Glicemia mal controlada como factor de riesgo de neuropatía periférica en diabéticos tipo 2

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(1)Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. ed. ici. na. UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO FACULTAD DE MEDICINA ESCUELA ACADÉMICO PROFESIONAL DE MEDICINA. GLICEMIA MAL CONTROLADA COMO FACTOR DE. M. RIESGO DE NEUROPATÍA PERIFÉRICA EN DIABÉTICOS. de. TIPO 2. TESIS PARA OPTAR EL GRADO DE. te c. a. BACHILLER EN MEDICINA AUTOR:. lio. Víctor Arturo Mantilla Cruzado. Bi b. ASESORES:. Mg. Luis Juan Uribe Uribe Dra. Norma Cecilia Ocampo de Paz. TRUJILLO-PERÚ 2017. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(2) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. INDICE. INTRODUCCIÓN…………………………………………….Pág 3. II.. MATERIALES Y MÉTODOS……………………………….Pág 8. na. I.. RESULTADOS……………………………………………….Pág 18. IV.. DISCUSIÓN…………………………………………………..Pág 21. V.. CONCLUSIONES……………………………………………Pág 25. VI.. RECOMENDACIONES……………………………………...Pág 26. VII.. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS………………………..Pág 27. VIII.. ANEXOS……………………………………………………...Pág 30. Bi b. lio. te c. a. de. M. ed. ici. III.. 0 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(3) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. RESUMEN Introducción: Se ha descrito a la glicemia mal controlada como uno de los principales factores de riesgo de las complicaciones en pacientes diabéticos. Objetivo: Determinar si la glicemia mal controlada es un factor de riesgo de neuropatía periférica en diabéticos tipo 2.. na. Metodología: Se realizó un estudio de casos y controles, la muestra se recolectó entre enero. ici. y junio del 2017 en un tópico de enfermería antes que los pacientes ingresen a consulta, el grupo de los casos estuvo conformado por 64 pacientes y el grupo de los controles también. ed. por 64 pacientes. Resultados: Se estudiaron 41 pacientes varones (32.03%) y 87 pacientes. M. mujeres (67.97%), la edad media fue de 53.22 años, la frecuencia de neuropatía fue de 49.33%. La frecuencia de glicemia mal controlada en pacientes con y sin neuropatía. de. periférica fue de 59.38% y 34.38% respectivamente. Así mismo, se halló un OR de 2.79, un Chi-cuadrado de 7.97 y un intervalo de confianza entre 1.37 y 5.69. Conclusión: La glicemia. te c. a. mal controlada constituyó un factor de riesgo para neuropatía periférica en diabéticos tipo 2 Palabras clave: Diabetes mellitus, neuropatía periférica, glicemia mal controlada (DeCs-. Bi b. lio. BIREME). 1 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(4) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. ABSTRACT Introduction: Poorly controlled glycemia has been described as one of the main risk factors for complications in diabetic patients. Objective: To determine if poorly controlled glycemia is a risk factor for peripheral neuropathy in type 2 diabetics. Methodology: A case-control. na. study was conducted, the sample was collected between January and June 2017 in a nursing. ici. topic before patients admitted to consultation, the group of cases was made up of 64 patients and the group of controls also by 64 patients. Results: 41 male patients (32.03%) and 87. ed. female patients (67.97%) were studied, the average age was 53.22 years, the frequency of. M. neuropathy was 49.33%. The frequency of poorly controlled glycemia in patients with and without peripheral neuropathy was 59.38% and 34.38% respectively. Likewise, an OR of. de. 2.79, a Chi-square of 7.97 and a confidence interval between 1.37 and 5.69 were found. Conclusion: Poorly controlled glycemia is a risk factor for peripheral neuropathy in type 2. te c. a. diabetics. Key words: Diabetes mellitus, peripheral neuropathy, poorly controlled glycemia (DeCs-. Bi b. lio. BIREME). 2 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(5) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. I.. INTRODUCCIÓN. Según la nota descriptiva publicada en noviembre del 2016 por la OMS, el número de personas con diabetes mellitus ha aumentado de 108 millones en 1980 a 422 millones en el 2014; la prevalencia mundial de diabetes en adultos ha aumentado del 4.7% en 1980. na. al 8.5% en el 2014; estos aumentos han sido más significativos en países de ingresos medianos y bajos1,2. En el Perú, el primer semestre del 2013 se reportó una prevalencia. ici. de diabetes mellitus del 5.5%3 y según Seclén et al, la prevalencia en el Perú es del 7%, 4.. ed. Las complicaciones de la diabetes mellitus se dividen en agudas y crónicas. Las. M. complicaciones crónicas pueden afectar muchos sistemas orgánicos y son causa de gran parte de la morbilidad y mortalidad que acompañan a este trastorno; dentro de este tipo. de. de complicaciones encontramos a la neuropatía periférica. 5,6. La neuropatía periférica de origen diabético aparece casi en el 50% de personas con. a. cualquiera de las dos variantes de la enfermedad de larga evolución. Esta se ha definido. te c. como la presencia de síntomas y/o signos de disfunción de los nervios periféricos en pacientes con diabetes tras la exclusión de otras causas5,7.. lio. Al igual que ocurre con otras complicaciones de la diabetes, la aparición de neuropatía. Bi b. se correlaciona con la duración de la enfermedad; se ha descrito que un tiempo de diabetes mayor a 10 años es factor de riesgo, así también el mal control de la glicemia, el sobrepeso y la obesidad, el tabaquismo, la presencia de enfermedad cardiovascular, incremento de triglicérido, hipertensión y una edad mayor a 65 años5.8. También existen otras patologías que causan neuropatías periféricas; entre ellas tenemos VIH, alcoholismo, enfermedad. 