgico, existiendo dos modalidades a) a cirugía de resección y sustitución protésica evitan la rotura, con una mortalidad del tratamiento electivo en torno al 5% y b) endoprótesis cubierta (injerto de stent endovascular) 145. El diámetro de la aorta es la principal causa de indicación de tratamiento. Se recomienda partir de 5-5,5 cm en varones y
157
Tabla 117: PS 78 Aneurisma Aorta Abd. Demanda GES según seguro de salud
78.4 Demanda expresada
En beneficiarios de FONASA un 70% de la demanda percibida en un año por mayor mortalidad debido a su rotura (principal complicación) y acceso limitado a confirmación y tratamiento. En beneficiarios de ISAPRES un 100% dado las implicancias del diagnóstico en los individuos.
78.5 Demanda GES
Se estima un 95% en FONASA dado el costo del tratamiento y los datos existentes. No hay otros datos para estimar cobertura. En ISAPRES se estima un 5% basado en lo observado en otras condiciones GES (tabla 117 y 118).
Cohorte 2010 2011 2012 2013
FONASA 501 520 540 559
ISAPRE 39 40 42 43
Fuente: Elaboración autores.
Tabla 118: PS 78 Aneurisma Aorta Abd. Resumen de estimadores para la demanda GES
Indicadores FONASA ISAPRES
Necesidad Total 4000 por 100.000 4000 por 100.000 Necesidad Percibida 1,0% 10% Necesidad Expresada 70% 100%
Demanda GES 95% 5%
Fuente: Elaboración propia.
de 4,5-5,0 cm en mujeres. Otros autores consideran el diámetro de la aorta del 200% respecto al de la aorta previa sana. 146, 147, 148, 149, 150, 151, 152, 153, 154. El seguimiento es de largo plazo por complicaciones de la prótesis.
Estimación Necesidad Total: Se usa como indicador una prevalencia de 4% 155 en la población sobre la base de bibliografía. Esta tasa se usa para ambos seguros dado que no hay evidencia que existan diferencias por nivel socioeconómico.
Necesidad percibida: Por las características de la enfermedad se estima en un 1% (hallazgo) en beneficiarios de FONASA
y 10% en beneficiarios de ISAPRE dada la mayor probabilidad de hallazgo en estos últimos por acceso a salud y conocimiento de enfermedades 156.
146 Mertens R, Valdés F, Kramer A et al. Tratamiento endovascular del aneurisma de aorta torácica descendente. Rev Méd Chile 2003; 131: 617-22. 147 Mertens M, Renato, Valdés E, Francisco, Krämer Sch, Albrecht et al. Tratamiento “híbrido” del aneurisma tóraco-abdominal: revascularización
visceral extra anatómica e inserción de endoprótesis. Rev. méd. Chile, Feb 2007, vol.135, no.2, p.153-159. ISSN 0034-9887.
148 Valdés F, Mertnes R, Kramer A, Bergoeing M, Marine L, Canessa R, Hueta A, Vergara J, Valdebenito M, Rivera D. Tratamiento endovascular de aneurisma aórtico abdominal: resultados en 80 pacientes consecutivos. Rev Méd Chile 2006; 134: 1265-1274.
149 Mertens R, Valdés F, Kramer A. ¿Cuándo tratar pacientes con aneurismas aórticos abdominales de diámetro inferior a 5,5 cm? Rev Chil Cirugía 2004; 56: 510-1. 150 Mertens M, Renato, Valdés E, Francisco, Krämer Sch, Albrecht et al. Aneurisma roto de aorta torácica descendente: tratamiento endovascular. Rev.
méd. Chile, Dic 2001, vol.129, no.12, p.1439-1443. ISSN 0034-9887.
151 Valdés F, Kramer A, Mertens R et al. Aneurisma aórtico abdominal: Evolución de la morbimortalidad de la cirugía electiva durante 20 años. Rev Méd Chile 1997; 125:425-32.
152 Valdés E, Francisco, Sepúlveda Sch, Nelson, Krämer Sch, Albrecht et al. Frecuencia de aneurisma aórtico abdominal en población adulta con factores de riesgo conocidos. Rev. méd. Chile, Jul 2003, vol.131, no.7, p.741-747. ISSN 0034-9887.
153 Mertens R, Valdés F, Krämer A. Tratamiento endovascular del aneurisma de aorta. Rev. Chilena de Cirugía. Vol 56 - Nº 1, Febrero 2004; págs. 3-11. 154 Valdés F, Kramer A, Mertens R et al. Aneurisma aórtico abdominal: resultados de la cirugía en octogenarios. Rev Chil Cardiol 1996; 15:150. 155 Scott RA, Wilson NM, Ashton HA. Influence of screening on incidence of ruptured abdominal aortic aneurysms: 5-year results of a randomized
controlled study. Br J Surg. 1995; 82:1066-70.
