Respuesta a una objeción

Every  year  I  ask  the  students  as  to  how  much  urine  they  produce  in  a  day....  and   every  year  I  am  AMAZED  that  not  a  few  have  NO  CLUE!  

You  know  of  course  that  Water  and  Na  balance  are  closely  interdependent.    

Total  body  water  (TBW)  is  about  60%  of  body  weight  (ranging  from  about  50%  in   obese  people  to  70%  in  lean  people;  I  keep  telling  auntie  that  it  is  ok  for  me  to  run  in   the  rain  to  the  car  as  I  am  70%  water!).    

Almost  2/3  of  TBW  is  in  the  intracellular  compartment  (intracellular  fluid);  the   other  1/3  is  extracellular  (extracellular  fluid).  Normally,  about  25%  of  the  ECF  is  in   the  intravascular  compartment;  the  other  75%  is  interstitial  fluid.  

Total  body  water  =  70  kg  ×  0.60  =  42  L.  

The  major  intracellular  cation  is  K,  with  an  average  concentration  of  140  mEq/L.  (To   remember  think  of  Na  concentration  in  blood).  The  extracellular  K  concentration  is   ONLY  3.5  to  5  mEq/L.  Do  realise  the  HUGE  Gradient!  

The  major  extracellular  cation  is  Na,  with  an  average  concentration  of  140  mEq/L   and  an  intracellular  Na  concentration  of  12  mEq/L.  The  Na-­‐K  exchange  pump  is   super  duper  efficient  to  maintain  this  gradient.  

Osmotic  forces:  The  concentration  of  combined  solutes  in  water  is  osmolarity  (its  in   simple  words  the  amount  of  solute  per  L  of  solution  la),  which,  in  body  fluids,  is   similar  to  osmolality  (amount  of  solute  per  kg  of  solution).  Words  words  words...  a   litre  of  fluid  is  about  1  kg  ma!    

Hence,  Plasma  osmolality  can  be  estimated  according  to  the  formula    

Plasma  osmolality  (mOsm/kg)  =  Na  +  Glucose  +  Urea    

where  serum  Na  is  expressed  in  mEq/L  and  glucose  and  BUN  are  expressed  in   mg/dL.  OLD  UNITS.  These  are  the  BIG  BOYs  ma.    

Whose  the  Number  1  badminton  player  in  the  world?  Chong  Wei,  everyone  knows   right!  Whose  no  2?  Lin  Dan  right!  Now  whose  no  3??  Errrr  Errrr.  Only  the  big  boys   are  BIG,  the  rest  cannot  remember!  Same  in  Blood!  Remember  the  BIG  BOYs!  Your   blood  when  you  bite  your  tongue  is  SALTY!  Thats  the  Chong  Wei!  If  you  are  diabetic   it  may  be  sweet  lorr.  Thats  Lin  Dan  and  of  course  as  Renal  failure  comes,  Urea  is  a   BIG  player  now.    

Osmolality  of  body  fluids  is  normally  between  275  and  290  mOsm/kg.    

Na  is  the  major  determinant  of  serum  osmolality.    

An  osmolar  gap  is  present  when  measured  osmolality  exceeds  estimated   osmolality  by  ≥  10  mOsm/kg.  When  this  happens,  there  is  a  DARK  HORSE!!  

Someone  has  crept  in  and  upset  the  RANKING  ORDER!  WHO  IS  THAT  you  must  ask!    

It  is  caused  by  unmeasured  osmotically  active  substances  present  in  the  plasma.  The   most  common  are  alcohols  (ethanol,  methanol,  isopropanol,  ethylene  glycol),   mannitol  and  glycine.  

From  the  formula  you  can  see  how  Urea  affects  the  osmolality  in  the  ESRF  patient.  

Water  crosses  cell  membranes  freely  from  areas  of  low  solute  concentration  to   areas  of  high  solute  concentration.  Thus,  osmolality  tends  to  equalize  across  the   various  body  fluid  compartments,  resulting  primarily  from  movement  of  water,  not   solutes.  Note  that  Solutes  such  as  urea  that  freely  diffuse  across  cell  membranes   have  little  or  no  effect  on  water  shifts  (little  or  no  osmotic  activity),  whereas  solutes   that  are  restricted  primarily  to  one  fluid  compartment,  such  as  Na  and  K,  have  the   greatest  osmotic  activity.    

Water  intake  and  excretion:  The  average  daily  fluid  intake  is  about  2.5  L.  (  Note  the   IVD  regimes  we  use  when  a  patient  is  "Nil  by  mouth!  How  much  fluid  do  we  give??)      