3 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(6) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. renal terminal, hipertensión arterial y dislipidemia. Por tanto, si se desea evaluar uno de los factores descritos, se tienen que excluir todos los demás9,10,11,12,13. El diagnóstico de neuropatía diabética periférica se puede realizar clínicamente a partir de cuestionarios sencillos por la presencia o no de una serie de síntomas; uno de los test. na. es el Michigan Neuropathy Screening Instrument (MNSI). Dentro de algunas pruebas instrumentales que también se usan en el diagnóstico tenemos: Monofilamento de y. el. diapasón. Rydel-Seiffer.. Además. existen. ici. Semmes-Weinstein. pruebas. ed. electrofisiológicas tales como la Velocidad de Conducción Nerviosa 7,14,15.. M. JUSTIFICACIÓN. La Organización Mundial de la Salud (OMS), en 1964, organizó su primer comité experto. de. sobre diabetes. Los cálculos y proyecciones hechos en ese entonces, resultan bajos al compararlos con los valores actuales reales16. Según la OMS, el número de personas con. a. diabetes ha aumentado enormemente; además, la prevalencia ha aumentado con mayor. te c. rapidez en los países de ingresos medianos y bajos1,2. La prevalencia en el Perú se estima entre 5.5-7%3,4. Este incremento es debido al aumento de factores como la obesidad,. lio. sobrepeso y el sedentarismo3. Así como han aumentado el número de personas con. Bi b. diabetes, es evidente que también han ido en aumento las complicaciones agudas y crónicas de dicha enfermedad; siendo una de las complicaciones crónicas la neuropatía periférica, que puede causar amputaciones de las extremidades inferiores provocando incapacidad en los pacientes diabéticos3,4. En Trujillo, en mayo del 2014, se llevó a cabo el taller de “Identificación de prioridades regionales de investigación para la salud 2015-2021” en donde se establecieron 6. 4 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(7) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. prioridades; siendo una de ellas Las Enfermedades no Transmisibles, dentro de las cuales se encuentra la diabetes mellitus17. Tradicionalmente, la fisiopatología de la neuropatía periférica podía resumirse en cinco aspectos: Microangiopatía (daño de capilares y ateriolas) de los vasa nervorum, edema. na. axonal, deterioro del transporte axonal, destrucción de la vaina de mielina y finalmente la pérdida axonal. Sin embargo, este enfoque es demasiado general y no explica la gran. ici. variabilidad de presentaciones clínicas de la neuropatía diabética, con sus aspectos. ed. sensitivos, motores y autonómicos. El enfoque actual comprende dos aspectos: Aspecto. M. Metabólico, con la hiperglicemia, la glucosa que entra al axón y a la célula de Schwann, bajo la acción de la aldosa-reductasa se transforma en sorbitol, produciendo. de. hiperosmolaridad y edema. Además, aumenta el NADP+ en desmedro del NADPH, paralizando la regeneración del glutatión, impidiendo la neutralización de los radicales. a. oxidantes (ROS) y nitrosilantes (NOS), produciendo daño oxidante. Por otro lado, la. te c. mayor oferta de NADH desvía el metabolismo glucocídico hacia diacilglicerol (DAG), activador de la proteína-kinasa-C (PKC), la que a su vez induce la producción de los. lio. mediadores TGF‫־‬p1 (transforming-growth factor beta-uno) y NF-κβ (Nuclear Factor. Bi b. Kappa beta), estimulantes ambos de la inflamación y la fibrosis. Aspecto Vascular, tradicionalmente se ha dicho que la microangiopatía intervendría en la génesis de la neuropatía diabética. Sin embargo, debemos enfatizar dos aspectos poco conocidos de la circulación sanguínea en el sistema nervioso periférico, vale decir: El doble sistema arteriolar: La arteriola extrínseca sigue un curso paralelo al fascículo, emitiendo capilares que irrigan el tejido nervioso en sentido de proximal a distal. La arteriola. 5 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(8) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. intrínseca penetra al fascículo nervioso desde distal a proximal. Así se asegura que las ramas nerviosas más distales tengan una irrigación arterial tan buena como las proximales, de modo que resultaría difícil que la microangiopatía diabética por sí sola pueda producir daño isquémico en el sistema nervioso periférico y El fenómeno de la. na. "válvula venosa": Cuando una vénula atraviesa el perineuro, lo hace en un ángulo oblicuo, de modo que un pequeño aumento de la presión del endoneuro, produce una. ici. obstrucción parcial del flujo venoso, limitando la circulación y produciendo isquemia18.. ed. Por lo tanto, se puede decir que la prevalencia de diabetes mellitus y sus complicaciones,. M. dentro de ellas la neuropatía periférica está en aumento; además, es una de las prioridades en investigación de nuestra región. Esto, crea la necesidad de conocer cuál es la. de. frecuencia y cuáles son los factores de riesgo de dicha complicación para así saber cuál es el contexto al cual nos enfrentamos en nuestro medio. Siendo la glicemia mal. a. controlada, el factor de riesgo más asociado a las complicaciones de la diabetes mellitus. te c. y debido a su relación fisiopatológica con la neuropatía periférica, es la que se evaluó como factor de riesgo en este trabajo.. lio. PROBLEMA. Bi b. ¿Es la glicemia mal controlada un factor de riesgo de neuropatía periférica en diabéticos tipo 2?. HIPÓTESIS. Sí, la glicemia mal controlada es un factor de riesgo de neuropatía periférica en diabéticos tipo 2.. 6 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(9) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. OBJETIVOS Objetivo General . Determinar si la glicemia mal controlada es un factor de riesgo de neuropatía periférica en diabéticos tipo 2.. na. Objetivos Específicos. Determinar la frecuencia de neuropatía periférica en diabéticos tipo 2.. . Determinar la frecuencia de glicemia mal controlada en pacientes diabéticos tipo. Determinar la frecuencia de glicemia mal controlada en pacientes diabéticos tipo. Bi b. lio. te c. a. de. 2 sin neuropatía periférica.. M. . ed. 2 con neuropatía periférica.. ici. . 7 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(10) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. II.. MATERIALES Y MÉTODO. La población estuvo constituida por pacientes diabéticos tipo 2 atendidos en la consulta externa del Hospital Belén de Trujillo. La unidad de análisis estuvo conformada por pacientes diabéticos tipo 2 atendidos en el consultorio externo de Medicina Interna del. na. Hospital Belén de Trujillo en el período enero-junio 2017, así como sus historias clínicas.. 2. M. c  1 p(1  p)  z1  cp1 (1  p1 )  p 2 (1  p 2 )   c p 2  p1 2. de. n. z  1 2. ed. G y Erazo D9 y aplicando la siguiente fórmula:. ici. El tamaño de la muestra se calculó tomando en cuenta los resultados del trabajo de Zelaya. Donde:. a. n: Tamaño de la muestra. te c. α: Probabilidad de cometer el error tipo I β: Probabilidad de cometer el error tipo II. lio. Z: Valor de tabular normal asociado a un tipo de error. Bi b. c: Número de controles por cada caso. 𝑝= 𝑝1 =. 𝑝1 +𝑐𝑝2 1+𝑐. (𝑂𝑅)𝑝2 (1 − 𝑝2 ) + (𝑂𝑅)𝑝2. 8 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(11) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. 𝑞1 = 1 − 𝑝1 p2: Proporción de controles con presencia del factor de riesgo (según referencia). 