Denizon Arranz, Sophia; Sorribas Rubio, Pedro; Monreal Híjar, Antonio; Amiguet García, Juan Antonio; Hortells Aznar, José Luisy Javierre Loris, María Ángeles
Departamento de Medicina, Psiquiatría y Dermatología. Universidad de Zaragoza
Resumen
El objetivo principal del proyecto es la ejecución de una Evaluación Clínica Objetiva y Estructurada (ECOE) como la fase final de evaluación de las competencias y habilidades clínicas de los estudiantes de medicina. La primera iniciativa para acercar esta herramienta a los estudiantes fue organizar unas jornadas de 10 horas de duración dirigidas a 75 alumnos de 5º y 6º curso e impartidas por 11 instructores especialistas en la materia. El programa consistía en que los candidatos rotaran por un circuito de cinco estaciones clínicas secuenciales en las que se les enseñaba y posteriormente se les solicitaba que realizaran diferentes habilidades sobre situaciones clínicas diferentes.
Los resultados de esta experiencia han sido muy gratificantes, tanto por la satisfacción de los estudiantes con este tipo de aprendizaje y evaluación, en el que afirman sentirse más cerca de la futura realidad profesional a la que deberán enfrentarse, como por la posibilidad de medir de forma objetiva las diferentes dimensiones de la competencia clínica.
Palabras clave
Simulación clínica. Estudiantes. Educación. ECOE.
Abstract
The main goal of this project is the execution of an Objective Structured Clinical Examination (OSCE) as the final step in the assessment of the clinical competence and skills of medical students. The first initiative to introduce this tool to students was the organization of a 10-hour conference addressed to 75 students of the 5th and 6th years given by 11 instructors who were specialists on the topic. The programme consisted of a rotation of the candidates through a circuit of five sequential clinical stations where they were taught and then asked to demonstrate different skills in different clinical situations. The results of this experience have been very gratifying because of two reasons: the satis- faction of the students with this kind of learning and assessment, where they feel closer to their professional future; and the possibility of objectively experiencing different dimensions of the clinical competence.
Keywords
Patient Simulation. Students. Education. OSCE.
INTRODUCCIÓN
A pesar de la gran cantidad de horas docentes vinculadas al aprendizaje teórico durante la Licenciatura de Medicina, todavía carecemos de programas adecuados para el aprendizaje y la mejora de las habilidades clínicas.
Con el fin de estimular y preparar al alumnado de la Facultad de Medicina para afrontar situaciones clínicas reales se ideó un programa de enseñanza práctica enfocado en el manejo de distintas habilidades médicas. ¿Qué hacer ante un individuo con “parada cardio-respiratoria”? ¿Y ante un “politraumatizado”? Quizás la teoría la sepan, pero… ¿lo han practicado alguna vez?
El objetivo principal de estas jornadas de simulación clínica fue el de planificar una futura Evaluación Clínica Objetiva y Estructurada (ECOE). La ECOE es un formato de evaluación en el que los candidatos van rotando a lo largo de sucesivas estaciones clínicas con un límite de tiempo. Las estaciones simulan situaciones reales y se pretende evaluar conocimientos, actitudes y habilidades prácticas. En cada estación se pueden utilizar diferentes métodos evaluativos (preguntas abiertas, tests, imágenes clínicas, simulaciones por ordenador, pacientes simu- lados, maniquís, consultas telefónicas etc). La potencia de la ECOE radica en la agregación de diferentes métodos de evaluación, de manera que es capaz de explorar tres de los cuatro niveles de la pirámide de Miller: saber, saber cómo y demostrar cómo.
Las ventajas de este sistema son múltiples. Es una prueba que si está bien diseñada es justa, fiable, válida, reproductible y con impacto positivo para el evaluado. Los inconvenientes en relación a otros métodos son la complejidad de diseño, mayor duración de la prueba y los costes.
Estos métodos de evaluación han sido probados en diferentes países, donde se ha ido acumulando experiencia para la validación de los instrumentos de medida. En Canadá se encuentran algunas de las agencias evaluadoras más importantes del mundo sanitario, así como en EEUU o Australia. En Europa, la certificación es obligatoria en algunos países como Holanda o Reino Unido adquiriendo esta prueba un gran valor curricular.
En definitiva, estas herramientas permiten enseñar, entrenar y aprender actitudes muy importantes para la práctica clínica como son el trabajo en equipo o el uso del error como medio de aprendizaje. De esta manera permitimos una transición más segura de la teoría a la práctica tanto en habilidades muy habituales y sencillas como en aquellas poco comunes o con pacientes difíciles. Es nuestra responsabilidad facilitar, en la medida de lo posible, la más óptima formación de nuestros estudiantes, evitando riesgos innecesarios a los pacientes.
