Anexo I. El proceso de las reformas
B.10 Proyecto de Ley referente al Sistema Nacional Integrado de Sa-
lud (SNIS): enviado al Parlamento por el PE el 28 de febrero de 2007, el mismo constituye la tercera y últi- ma etapa legal hacia la creación del SNIS, incorporando las disposicio- nes de los dos anteriores proyectos de ley (ver Parte B, B6 y B8).
Según la exposición de moti- vos, la premisa básica del proyecto de ley es que la protección de la salud es un derecho humano funda- mental y, por tanto, se entiende que el Estado debe velar por su efectivo ejercicio, «creando las condiciones para que toda la población residente en el país tenga acceso a servicios
integrales de salud». Al menos en
términos declarativos, ésta es una de las principales disposiciones de este proyecto de ley: la ampliación del SNIS a todas las personas residentes en el territorio nacional.
En el diagnóstico del cual se parte destacan:
a) diversidad de actores presta- dores de servicios de salud, en el marco de dos subsectores, el público y el privado,
b) estos actores presentan distin- ta naturaleza jurídica y forma de fi nanciamiento,
c) inexistencia de relaciones pau- tadas de complementación tanto a la interna de los dos sub- sectores como entre ambos, d) existencia de desniveles en el
gasto por usuario entre los subsectores,
e) existencia, asimismo, de una disparidad importante en las posibilidades reales de acceso a la salud según los diferentes ingresos de los individuos u hogares, y
f) presencia de una preocupa- ción sanitaria centrada en las enfermedades, con altos costos posteriores de tratamiento, y una mala racionalidad en el uso de los recursos existentes. Todo ello completa, según el gobierno, un sistema altamente disfuncional para el ejercicio pleno del derecho a la protección de la salud, y por ello la necesidad de la reforma propuesta.
El objetivo fundamental es garantizar el acceso universal a servicios integrales de salud, centra- lizando la normativa y descentrali- zando la ejecución, garantizando la eficiencia social y económica mediante una gestión democráti- ca, al tiempo que fomentando la participación social y respetando el derecho del usuario a la decisión informada sobre su situación.
La propuesta para lograr dicho objetivo se resume en tres líneas básicas de cambio:
1. Sustituir el modelo actual de atención a la salud, privile- giando la prevención y la pro- moción en el marco de la aten- ción primaria en salud. Con ese fi n el MSP implementará programas de prestaciones
8. Según la Carta Orgánica del BHU, la eje- cución extrajudicial implica una decisión básicamente de tipo de administrativa.
integrales incluyendo indica- dores de calidad y resultados. 2. Generar coordinación y com-
plementación en la gestión del modelo entre los subsectores público y privado, al tiempo que participación activa de los trabajadores de la salud y usua- rios en la gestión del sistema. En relación con este último punto, la principal disposición es la creación de la Junta Nacio- nal de Salud (JNS), un servicio descentralizado que tendrá como cometido planificar, organizar, dirigir y controlar el funcionamiento del SNIS, así como administrar el Seguro Nacional de Salud (SENASA) que crea la propia ley y que será el patrimonio de la JNS. Esta junta estará constituida por cuatro representantes del PE, uno de los prestadores de ser- vicios, uno de los trabajadores y uno de los usuarios.9
3. Establecer un sistema de fi nanciamiento y gasto me- diante la creación de un fondo único y obligatorio, el Fondo Nacional de Salud (FONASA) para los usuarios del SNIS, administrado centralmente por el SENASA.
El SNIS funcionaría, sintética- mente, de la siguiente manera: • La JNS, mediante la adminis-
tración del FONASA,10 desem-
bolsará las cuotas o cápitas de salud a los prestadores según montos fi jados por el PE, en acuerdo entre el MSP y el MEF. El monto que reciba cada insti- tución, sea ésta pública o priva- da, será igual a la sumatoria de las cuotas de salud por cada uno de sus usuarios afi liados más un 6% de dichas cuotas como benefi cio por el cumplimiento de metas asistenciales –que en un inicio cobrarán todas las instituciones y que será retirado en caso de incumplimiento−. Dichas cuotas serán calculadas de forma diferencial según sexo y edad de los usuarios.
• Los prestadores serán de dos clases: centros públicos de atención, y mutualistas y coo- perativas.11 El ingreso de nue-
vos prestadores estará sujeto a la aprobación de la JNS. Asimismo, las instituciones integrantes del SNIS deberán pasar diversos controles tanto en materia sanitaria como en el ámbito económico-fi nanciero, dado que el incumplimiento de algunas disposiciones es- tablecidas en la ley puede dar lugar a la suspensión parcial o total de los reembolsos por prestaciones de salud.