𝑞2 = 1 − 𝑝2 Asumiendo:. na. Nivel de confianza del 95% (α=0.05, Z=1.96), potencia de la prueba 90% (β=0.10, Z=1.282), y una proporción referida del 57% de pacientes sanos expuestos al. ici. factor de riesgo18 (p2=0.57, q2=0.43), con un control para cada caso (c=1), cuando. 0.83 + 0.57 = 0.7 1+1. 𝑞1 = 0.17. 𝑞 = 0.64. te c. a. 𝑝=. (3.8)(0.57) = 0.83 (1 − 0.57) + (3.8)(0.57). de. 𝑝1 =. M. ed. se desea detectar un Odds Ratio de OR=3.8, se obtiene:. lio. Por lo tanto:. (1.96 √2(0.70)(0.30) + 1.282√(0.83)(0.17) + (0.57)(0.43))2 1(0.57 − 0.83)2. Bi b. 𝑛=. 𝑛=. (1.27 + 0.797)2 (−0.26)2 𝑛 = 63.2 𝑛 ≈ 63. 9 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(12) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. Tamaño muestral: 63 Casos y 63 Controles. Además, se realizó un Muestreo aleatorio simple por sorteo. Criterios de Selección. Pacientes diabéticos tipo 2 en quienes sea positivo el diagnóstico de neuropatía periférica (Grupo Casos).. Pacientes diabéticos tipo 2 en quienes sea negativo el diagnóstico de. ed. . ici. . na. Criterios de inclusión. neuropatía periférica (Grupo Controles).. Pacientes diabéticos tipo 2 con edad mayor de 18 años.. . Pacientes diabéticos tipo 2 que firmen el consentimiento informado.. . Pacientes diabéticos tipo 2 cuya historia consigne datos acerca de su. de. M. . Pacientes diabéticos tipo 2 de ambos sexos.. te c. . a. control glicémico.. Criterios de exclusión. Pacientes diabéticos tipo 2 con diagnóstico de VIH10.. . Pacientes diabéticos tipo 2 con diagnóstico de Neuropatía alcohólica 11.. Bi b. lio. . . Pacientes diabéticos tipo 2 con diagnóstico de enfermedad renal terminal12.. . Pacientes diabéticos tipo 2 con diagnóstico de hipertensión arterial13.. . Pacientes diabéticos tipo 2 con diagnóstico de dislipidemia13.. . Pacientes diabéticos tipo 2 con tiempo de enfermedad mayor a 10 años9,13.. 10 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(13) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. . Pacientes diabéticos tipo 2 con edad mayor de 65 años13.. Variables y Escalas de Medición. Diabetes. Mellitus tipo 2 Diagnóstico de Neuropatía periférica. INDICADOR. Cualitativa nominal. Nominal. Si/No. Cuantitativa discreta. De razón. Puntaje según MNSI ≥ 2. Nominal. Si/No. Cualitativa. Bi b. lio. te c. a. de. M. Glicemia mal controlada. na. de. ESCALA. ici. Diagnóstico. TIPO. ed. VARIABLE. 11 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(14) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. Definición y Operacionalización de las variables Diagnóstico de Diabetes Mellitus tipo 2 . Definición conceptual El diagnóstico de diabetes mellitus se puede realizar a través de: Glucosa. na. en ayunas mayor o igual a 126 mg/dl en 2 oportunidades en días sucesivos,. ici. o bien glucosa plasmática a las 2 h mayor o igual a 200 mg/dl durante una prueba oral de tolerancia a la glucosa, o bien síntomas cardinales de. ed. diabetes (polidipsia, poliuria, polifagia) más una glicemia al azar mayor o. . Definición operacional. M. igual a 200 mg/dl o bien con una hemoglobina glicosilada mayor a 6.5%5.. de. En el presente estudio se tomó como diagnóstico, si estuvo referido en la historia clínica del paciente en consultorio externo. (CIE-10: E10-E14).. Definición conceptual. te c. . a. Diagnóstico de Neuropatía Periférica. El diagnóstico de neuropatía diabética periférica se puede realizar. lio. clínicamente a partir de cuestionarios sencillos por la presencia o no de. Bi b. una serie de síntomas, como el MNSI o de signos como el Neuropathy Impairment Score (NIS), que combina el diapasón de 128 Hz, la sensación de frío-calor, el pinchazo y los reflejos aquíleos o el test del grupo de Toronto.. Dentro. de. algunas. pruebas. instrumentales. tenemos:. Monofilamento de Semmes-Weinstein, el diapasón Rydel-Seiffer y el. 12 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(15) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. discriminador. circunferencial. táctil.. Además,. existen. pruebas. electrofisiológicas tales como: Velocidad de conducción nerviosa, entre otras7,14,15. . Definición operacional. na. En el presente estudio, se hizo el diagnóstico mediante el MNSI; un. ici. puntaje mayor o igual a 2, se consideró positivo para Neuropatía. Glicemia mal controlada Definición conceptual. M. . ed. periférica. (CIE-10: E1X.4). Se considera una glicemia mal controlada cuando los valores de glucosa. de. en sangre son mayores o iguales a 126 mg/dl en los tres últimos controles9 o cuando la HbA1C es mayor o igual a 6.5%13. Definición operacional. a. . te c. En este estudio, se consideró glicemia mal controlada cuando en la historia clínica del paciente en consultorio externo hubieron valores de glicemia. lio. mayores o iguales a 126 mg/dl en los tres últimos controles o cuando la. Bi b. HbA1C fue mayor o igual a 6.5%.. 13 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(16) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. Diseño de la investigación Se realizó un estudio Observacional, Analítico del tipo Casos y Controles. Proceso de captación de la información El proyecto fue aprobado por el comité de investigación de la Facultad de Medicina. na. de la Universidad Nacional de Trujillo y por el Hospital Belén de Trujillo, la evaluación de los pacientes se realizó en el tópico de enfermería, antes que ingresen. ici. a la consulta externa.. ed. Previa entrega y firma del consentimiento informado a cada uno de los pacientes (Ver. M. Anexo 01), se aplicó el MNSI (Ver Anexo 02), el cual es un test validado en el 2006 por Moghtaderi A, Bakhshipour A, Rashidi H, en su trabajo titulado Validation of. de. Michigan Neuropathy Screening Instrument for diabetic peripheral neuropathy; este test está constituido por dos partes14,19:. a. Primera parte: 15 preguntas, las cuales orientan acerca de la presencia de. te c. síntomas neuropáticos.. Examen físico: constituido por 5 categorías a evaluar:. lio. Inspección del pie en busca de piel excesivamente seca,. Bi b. hiperqueratosis, fisuras o deformidades. Si es normal se califica como 0; si hay presencia de alguna de las anormalidades mencionadas se califica como 1. Presencia de úlceras: Si están ausentes se califica como 0 y si están presentes, se califica como 1.. 