In  the  normal  resting  state,  input  of  water  through  ingested  fluids  is  approximately   1200  ml/day,  from  ingested  foods  1000  ml/day  and  from  metabolism  300  ml/day,   totaling  2500cc/day.  Note  the  magic  number!  

The  amount  needed  to  replace  losses  from  the  urine  and  other  sources  is  about  1  to   1.5  L/day  in  healthy  adults.  (Most  of  you  are  smart  to  carry  a  1000cc  bottle!)  

However,  on  a  short-­‐term  basis,  an  average  young  adult  with  normal  kidney  

function  may  survive  on  as  little  as  200  mL  of  water  each  day  to  excrete  the  

nitrogenous  and  other  wastes  generated  by  cellular  metabolism.  The  urine  will  be   very  concentrated!  More  is  needed  in  people  with  any  loss  of  renal  concentrating   capacity.  

If  we  are  to  use  urine  output  as  a  means  of  judging  adequate  hydration  status,  this   firstly  assumes  that  the  renal  function  is  NORMAL.  If  we  see  at  least  1-­‐1.5cc  of  urine   output  a  minute,  this  is  reassuring  of  adequate  provision  of  fluids.  At  1cc  a  minute,   we  expect  60cc  an  hour  and  about  1500cc  per  day.  This  is  about  the  average  urine   output  for  an  adult.  

When  we  do  not  drink  or  is  not  on  IVD,  the  kidneys  will  concentrate  our  urine  as  you   will  notice  in  the  urine  that  you  pass  on  waking  up;  its  concentrated  after  not  

drinking  for  7-­‐8  hours  of  sleep.  

Renal  concentrating  capacity  is  lost  in   -­‐The  elderly  

-­‐Patients  with  diabetes  insipidus,  certain  renal  disorders,  hypercalcemia,  severe  salt   restriction,  chronic  overhydration,  or  hyperkalemia  

-­‐People  who  ingest  ethanol,  phenytoin,  lithium,  or  amphotericin  B    

-­‐People  with  osmotic  diuresis  (eg,  due  to  high-­‐protein  diets  or  hyperglycemia)    

Other  obligatory  water  losses  are  mostly  insensible  losses  from  the  lungs  (about   500cc)  and  skin  (depending  on  ambient  temperature  and  humidity,  it  varies  from   300  onwards),  averaging  about  650  to  850  mL/day  in  a  70-­‐kg  adult.  Sweat  losses  can   be  significant  during  environmental  heat  exposure  (like  in  the  last  few  days;  notice   my  water  bottle  empties  fast  to  replace  my  sweat  in  the  wards)  or  excessive  

exercise.  With  fever,  another  50  to  75  mL/day  may  be  lost  for  each  degree  C  of   temperature  elevation  above  normal.    

Assuming  a  loss  of  about  800cc  from  breathing  and  sweating  PLUS  whatever  little   urine  is  passed  by  the  ESRF  patient  on  HD,  that  is  his  allowed  water  intake  per  day.    

GI  losses  are  usually  negligible,  except  when  vomiting,  diarrhoea,  or  both  occur.    

Water  intake  is  regulated  by  thirst.  Thirst  is  triggered  by  receptors  in  the  

anterolateral  hypothalamus  that  respond  to  increased  serum  osmolality  (as  little  as   2%)  or  decreased  body  fluid  volume.  Rarely  hypothalamic  dysfunction  decreases  the   capacity  for  thirst.  

Water  excretion  by  the  kidneys  is  regulated  primarily  by  ADH  (vasopressin).  ADH  is   released  by  the  posterior  pituitary  and  results  in  increased  water  reabsorption  in  the   distal  nephron.  ADH  release  is  stimulated  by  any  of  the  following:  

Increased  serum  osmolality   Decreased  blood  volume   Decreased  BP  

Stress!!  Remember  this!  A  patient  post  surgery,  septic  or  in  my  Long  Case  class  or   worse  BEDSIDE  Class  will  have  increased  ADH  output.  (I  cannot  understand  why   some  students  keep  going  to  the  toilet,  better  check  your  renal  function!)  

ADH  release  may  be  impaired  by  certain  substances  (eg,  ethanol,  phenytoin)  and   central  diabetes  insipidus    

Water  intake  decreases  serum  osmolality.  Low  serum  osmolality  inhibits  ADH   secretion,  allowing  the  kidneys  to  produce  dilute  urine.  

32)  ON  BILIRUBIN  METABOLISM