METODOLOGÍA
Desde la delegación de alumnos de la facultad de medicina de la Universidad de Zaragoza se solicitó la posibili- dad de realizar una prueba de evaluación clínica utilizando simuladores.
A partir de esta propuesta, desde la cátedra UNIZAR-NOVARTIS de investigación y docencia en Atención Primaria, constituyó un grupo de trabajo con miembros de la delegación de alumnos de la Facultad de Medicina es- pecialmente motivados, facultativos de urgencias del Hospital Universitario de referencia, con experiencia docente en simulación, la responsable de la formación en competencias comunes de residentes del sector sanitario y el director de la cátedra de investigación y docencia en atención primaria de dicha universidad.
Tras una metodología de tormenta de ideas y una encuesta de las necesidades sentidas por los estudiantes, en Diciembre 2011 se realiza la I Jornada de habilidades clínicas para estudiantes de 5º y 6º de medicina, de 10 horas de duración, dirigidas a 75 alumnos e impartidas por 11 instructores especialistas en la materia impartida.
El número de alumnos fue seleccionado por orden de inscripción, a partir de más del doble de solicitudes. El programa consistía en que los candidatos rotaran por un circuito de cinco estaciones secuenciales de 1 hora 45 minutos de duración, en el que se les enseña y posteriormente se les solicita que realicen diferentes habilida- des sobre cinco situaciones clínicas diferentes:
• RCP básica
• Atención Inicial al paciente politraumatizado
• Exploración, diagnóstico y tratamiento de las consultas agudas del aparato locomotor • Manejo básico y avanzado de la vía aérea
• Exploración básica y patologías más frecuentes de patología otorrinolaringológica y oftalmológica aguda Para garantizar que los alumnos estuvieran el mayor tiempo posible practicando las habilidades correspon- dientes, cada estación se dividió en dos subestaciones (excepto la estación de RCP que se dividió en tres). Cada profesor se hacía cargo de una subestación por lo que realmente se trabajaba con grupos de 7-8 alumnos.
Todos los talleres se realizaron con material docente de simulación. Entre los profesores se consensuaron los ítems que se iban a exponer como mínimos para superar la prueba, a pesar de que esta experiencia nunca tuvo un objetivo evaluativo. En este caso, esta prueba tuvo, sin embargo, un enfoque más formativo, por lo que se realizó con los estudiantes un feed-back de los resultados, de las fortalezas y de las áreas de mejora.
Los talleres desarrollados fueron: RCP básica
La parada cardiorrespiratoria es la situación más urgente y de consecuencias más graves a la que puede estar expuesta cualquier persona. Una respuesta inicial rápida y correcta de quien esté presente va a ser decisivo en el desenlace. Con este taller se pretendía: realizar una primera aproximación teórica del concepto de RCP, repasar la cadena de supervivencia, aprender y practicar el manejo de la vía aérea, el protocolo de compresiones torácicas, el funcionamiento del desfibrilador externo automático (DEA) y las pautas de actuación en casos de atragantamiento, finalizando con casos prácticos que permitían poner todos estos conocimientos juntos en práctica.
Atención Inicial al paciente politraumatizado
La asistencia del paciente politraumatizado grave exige una evaluación rápida de las lesiones y la aplicación del tratamiento de los problemas que comprometen la vida. En este taller se plantearon tres intervenciones:
1. La evaluación primaria, donde se detectan y tratan los problemas que comprometen la vida.
2. La reevaluación, donde se explica cómo reevaluar al paciente, comprobando que el tratamiento aplicado en la evaluación primaria es adecuado, que el paciente responde y no aparecen complicaciones.
3. La evaluación secundaria, en la que se explica cómo realizar una historia amplia del accidente y cómo eva- luar al paciente de cabeza a pies en busca de lesiones que inicialmente no implican compromiso vital pero pueden producir secuelas importantes o complicaciones posteriores.
Exploración, diagnóstico y tratamiento de las consultas agudas del aparato locomotor
En este taller se detallan las patologías traumatológicas más frecuentes observadas en un servicio de urgencias, desde un punto de vista práctico. Así mismo se definen los puntos claves para el diagnóstico por la exploración física y radiológica así como el tratamiento inmovilizador adecuado en cada caso: vendaje elástico, compresivo, férula de yeso, yeso cerrado, cabestrillo, vendaje en 8, férula de aluminio, sindáctilia o collarín cervical.
En la segunda parte del taller se explican y realizan infiltraciones en simuladores empleando las técnicas más frecuentes:
1. Articulación gleno-humeral: infiltración anterior, posterior y subacromial 2. Articulación de rodilla: infiltración lateral externa e interna.