14 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(17) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. La percepción vibratoria: Se examina usando el diapasón de 128 Hz colocado en el dorso del primer dedo en la prominencia ósea de la articulación interfalángica. El examinador debe sentir la vibración del asa del diapasón durante 5 segundos más en la porción distal de su. na. índice en comparación con el primer dedo de un paciente sano. Esta. . ici. percepción se califica como:. Presente: Cuando la diferencia de percepción vibratoria entre el. ed. examinador y el paciente es < 10 segundos. Se asigna un puntaje. . M. de 0. Reducida: Cuando la diferencia de percepción vibratoria entre el. de 0.5. Ausente: Cuando el paciente no detecta la vibración. Se asigna un. a. . de. examinador y el paciente es ≥ 10 segundos. Se asigna un puntaje. te c. puntaje de 1. Reflejos del tobillo: Se obtienen percutiendo el tendón de Aquiles. Si se obtiene reflejo: Se asigna un puntaje de 0. . Si el reflejo está ausente, se realiza la maniobra de Jendrassic, que. Bi b. lio. . consiste en hacer que el paciente entrelace los dedos de su mano y tire hacia los lados. o Presente con reforzamiento: Si el reflejo aparece sólo con la maniobra de Jendrassic. Se la asigna un puntaje de 0.5.. 15 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(18) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. o Ausente: Si el reflejo no aparece ni con la maniobra de Jendrassic. Se le asigna un puntaje de 1 Prueba del monofilamento: Se aplica en el pulpejo. del primer. metatarsiano, en la falange distal del primer, tercer y quinto. na. metatarsiano. El monofilamento se aplica perpendicular y en forma breve (< 1 segundo) con una presión continua. Se le pide al paciente. Sensación normal: 8 respuestas correctas de 10 aplicaciones.. ed. . ici. que cierre los ojos y responda si siente el monofilamento:. . Sensación. M. Se asigna un puntaje de 0 reducida:. 1-7 respuestas. correctas. de. 10. . de. aplicaciones. Se asigna un puntaje de 0.5 Sensación ausente: Ninguna respuesta correcta de 10. a. aplicaciones. Se asigna un puntaje de 1. te c. Este test MNSI se aplica para ambos pies y se considera Diagnóstico de Neuropatía Periférica a un puntaje total mayor o igual a 219.. lio. Los datos obtenidos de cada paciente se registraron en una hoja de recolección (Ver. Bi b. Anexo 03).. Análisis e interpretación de la información La frecuencia de Neuropatía periférica se expresó en porcentaje, tomando en cuenta el total de pacientes diabéticos tipo 2 evaluados y cuántos de ellos fueron diagnosticados con neuropatía periférica. Los datos recolectados fueron agrupados. 16 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(19) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. según el factor de riesgo (glicemia mal controlada) en Casos (pacientes diabéticos tipo 2 con neuropatía periférica) y Controles (pacientes diabéticos tipo 2 sin neuropatía periférica). Para determinar el factor de riesgo se empleó la prueba de independencia de criterios Chi cuadrado considerando el nivel de significancia menor. na. de 5% (p < 0.05). Se calculó la fuerza de asociación con Odds Ratio (OR) e intervalo de confianza al 95%.. ici. Aspectos éticos20,21. ed. Se tomaron en cuenta los códigos de ética 42, 43, 46 y 48 del Colegio Médico del. M. Perú, así como las pautas CIOMS 2009, centrándose principalmente en las Pautas 1, 2, 18, 20, 22, 23. Por lo tanto, este trabajo respetó y protegió. a los sujetos. de. participantes. Además, se respetó la voluntad de los pacientes de participar o no en la investigación. Así mismo se respetó la confidencialidad e identidad del paciente,. Bi b. lio. te c. a. asignándose un código a cada uno para motivos de presentación del trabajo.. 17 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(20) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. III.. RESULTADOS. Se incluyeron en el estudio 41 pacientes varones (32.03%) y 87 pacientes mujeres (67.97%). Tanto en el grupo de los casos como en los controles, las mujeres constituyeron el grupo más prevalente. La edad promedio en los casos fue 55.58 años y en los controles. na. fue 50.86 años. La edad media de todos los pacientes fue 53.22 años (Ver Tabla 01). La frecuencia de neuropatía fue de 49.33%. En el grupo de los casos, 40 pacientes. ici. (62.5%) refirieron que desconocían que tenían neuropatía periférica, ya que sus doctores. ed. no le mencionaron el tema.. M. La frecuencia de glicemia mal controlada en pacientes con y sin neuropatía periférica fue de 59.38% y 34.38% respectivamente. Además, se halló un OR de 2.79, un Chi-cuadrado. Bi b. lio. te c. a. de. de 7.97 y un intervalo de confianza entre 1.37 y 5.69 (Ver Tabla 02). 18 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(21) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. Tabla 01. Características de los pacientes diabéticos tipo 2 con y sin Neuropatía periférica. NEUROPATÍA PERIFÉRICA. na. del Hospital Belén de Trujillo, enero-junio 2017. TOTAL. NO (Controles). Sexo masculino. 28 (21.87%). 13 (10.16%). 41 (32.03%). Sexo femenino. 36 (28.12%). 51 (39.84%). 87 (67.97%). Edad promedio. 55.58 años. M. ed. ici. SI (Casos). 53.22 años. de. 50.86 años. Fuente: Evaluación de pacientes y sus historias clínicas de consultorio externo del. Bi b. lio. te c. a. Hospital Belén de Trujillo. 19 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(22) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. Tabla 02. Distribución de pacientes diabéticos tipo 2 con y sin neuropatía periférica según la. na. glicemia mal controlada y controlada, del Hospital Belén de Trujillo enero-junio 2017. ici. NEUROPATÍA PERIFÉRICA. OR (IC 95%). 38 (59.38%). 22 (34.38%). M. Glicemia mal controlada. NO (Controles). ed. SI (Casos). 26 (40.62%). de. Glicemia controlada. 64 (100%). (1.37-5.69) p < 0.05 Chi-cuadrado = 7.97. 64 (100%). te c. a. Total. 42 (65.62%). OR = 2.79. Fuente: Evaluación de pacientes y sus historias clínicas de consultorio externo del Hospital. Bi b. lio. Belén de Trujillo. 20 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(23) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. IV.. DISCUSIÓN. La frecuencia de neuropatía periférica en diabéticos tipo 2 se encuentra entre 25-48%. Se considera que este rango se debe a la diversidad de métodos diagnósticos empleados. Además, la glicemia mal controlada se considera factor de riesgo, no sólo de neuropatía. na. periférica, sino de la gran parte de complicaciones agudas y crónicas en pacientes con diabetes mellitus tipo 25.. ici. En nuestro trabajo evidenciamos una prevalencia de neuropatía periférica de 49.33% y. ed. obtuvimos un OR: 2.79 con un IC95%: 1.37-5.69, con lo cual confirmamos que la. M. glicemia mal controlada es un factor de riesgo para neuropatía periférica y que un paciente con una glicemia mal controlada tiene una probabilidad 2.79 veces mayor de. de. presentar neuropatía periférica en comparación con otro cuya glicemia esté controlada. En el estudio realizado por Won J et al en Korea se investigó la prevalencia y los factores. a. asociados a neuropatía diabética; para ello evaluaron a 4000 pacientes con diabetes. te c. mellitus tipo 2 de 40 distintos hospitales de Korea; la información de dichos pacientes fue recolectada en la consulta externa y en las visitas domiciliarias que realizaron los. lio. investigadores del trabajo, la neuropatía diabética fue diagnosticada mediante el MNSI.. Bi b. La prevalencia de neuropatía periférica calculada fue de 33.5% y los factores de riesgo asociados a neuropatía periférica fueron la edad ≥ 65 años, el sexo femenino, duración de la diabetes entre 5-10 años, el tratamiento con hipoglicemiantes orales o con insulina, antecedentes de enfermedad arterial cerebrovascular o periférica, hipertensión y dislipidemia. Además, el mal control glicémico, representado por una HbA1C ≥ 6.5% mostró una relación significativa pero de protección (OR: 0.77, IC: 0.60 – 0.98, p: 0.03)13.. 