158
78.6 Estimación de la Demanda por cada uno de los GPP
En este grupo el 100% de la demanda GES entra a confirmación. En FONASA el 100% de los confirmados accede a tratamiento quirúrgico y en ISAPRES el 80% de acuerdo a lo observado en los egresos e intervenciones de cada seguro. La distribución de la cirugía es 60% de convencional y 40% stent (basado en bibliografía). El seguimiento corresponde a los sobrevivientes y se basa en la letalidad de cada seguro (tabla 119).
Tabla 119: PS 78 Aneurisma Aorta Abd. Demanda GES por cada uno de los GPP
Demanda GES estimada, por año y cohorte
Código Cohorte 2010 2011 2012 2013
078.001 FONASA 501 520 540 559
078.002 ISAPRE 39 40 42 43
Demanda GES estimada, por año y GPP
Tipo Código GPP 2010 2011 2012 2013 DIAG 078.001 Diagnostico aneurisma aortico abdominal 540 561 582 602 TRAT 078.002 Tratamiento aneurisma aortico abdominal:
cirugia 324 336 349 361
TRAT 078.003 Tratamiento aneurisma aortico abdominal: stent 216 224 233 241 SEGU 078.004 Seguimiento aneurisma aortico abdominal 438 454 471 488
Detalle cohorte 078.001 - FONASA Epidemiología
Indicador Supuestos 2010 2011 2012 2013 Población objetivo FONASA, mujeres y hombres, de 60 a 100 años de edad. 1.884.104 1.956.193 2.028.288 2.100.374 Incidencia
Tasa /100,000 hab. 2010: 4.000
(Fuente: Scott et all, 1995) 75.364 78.248 81.132 84.015 Necesidad total 75.364 78.248 81.132 84.015 Tasa de necesidad 0,040 0,040 0,040 0,040
Demanda
Indicador Supuestos 2010 2011 2012 2013 Necesidad percibida Porcentaje 2010: 1,0%(Fuente: Estimación) 754 782 811 840 Demanda total Porcentaje 2010: 70,0%(Fuente: Estimación) 528 548 568 588 Demanda no GES Porcentaje 2010: 5,0%(Fuente: Estimación) 26 27 28 29 Demanda GES estimada 501 520 540 559
GPP utilizadas por esta cohorte
Código GPP Supuestos 2010 2011 2012 2013 078.001 Diagnostico aneurisma aortico abdominal Porcentaje 2010: 100,0%(Fuente: *) 501 520 540 559 078.002 Tratamiento aneurisma aortico abdominal: cirugia Porcentaje 2010: 60,0%(Fuente: Estimación) 301 312 324 335 078.003 Tratamiento aneurisma aortico abdominal: stent Porcentaje 2010: 40,0%(Fuente: Estimación) 200 208 216 223 078.004 Seguimiento aneurisma
aortico abdominal
Porcentaje 2010: 81,0%
(Fuente: Estimación) 406 421 437 453 * Toda la población que demanda GES utiliza esta GPP.
159
Detalle cohorte 078.002 - ISAPRE Epidemiología
Indicador Supuestos 2010 2011 2012 2013 Población objetivo ISAPREs, mujeres y hombres, de 60 a 100 años de edad. 194.896 202.409 209.923 217.441 Incidencia
Tasa /100,000 hab. 2010: 4.000
(Fuente: Scott et all, 1995) 7.796 8.096 8.397 8.698 Necesidad total 7.796 8.096 8.397 8.698 Tasa de necesidad 0,040 0,040 0,040 0,040
Demanda
Indicador Supuestos 2010 2011 2012 2013 Necesidad percibida Porcentaje 2010: 10,0%(Fuente: Estimación) 780 810 840 870 Demanda total Porcentaje 2010: 100,0%
(Fuente: Estimación) 780 810 840 870 Demanda no GES Porcentaje 2010: 95,0%(Fuente: Estimación) 741 769 798 826
Demanda GES estimada 39 40 42 43
GPP utilizadas por esta cohorte
Código GPP Supuestos 2010 2011 2012 2013 078.001 Diagnostico aneurisma aortico abdominal Porcentaje 2010: 100,0%(Fuente: *) 39 40 42 43 078.002 Tratamiento aneurisma aortico abdominal: cirugia Porcentaje 2010: 60,0%(Fuente: Estimación) 23 24 25 26 078.003 Tratamiento aneurisma
aortico abdominal: stent
Porcentaje 2010: 40,0%
(Fuente: Estimación) 16 16 17 17 078.004 Seguimiento aneurisma aortico abdominal Porcentaje 2010: 81,0%(Fuente: Estimación) 32 33 34 35 * Toda la población que demanda GES utiliza esta GPP.