Manejo básico y avanzado de la vía aérea
La primera prioridad de la atención de urgencia es el adecuado manejo de la vía aérea pudiendo constituir una de las cuestiones más difíciles en la reanimación del paciente. El taller integra una serie de pautas para lograr el control de la oxigenación y la ventilación de los pacientes, mostrándose los elementos disponibles más frecuentes, cómo escoger los dispositivos más adecuados y saber cómo manejarlos.
Exploración básica y patologías más frecuentes de patología del oído y oftalmológica aguda
El taller de otoscopia repasa los pasos necesarios para realizar una cuidadosa anamnesis, inspección, y palpación del oído. Se explica y practica en simuladores la técnica de otoscopia y la exploración de la permeabilidad de la trom- pa de Eustaquio así como una visión práctica de las patologías más frecuentes.
El taller de oftalmoscopia permite practicar y aprender a visualizar las estructuras del fondo de ojo mediante un instrumento óptico que capta la luz reflejada por la retina de forma rápida e incruenta.
Se realizó un repaso práctico de la anatomía del ojo, se explicó la técnica de la oftalmoscopia directa que practica- ron en el simulador y entre ellos mismos, aprendiendo a observar el fondo de ojo: reconocer el reflejo rojo, explorar la retina, inspeccionar la papila óptica, identificar los vasos subyacentes y realizar un correcto examen de la mácula.
Se realizó una evaluación cuantitativa de la actividad con excelente valoración por parte de los asistentes:
• Organización de la jornada: 88% muy adecuada 5/5 • Duración : 64% tiempo suficiente 4/5
• Calidad del Material de simulación: 93% muy adecuado 5/5
• Valoración global de la jornada: 78% puntuación máxima 5/5 muy adecuada
A la vista de los resultados de la encuesta nos pareció más sensible realizar una segunda evaluación cualitativa donde se recogieron anónimas y a texto libre 38 valoraciones y sugerencias; de entre ellas destacan de forma unáni- me entre los participantes:
“Necesario y básico para estudiantes de medicina”, “Deberían ser obligatorias y repetidas durante el pregrado”, Imprescindibles para el desarrollo de habilidades prácticas en un plan de estudios demasiado teórico…”
Tras la valoración por el grupo de responsables docentes de la universidad se decidió dar un paso más y llevar a cabo un Proyecto de Innovación Docente en la Universidad de Zaragoza para elaborar una ECOE a un número limita- do de alumnos como entrenamiento para la posible prueba final de Grado. Este proyecto nos sirve, no solamente para evaluar las competencias de los estudiantes, sino para evaluar avances y deficiencias en la formación de los alumnos y para sugerir modificaciones en las estrategias de enseñanza.
Para su elaboración se ha seguido el siguiente programa: 1. Constitución del Comité de Prueba.
2. Sesiones formativas.
3. Elaboración de los escenarios clínicos y adquisición de simuladores. 4. Selección de alumnos voluntarios.
6. Elaboración de los resultados/informe final.
El 28 de Mayo de 2013 se realizó finalmente una ECOE de 12 estaciones clínicas en las que han participaron 25 alumnos de 6º año de medicina.
Se convocó a los alumnos en un espacio físico en el que existían 12 consultas médicas formando una rueda, donde cada alumno encontraba una situación clínica simulada. Cada alumno tenía 8 minutos para analizar cada situación y actuar o realizar las habilidades clínicas que requería cada estación: examen de imágenes clínicas mediante casos clínico-radiológicos, interpretación de electrocardiogramas, suturas, RCP, comunicación de un diagnóstico y trata- miento, evaluación de pruebas complementarias, auscultación cardiaca y respiratoria y realizar una punción lumbar.
Actualmente se están elaborando los resultados y por último realizaremos la evaluación por parte del grupo de trabajo del proyecto de los aspectos de mejora del instrumento y la difusión de los resultados en el ámbito universi- tario.
CONCLUSIONES
La realización y los resultados de esta experiencia han sido muy gratificantes, puesto que ponen de manifiesto la satisfacción de los estudiantes con este tipo de aprendizaje fundamentalmente práctico e individualizado, en el que afirman sentirse más cerca de la futura realidad profesional a la que deberán enfrentarse.
En la actualidad se ha constituido un grupo de trabajo en el Decanato de la Facultad de Medicina cuyo objetivo es la elaboración y ejecución de una ECOE como prueba final para alumnos de Grado. Varios de los componentes de este grupo de canal son los impulsores de las actividades plasmadas en este proyecto.
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