21 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(24) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. Dicho trabajo encontró que la glicemia mal controlada es un factor de protección, lo cual está en desacuerdo con nuestro trabajo; esto probablemente es debido a que se evaluaron diversos factores a la vez y por tanto, algunos de ellos pudieron actuar como factores intervinientes alterando los resultados; incluso los autores de dicho trabajo catalogan a. na. este aspecto como una limitación en su estudio. En cuanto a la diferencia en la frecuencia encontrada en el trabajo de Wong J et al y el nuestro, podría deberse a que el estudio fue. ici. realizado en Korea y las situaciones sanitarias son distintas. Es importante tener en cuenta. ed. que los resultados de nuestra investigación muestran que 40 pacientes (62.5%), en. M. quienes se hizo el diagnóstico de neuropatía periférica, refirieron que sus doctores tratantes no les mencionaron que tenían dicha complicación. La falta de información,. de. probablemente, influya en la adherencia del paciente al tratamiento que se le brinda y por lo tanto, es de esperar que en los sistemas de salud en donde hay falta de comunicación. a. entre médico y paciente, la prevalencia de alguna determinada enfermedad aumente.. te c. En el trabajo realizado por Zelaya D y Erazo G en Honduras, que fue del tipo de casos y controles, también se investigó la prevalencia y los factores asociados a neuropatía. lio. periférica. Este estudio evaluó a 70 pacientes diabéticos seleccionados al azar en la. Bi b. consulta externa; el diagnóstico de neuropatía periférica se hizo a través del test de monofilamento y una prueba electrofisológica. Finalmente, fueron 42 los pacientes que se incluyeron en este trabajo, debido a que en ellos se pudo realizar las pruebas diagnósticas. La prevalencia fue de 83.33% y los factores asociados a neuropatía periférica fueron: Un tiempo de evolución de diabetes por más de 10 años, mal control metabólico (OR: 3.83, IC: 0.83 – 16.9, p: 0.03) y se evidenció que había una mayor. 22 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(25) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. disfunción nerviosa a mayor edad del paciente9. Vemos que su estudio muestra que hay una asociación entre la glicemia mal controlada y la neuropatía periférica; sin embargo, dicha asociación no es significativa, lo cual difiere con nuestro trabajo en donde encontramos dicha relación si lo fue. La gran diferencia entre la frecuencia calculada en. na. el trabajo de Zelaya D y Erazo G y el nuestro, puede deberse a que en nuestro trabajo se hizo el diagnóstico con el MNSI; sin embargo, en el estudio mencionado, el diagnóstico. ici. utilizó la velocidad de conducción nerviosa, la cual es una prueba que tiene una mayor. ed. sensibilidad y especificidad.. M. En el Perú, encontramos el trabajo realizado por Ticse R et al. En este estudio del tipo descriptivo transversal se evaluaron en la consulta externa a 70 pacientes con diagnóstico. de. de diabetes mellitus tipo 2 mayores de 18 años. Se excluyeron a los pacientes con otras causas de neuropatía periférica como alcoholismo, insuficiencia renal, insuficiencia. a. hepática, hipotiroidismo, enfermedad degenerativa del tejido conectivo, secuelas; luego. te c. de aplicar los criterios de exclusión, la muestra final estuvo constituida por 62 pacientes. Para la detección y evaluación de neuropatía se utilizaron el MNSI y la Velocidad de. lio. Conducción Nerviosa; la prevalencia calculada con la primera prueba diagnóstica fue de. Bi b. 45% y 96% con la segunda22. Como vemos, hay diferencia entre la prevalencia calculada en este trabajo y el nuestro; sobre todo cuando el diagnóstico se hizo con la Velocidad de Conducción Nerviosa; sin embargo, cuando el diagnóstico se hizo con el MNSI, la frecuencia fue semejante a la calculada en nuestro trabajo. El resultados de este trabajo acerca de la glicemia mal controlada como factor de riesgo de neuropatía periférica, está apoyado por teorías que postulan la manera en como la. 23 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(26) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. hiperglicemia afecta a los microvasos sanguíneos, evento que sería el desencadenante primordial para la neuropatía periférica. Las alteraciones principales son: La reduplicación de la membrana basal, la oclusión vascular que altera la barrera entre las fibras nerviosas, y los microvasos del endoneuro y perineuro. El patrón histopatológico. Bi b. lio. te c. a. de. M. ed. ici. degeneración axonal, desmielinización, y remielinización23.. na. es la disminución de la densidad de las fibras predominantemente sensitivas, con. 24 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(27) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. V. . CONCLUSIONES. La glicemia mal controlada constituyó un factor de riesgo de neuropatía periférica en diabéticos tipo 2 La frecuencia de neuropatía periférica en diabéticos tipo 2 fue de 49.33%. . La frecuencia de glicemia mal controlada en pacientes con neuropatía periférica. na. . . ici. fue de 59.38%. La frecuencia de glicemia mal controlada en pacientes sin neuropatía periférica. Bi b. lio. te c. a. de. M. ed. fue de 34.48%. 25 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(28) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. VI.. RECOMENDACIONES. Debido a que en nuestro trabajo se comprobó que la glicemia mal controlada es factor de riesgo de neuropatía periférica, se recomienda tener un control eficaz de la glicemia en pacientes diabéticos tipo 2. Así mismo, recomendamos realizar estudios multicéntricos. Bi b. lio. te c. a. de. M. ed. ici. na. en los principales hospitales de nuestra provincia.. 