• Los usuarios podrán elegir li- bremente la institución donde recibir las prestaciones, sea ésta pública o privada.12
• Los usuarios comprenden tra- bajadores formales públicos y privados (incorporándose cerca de 26.000 trabajadores estatales que no tenían cobertura por el sistema de seguridad social −ver Parte B, B8−), todos los pasivos, los cónyuges y los hijos menores de 18 años de los tra- bajadores formales (su ingreso sin costo adicional al SNIS13 es
una de las disposiciones que incorpora esta ley, razón por la cual se incrementan los aportes en materia de salud de los traba- jadores)14 y quienes no aporten
9. Asimismo, las instituciones tanto públi- cas como privadas que integren el SNIS deberán contar con órganos de control social representativos de sus trabajadores y usuarios, los cuales desempeñarán fun- ciones consultivas de asesoría, así como de fi scalización de la gestión y de orientación en las estrategias institucionales. 10. Éste estará compuesto por el aporte de
empresas y del Estado (5% del total de las
retribuciones sujetas a Montepío pagadas a sus trabajadores, y en su caso, los comple- mentos de cuota de salud), por aportes de los trabajadores públicos y privados (pa- sando del actual 3% en aportes a la salud a 6% de sus ingresos computables, siempre y cuando perciban ingresos superiores a 2,5 bases de prestación tributaria, aproxima- damente 4.100 pesos), de los pasivos (3% de las prestaciones, siempre que éstas sean mayores a algo más de 4.000 pesos) y de quienes tributen únicamente el Impuesto a la Renta (6% de los ingresos en caso de que los mismos sean inferiores a 30 bases de prestación contributiva y 8% en caso de que sean superiores, si bien aún no está defi nido el momento en que comenzarán a realizarse estos aportes), y por aportes del Estado provenientes de asignaciones presupuestales y extrapresupuestales. 11. Quedan fuera del Sistema de Pagos Me-
diante el FONASA las empresas con fi nes de lucro (si bien existe una salvedad para el caso de los seis seguros privados que funcionan actualmente en Uruguay, los que deberán regularizar su situación en un plazo aún no defi nido). Recuérdese que, según la legislación nacional, las mu- tualistas y cooperativas no tienen fi nes de lucro. Asimismo, las entidades privadas que no integren el SNIS podrán seguir brindando servicios a sus usuarios bajo el régimen de libre contratación, siempre que cumplan con todas las disposiciones requeridas para realizar tal actividad.
12. En este sentido, el gobierno prevé que con el nuevo sistema de cápitas y la migración esperada de usuarios desde el sistema público hacia el privado, se dé una mejora signifi cativa de los recursos destinados por usuario en la recientemente creada ASSE (sistema público).
13. Ello, por supuesto, no incluye la realización habitual de co-pagos (órdenes, tickets de medicamentos, etc.), los cuales funcionan como reguladores de la demanda. 14. Las condiciones bajo las cuales se in-
tegrarán al SNIS los concubinos y las personas mayores a 65 años a cargo de usuarios y el momento en que lo harán, será objeto de la reglamentación de la ley, así como también la tasa diferencial que deberán aportar los matrimonios cuyos dos cónyuges aporten al SNIS.
15. El PE estima que en la primera etapa de implementación del SNIS se incor- porarán 430.000 hijos de trabajadores privados y algo más de 70.000 hijos de funcionarios públicos, en ambos casos menores de 18 años.
16. Quedarían exceptuados de esta disposi- ción los funcionarios de organismos que disponen de cobertura mutual propia, los cuales serán incorporados en las últimas etapas de la implementación del sistema. Tampoco se incluirían en esta primera eta- pa los niños y adolescentes de hogares con bajos ingresos, que permanecerían bajo la actual cobertura del sistema público.
a la seguridad social por carecer de relaciones laborales depen- dientes, así como aquellos que carezcan de todo tipo de ingre- so y que por tanto no aportan al FONASA, a quienes la JNS asignará un prestador para ellos y para sus hijos.
Finalmente, cabe señalar que se prevé realizar la implementación del SNIS en etapas, comenzándose a ejecutar la primera el 1° de enero de 2008. La misma tendría un cos- to fiscal neto de 72 millones de dó- lares, resultado de la inclusión al sistema de los hijos de trabajado-
res públicos y privados formales,15
y de los funcionarios públicos de la administración central.16 Es
decir, que en un primer momento una cosa será que todos los resi- dentes esten en el SNIS y otra muy distinta es que tengan cobertura del FONASA.