26 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(29) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. VII.. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS. 1. Organización Mundial de la Salud. Diabetes nota descriptiva. 2016. Disponible en: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs312/es/ 2. World Health Organization. Monitoring Health for the SDGs. Francia. 2016.. na. Disponible en: www.who.int/about/licensing/copyright_form/en/index.html. Boletín epidemiológico.2013; 22 (39): 825-828.. ici. 3. Revilla L. Situación de la vigilancia de diabetes en el Perú, al I semestre de 2013.. ed. 4. Seclen S, Rosas M, Arias A, Huayta E, Medina C. Prevalence of diabetes and. M. impaired asting glucose in Peru: report from PERUDIAB, a national urban population-based longitudinal study. BMJ Open Diabetes Research and Care. 2015.. de. 3:e000110. doi:10.1136/bmjdrc-2015-000110. 5. Longo M, Kasper D, Jameson J, Fauci A, Hauser S, Loscalzo J. Harrison Principios. a. de Medicina Interna. 18ed. México: Mc Graw-Hill; 2012. te c. 6. Mediavilla J. Complicaciones de la Diabetes mellitus. Diagnóstico y tratamiento. SEMERGEN. 2001; 27 (3): 132-145. lio. 7. Goicolea I. Algoritmo diagnóstico y terapéutico de la neuropatía diabética.. Bi b. Endocrinol nutr. 2006; 53 (2): 31-33 8. Vicente L, Acedo M, Martínez A, Sanz M, Rodríguez S, Vidal J. Manejo del paciente con neuropatía diabética periférica. Rev Clin Esp. 2007; 207 (4): 14-22. 9. Zelaya D, Erazo G. Frecuencia de neuropatía diabética y sus factores de riesgo en un grupo de pacientes de la Clínica del Diabético del Hospital General San Felipe. Revista Médica de los PostGrados de Medicina UNAH. 2007; 10 (2): 139-143. 27 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(30) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. 10. Bernal F. El Virus de Inmunodeficiencia Humana VIH y el sistema nervioso. Principios generales. Acta Neurol Colomb. 2008; 24 (3): 124-141 11. Katri B, Koontz D. Disorders of the peripheral nerves. In: Daroff RB, Fenichel GM, Jankovic J, Mazziotta JC, eds. Bradley's Neurology in Clinical Practice. 6th ed.. na. Philadelphia, PA: Elsevier Saunders; 2012 12. Flores J, Alvo M, Borja H, Morales J, Vega J, Zúñiga C et al. Enfermedad Renal. ici. Crónica: Clasificación, identificación, manejo y complicaciones. Rev Méd Chile.. ed. 2009; 137: 137-177. M. 13. Won J, Kwon H, Kim C, Lee J, Park T, Ko K et al. Prevalence and clinical characteristics of diabetic peripheral neuropathy in hospital patients with Type 2. de. diabetes in Korea. Diabetic Medicine. 2012; 29: 290-296 14. Moghtaderi A, Bakhshipour A, Rashidi H. Validation of Michigan neuropathy. a. screening instrument for diabetic peripheral neuropathy. Clinical Neurology and. te c. Neurosurgery. 2006; 108: 477-481. 15. Xiong Q, Lu B, Ye H, Wu X, Zhang T, Li Y. The Diagnostic Value of Neuropathy. lio. Symptom and Change Score, Neuropathy Impairment Score and Michigan. Bi b. Neuropathy Screening Instrument for Diabetic Peripheral Neuropathy. European Neurology. 2015; 74: 323-327. 16. Williams R, Roglic G, King H. La diabetes y la Organización Mundial de la Salud. Diabetesvoice. 2003; 48 (2): 39-42 17. Gerencia Regional de Salud de La Libertad. Identificación de prioridades regionales de investigación para la salud 2015-2021. Trujillo. 2014. Disponible en:. 28 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(31) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. http://www.ins.gob.pe/repositorioaps/0/2/jer/prior_reg/ACTAPRIORIDADES%20 REGIONALES-2015-2021-LA%20LIBERTAD.pdf 18. Olmos P, Niklitschek S, Olmos R, Faúndez J, Quezada T, Bozinovic M et al. Bases fisiopatológicas para una clasificación de la neuropatía diabética. Rev Med Chile.. na. 2012; 140 (12): 1593-1605 19. Ibarra C, Rocha J, Hernández R, Nieves R, Leyva R. Prevalencia de neuropatía. ici. periférica en diabéticos tipo 2 en el primer nivel de atención. Rev Med Chile. 2012;. ed. 140: 1126-1131. M. 20. Colegio Médico del Perú, Consejo Nacional. Normas y disposiciones legales vigentes: CÓDIGO DE ÉTICA Y DEONTOLOGÍA DEL COLEGIO MÉDICO DEL. de. PERÚ. Primera edición. Lima, Perú. 2012.. 21. CIOMS 2008. International ethical guidelines for epidemiological studies. Geneva,. a. Council for International Organizations of Medical Sciences CIOMS. [Versión. te c. electrónica]. Revisada el 12 de diciembre de 2014. Disponible en http:// www.ufrgs.br/bioetica/cioms2008.pdf. lio. 22. Ticse R, Pimentel R, Mazzeti P, Villena J. Elevada frecuencia de neuropatía periférica. Bi b. en pacientes con Diabetes mellitus tipo 2 de un hospital general de Lima-Perú. Rev Med Hered. 2013; 24:114-121.. 23. Escaño F, Odriozola A, Davidson J, Pedrosa H, Fuente G, Márquez G et al. Consenso de Expertos para el manejo de la neuropatía diabética. Rev ALAD. 2016; 6: 121-150. 29 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(32) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. ANEXO 01 CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA PARTICIPAR EN UNA INVESTIGACIÓN MÉDICA “Glicemia mal controlada como factor de riesgo de neuropatía periférica en. na. diabéticos tipo 2”. ici. Nombre del alumno Víctor Arturo Mantilla Cruzado–Tesista de 5to Año FMUNT. A usted se le está invitando a participar en este estudio de investigación médica. Antes de. ed. decidir si participa o no, debe conocer o comprender el significado de la investigación. Este proceso se conoce como consentimiento informado. Siéntese con absoluta libertad para. M. preguntar sobre cualquier duda que tenga al respecto.. de. Una vez que haya comprendido el estudio y si usted desea participar, entonces se le pedirá que firme esta forma de consentimiento, de la cual se le entregará una copia firmada y. a. fechada.. te c. La presente investigación tiene por objetivo determinar si la glicemia mal controlada es un factor de riesgo para desarrollar neuropatía periférica en diabéticos tipo 2.. lio. Aclaraciones finales:. Su decisión es completamente voluntaria. -. No habrá consecuencias desfavorables si no participa.. -. Si desea participar en el estudio, puede usted retirarse de manera voluntaria cuando. Bi b. -. desee.. -. No tendrá que hacer gasto alguno. -. No recibirá pago por su participación. 30 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(33) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO. Yo, _________________________________________________ he leído y comprendido la información anterior y mis preguntas han sido respondidas de manera satisfactoria. He sido. na. informado y entiendo que los datos obtenidos en el estudio pueden ser publicados o difundidos con fines científicos. Convengo en participar en este estudio de investigación.. ici. Recibiré una copia firmada y fechada de esta forma de consentimiento.. M. ed. Trujillo, ____________________ del 2017. _________________________. de. Firma del participante. a. He explicado al Sr/Sra, _____________________________ la naturaleza y propósitos de la. tiene alguna duda.. te c. investigación. He contestado a las preguntas en la medida de lo posible y he preguntado si. Bi b. documento. lio. Una vez concluida la sesión de preguntas y respuestas, se procedió a firmar el presente. Trujillo, _____________________ del 2017. _____________________________ Víctor Arturo Mantilla Cruzado DNI N° 45319966 N° Carnet Univ: 1511800511 Tesista/Investigador. 31 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(34) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. ANEXO 02 THE MICHIGAN NEUROPATHY SCREENING INSTRUMENT (Validado en: Moghtaderi A, Bakhshipour A, Rashidi H. Validation of Michigan neuropathy screening instrument for diabetic peripheral neuropathy. Clinical Neurology and Neurosurgery. 2006; 108: 477-481). na. Parte 01: Cuestionario. Por favor, tómese unos minutos para contestar las siguientes preguntas acerca de las sensaciones en sus piernas y pies. Gracias. Sí. ici. 1. ¿Tiene las piernas y/o los pies entumecidos? No. Sí. No. Sí. M. 3. ¿Son sus pies demasiados sensibles al tacto?. ed. 2. ¿Alguna vez ha tenido dolor de tipo ardor en piernas y/o pies?. No. Sí. de. 4. ¿Presenta calambres en sus piernas y/o en sus pies? No. No. te c. Sí. a. 5. ¿Presenta sensación de pinchazos en sus piernas o pies?. 6. ¿Siente dolor cuando las cubiertas de la cama tocan su piel? Sí. No. Sí. lio. 7. ¿En la tina o ducha tiene la sensación de agua caliente cuando el agua esta fría? No. Bi b. 8. ¿Ha tenido usted alguna herida abierta en su pie? Sí. No. 9. ¿Su doctor le dijo alguna vez que usted tiene neuropatía diabética? Sí. No. 10. ¿Usted se siente débil la mayor parte del tiempo? Sí. No. 11. ¿Sus síntomas empeoran por las noches?. 32 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(35) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. Sí. No. 12. ¿Le duelen sus piernas cuando usted camina? Sí. No. 13. ¿Es capaz de sentir sus pies cuando camina? Sí. No. Sí. na. 14. ¿La piel de sus pies se seca tanto que se agrieta? No. 15. ¿Le han amputado alguna vez?. ici. No. ed. Sí. Parte 02: Examen físico realizado por el evaluador. M. A. Deformidad del pie Derecho. Izquierdo. Dedos en martillo. -. Dedos sobrepuestos. -. Hallux valgus. -. Subluxación de la articulación. -. Cabeza metatarsial prominente. -. Pie de Charcot. Normal (0). te c. a. de. -. lio. Presenta alguna de las anomalías (1). -. Dedos en martillo. -. Dedos sobrepuestos. -. Hallux valgus. -. Subluxación de la articulación. -. Cabeza metatarsial prominente. -. Pie de Charcot. Normal (0) Presenta alguna de las anomalías (1). Bi b. B. Ulceración en el pie Derecho. Izquierdo. Presente (1). Presente (1). Ausente (0). Ausente (0). 33 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(36) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. C. Reflejo de tobillo (Aquiliano) Derecho. Izquierdo Presente (0). Presente con reforzamiento (0.5). Presente con reforzamiento (0.5). Ausente (1). Ausente (1). D. Prueba del diapasón en primer dedo del pie Derecho. Izquierdo. na. Presente (0). Presente (0). Reducida (0.5). Reducida (0.5). ed. ici. Presente (0). Ausente (1). Ausente (1). M. E. Test del monofilamento Derecho. Izquierdo Presente (0). de. Presente (0) Reducida (0.5). Ausente (1). te c. a. Ausente (1). Reducida (0.5). PUNTATE TOTAL:. Bi b. lio. (Con puntaje ≥ 2 se hace diagnóstico de Neuropatía periférica). 34 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(37) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. ANEXO 03 UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO FACULTAD DE MEDICINA “Glicemia mal controlada como factor de riesgo de neuropatía periférica en. CASO. na. diabéticos tipo 2” CONTROL. ici. Nº de Historia clínica:. SE EXCLUYE. Sexo: M ( ) F ( ). ed. Edad:. SI ( ). M. Glicemia mal controlada NO ( ). SI ( ). NO ( ). de. Diagnóstico de VIH. NO ( ). te c. SI ( ). a. Diagnóstico de Neuropatía alcohólica. Diagnóstico de Enfermedad Renal Terminal NO ( ). lio. SI ( ). Bi b. Diagnóstico de Hipertensión arterial SI ( ). NO ( ). Diagnóstico de dislipidemia SI ( ). NO ( ). Evolución de la diabetes mayor a 10 años SI ( ). NO ( ). 35 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(38) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. te c. a. de. M. ed. ici. na. ANEXO 04. Bi b. lio. Evaluación de una paciente diabética tipo 2 con la prueba del monofilamento en el tópico de enfermería previo su ingreso a consulta externa. 36 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(39) te c. a. de. M. ed. ici. na. Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. Bi b. lio. Evaluación de paciente diabético tipo 2 con la prueba del diapasón de 128 Hz en el tópico de enfermería previo a su ingreso a la consulta externa. 37 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(40) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. ANEXO 05 CRITERIOS DE EVALUACIÓN DEL INFORME FINAL DE LOS TRABAJOS DE INVESTIGACIÓN EN LA FACULTAD DE MEDICINA DE LA UNT ASPECTOS. PUNTAJES. ici. na. 1.TITULO a. Contiene las variables del problema de investigación. No es mayor a quince palabras. b. El título refiere de manera general las variables del problema. Tiene más de 15 palabras. c. El título no refleja el contenido del trabajo.. ed. 2. RESUMEN. M. a. Tiene no más de 200 palabras y palabras clave. b. Tiene más de 200 palabras y palabras clave. c. Tiene más de 200 palabras o no tiene palabras clave. 3. ABSTRACT. 1. 0.5 0.1 0.5 0.3 0.1. 0.5. b. Tiene más de 200 palabras y palabras clave con correcto uso del idioma inglés.. 0.3. de. a. Tiene no más de 200 palabras y palabras clave con correcto uso del idioma inglés.. te c. 4. INTRODUCCIÓN. a. c. Tiene más de 200 palabras en idioma inglés o no tiene palabras clave o uso incorrecto del idioma inglés.. lio. a. Se basa en antecedentes de conocimientos previos, presenta el problema con sustento, la hipótesis es coherente con el problema y objetivos.. Bi b. b. Se basa en antecedentes de conocimientos previos, el problema no está bien sustentado o la hipótesis no es coherente con el problema y/o objetivos. c. Se basa en antecedentes de conocimientos previos. No presenta problema y/u objetivos.. 0.1. 3.5. 2 1. 5. MATERIAL Y MÉTODO a. La muestra recolectada es representativa, adecuada y plantea un diseño experimental apropiado a la solución del problema.. 3. b. La muestra recolectada es representativa, adecuada y no plantea un diseño experimental apropiado a la solución del problema.. 2. 38 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(41) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. c. La muestra recolectada no es representativa, ni adecuada.. 1. 6. RESULTADOS 4. 2. na. a. Presenta los resultados en forma sistemática en función de las variables del problema e incluye pruebas estadísticas, figuras y tablas de acuerdo a las normas internacionales. b. Presenta los resultados en forma sistemática en función de las variables del problema. No incluye pruebas estadísticas, figuras y tablas de acuerdo a las normas internacionales. c. No presenta los resultados en forma sistemática en función de las variables del problema.. ici. 7. ANALISIS Y DISCUSION. ed. a. Discute cada uno de los resultados para probar su validez y contrasta con las pruebas estadísticas mencionadas en los resultados. Busca generalizaciones y establecer las posibles implicancias de los nuevos conocimientos.. M. b. Discute algunos resultados para probar su validez y no contrasta con las pruebas estadísticas mencionadas en los resultados. Busca generalizaciones y establecer las posibles implicancias de los nuevos conocimientos.. de. c. Discute algunos resultados para probar su validez y no contrasta con las pruebas estadísticas mencionadas en los resultados. No busca generalizaciones.. 4. 2. 1. Bi b. lio. te c. a. 8. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES a. Replantea sumariamente el problema y las características de la muestra. Formula conclusiones lógicas y emite recomendaciones viables. b. Replantea sumariamente el problema y las características de la muestra. No formula conclusiones lógicas o no emite recomendaciones viables. c. No replantea sumariamente el problema, ni las características de la muestra.. 1. 2. 1 0.5. 9. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS a. Presentan citas justificables y asentadas de acuerdo a un solo sistema de referencia bibliográfica reconocido internacionalmente b. No presenta citas justificables que están asentadas de acuerdo a un solo sistema de referencia bibliográfica reconocido internacionalmente c. Presenta citas que no se justifican o usa más de un sistema de referencia bibliográfica reconocido internacionalmente. 1 0.5 0.2. 39 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(42) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. 10. APÉNDICE Y ANEXOS. a. Presentar valores ordenados sistemáticamente de acuerdo a las normas internacionales. b. Presentar valores desordenados, pero de acuerdo a las normas internacionales. c. Presentar valores desordenados que no están de acuerdo a las normas internacionales. 0.3 0.1. Bi b. lio. te c. a. de. M. ed. ici. na. CALIFICACIÓN DEL INFORME FINAL. 0.5. 40 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(43) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. ANEXO 06 CRITERIOS DE EVALUACIÓN DE LA DEFENSA DE LA TESIS EN LA FACULTAD DE MEDICINA DE LA UNT Puntajes. te c. a. de. M. ed. ici. na. Aspectos 1. EXPOSICIÓN a. Formalidad lógica, lingüística y metodológica y uso adecuado de medios audio/visuales b. Exposición con formalidad lógica lingüística y metodológica pero no hace uso adecuado de los medios audiovisuales c. Incongruencia en la formalidad lógica, lingüística y metoclol6gica y uso inadecuado de medios audiovisuales. 2. CONOCIMIENTO DEL TEMA a. Fluidez, dominio del tema y suficiente en responder preguntas b. Fluidez, dominio del tema pero lentitud e inseguridad en las respuestas c. No dominio del Tema, respuestas contradictorias o no responde 3. RELEVANCIA DE LA INVESTIGACIÓN a. Relevancia completa de las conclusiones en la salud. b. Relevancia parcial. c. Ninguna relevancia 4. ORIGINALIDAD a. Original. b. Repetitivo en nuevo ámbito c. Repetitivo 5. FORMALIDAD a. Presentación personal formal acorde con el acto académico. b. Presentación formal pero no acorde con el acto académico. c. Presentación informal CALIFICACION DE LA DEFENSA DE LA TESIS x3=. CALIFICACION DE LA DEFENSA DE LA TESIS (B):. x1=. Bi b. lio. CALIFICACION DEL INFORME FINAL (A):. 5 3 1. 5 3 1 4 2 1 4 2 1 2 1 0.5. SUBTOTAL(A+B) / 4 = NOTA NOTA:. Jurado: ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________. 41 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(44) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. IDENTIFICACIÓN DE LA TESIS Nombre: “Glicemia mal controlada como factor de riesgo de neuropatía periférica en diabéticos tipo 2” Autor: Víctor Arturo Mantilla Cruzado. na. CALIFICACIÓN FINAL. Nombre. Código. Firma. ed. JURADO:. ici. (Promedio de las 03 notas del Jurado). de. M. Docente. Dr.……………………........ …………… ……………. Grado Académico:. ……………………………………………………. te c. Dr.…………………………. …………… …………….. lio. Secretario:. a. Presidente:. ……………………………………………………. Bi b. Grado Académico:. Miembro:. Dr…………………….......... …………… ……………... Grado Académico:. …………………………………………………….. 42 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(45) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. ANEXO 07 OBSERVACIONES DE LA TESIS El Jurado deberá consignar las observaciones y objeciones pertinentes, si los hay, relacionados a los siguientes ítems:. lio. te c. a. de. M. ed. ici. na. TESIS:……………………………………………………………………………...………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………… TÍTULO:…………………………………………………………………………..………………… …………………………………………………………………… RESUMEN:………………………………………………………………………..………………… …………………………………………………………………… ABSTRACT:…………………………………………………………………………….…………… …………………………………………………………………... INTRODUCCIÓN:………………………………………………………………..………………… ………………………………………………………………………………………………………… MATERIAL Y MÉTODOS: ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… RESULTADOS:…………………..……………………………………………….….……………… …………………………..……………………………………….……….…………………………… ANÁLISIS Y DISCUSIÓN: ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………… CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES: ………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………… REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:. Bi b. ……………………………………………………………………………………… ANEXOS: ……………………………………………………………………………………… ………………………........ Nombre Firma. 43 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.