Eficacia de la analgesia postoperatoria vía Epidural con Ketamina más Bupivacaína comparada con Bupivacaína en cirugía de cadera y fémur

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(1)Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO. CA. FACULTAD DE MEDICINA HUMANA “UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO”. MA TI. UNIDAD DE POST-GRADO. FO R. INFORME FINAL DE INVESTIGACIÓN DE SEGUNDA ESPECIALIZACIÓN DE MEDICINA HUMANA ANESTESIA, ANALGESIA Y REANIMACIÓN. MA S. E. IN. “Eficacia de la analgesia postoperatoria vía Epidural con Ketamina más Bupivacaína comparada con Bupivacaína en cirugía de cadera y fémur.”. TE. AUTOR: Dr. Paul Alexander Rebaza Azañero. SI S. Especialidad: ANESTESIA, ANALGESIA Y REANIMACIÓN. DE. Sede Hospitalaria: HOSPITAL VICTOR LAZARTE ECHAGARAY Año Académico: TERCER AÑO. TTrruujjiillloo –– P Peerrúú. OF. IC. IN. A. TESIS PARA OPTAR EL TITULO DE ANESTESIOLOGO. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(2) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. INDICE Pág.. CA. Resumen. MA TI. Summary Introducción. II. Material y Métodos. III. Resultados. IV. Discusión. V. Conclusiones. VI. Recomendaciones. VII. Referencias Bibliográficas. VIII. Anexos. 4 5 10 15 23 28 29 30 33. OF. IC. IN. A. DE. SI S. TE. MA S. E. IN. FO R. I. 3. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia22.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(3) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. RESUMEN Ensayo clínico controlado, con asignación aleatoria, a doble ciego, realizado en el Hospital “Víctor Lazarte Echegaray”, con el. CA. objetivo de evaluar la efectividad de la analgesia postoperatoria vía epidural con Ketamina más Bupivacaína, comparada con Bupivacaína. MA TI. en cirugía de cadera y fémur.. Se estudiaron 50 pacientes con edades de 18 a 60 años y ASA I-II. A su ingreso al quirófano se dividieron aleatoriamente en dos. FO R. grupos de 25 cada uno. A los pacientes de ambos grupos se les colocaron un catéter epidural para el manejo anestésico durante la. IN. cirugía y posteriormente para la analgesia postoperatoria. Al término de la cirugía se les administraron los siguientes fármacos: al Grupo I;. E. se le administró Bupivacaína 15 mg, completando con solución. MA S. fisiológica a 10 ml. Al Grupo II se le administró Ketamina 2 mg/Kg. + Bupivacaína 15 mg completando con solución fisiológica a 10 ml. Se evaluaron la tensión arterial, frecuencia cardiaca y respiratoria, grado. TE. de bloqueo motor, Escala Visual Análoga (EVA) y efectos adversos a. SI S. los 15, 30 minutos, a la 1, 2, 4, 8, 16 y 24 horas respectivamente. En los resultados no se encontraron diferencias estadísticas en. DE. las constantes vitales. En el Grupo I, el EVA a las 4 horas fue de 5.45 ± 1.85, en el Grupo II EVA de 2.19 ± 1.69 respectivamente. Se. A. concluye que la Ketamina asociada a un anestésico local proporciona. IN. una analgesia postoperatoria de mejor calidad y duradera sin efectos. IC. adversos en el paciente.. OF. Palabras clave: Analgesia postoperatoria, epidural, Ketamina, Bupivacaína. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia32.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(4) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. SUMMARY Controlled clinical trials, with aleatory assignment, double blinded, realized in Victor Lazarte Echegaray Hospital, the purpose was to evaluate. CA. the effectiveness of postoperative anesthesia epidural Ketamina combined. MA TI. with Bupivacaina in hip and femur surgery.. Fifty patients admitted, ages 18 to 60 and ASA I-II, were enrolled the study. Once in the operating room, they were randomized to two groups, 25. intraoperative. anesthetic. management,. FO R. patients each. An epidural catheter was inserted in both groups of patients for later. used. for. postoperative. analgesia. Upon termination of surgery, patients in Group I were given. IN. Bupivacaine 15 mg in 10 ml saline solution; patients in Group II received. E. Ketamine, 2 mg/kg + Bupivacaine 15 mg in 10 ml saline solution. Blood pressure, heart rate, respiratory rate, degree of motor blockade, Visual. MA S. Analogical Scale (VAS) and side effects were monitored at 15 and 30 minutes and at 1, 2, 4, 8, 16 and 24 hours postoperatively.. TE. Results showed no statistically significant differences in vital signs. In Group I, the VAS score at 4 hours was 5.45 ± 1.85; in Group II it was 2.19 ±. SI S. 1.69. Ketamine combined with a local anesthetic provided better quality and. DE. longer lasting postoperative analgesia, with no adverse effects.. OF. IC. IN. A. Key words: Postoperative analgesia, epidural, Ketamine, Bupivacaine.. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia42.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(5) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. I. INTRODUCCION. CA. El dolor postoperatorio agudo es una reacción fisiológica compleja a la. MA TI. lesión tisular o enfermedad. Se trata de una manifestación de las reacciones autonómicas, psicológicas y conductuales que resultan de una experiencia molesta, sensorial y emocional indeseada. A menudo los pacientes perciben. FO R. el dolor postoperatorio como uno de los aspectos más difíciles del. IN. procedimiento quirúrgico 1,2.. E. Todos los segmentos del canal espinal desde la base del cráneo,. MA S. hasta el hiato sacro, son susceptibles de administrar fármacos en el espacio epidural y por tanto, la analgesia epidural se puede aplicar a cualquier tipo de. TE. cirugía 1. El bloqueo epidural se utiliza para evitar que los impulsos aferentes. SI S. lleguen al sistema nervioso central e impidan la transmisión de las señales. DE. eferentes inadecuadas a los órganos importantes 2,3.. A. Entre los anestésicos locales más utilizados se encuentran la. IN. Lidocaína y Bupivacaína; con su advenimiento es posible seleccionar el. IC. anestésico local adecuado a las propiedades farmacológicas del mismo, a. OF. las necesidades del área anatómica, al tipo de cirugía y al estado físico del paciente 3-5.. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia52.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(6) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. Se han agregado diversos fármacos a los anestésicos locales en un intento de prolongar la duración de la acción y proporcionar analgesia. MA TI. CA. postoperatoria 5.. La Ketamina es un agente anestésico disociativo, bloqueador no competitivo de los receptores NMDA (N-metil-D-aspartato), éste exhibe. FO R. propiedades analgésicas por su efecto antinociceptivo a nivel espinal. En humanos, la Ketamina racémica proporciona analgesia intra y postoperatoria. 7-10. y es un aditivo para la administración epidural en los. . Por tanto se podría describir las siguientes teorías sobre el. E. adultos. 6. IN. en el bloqueo caudal. MA S. mecanismo de acción de la Ketamina por vía epidural: 1. Teoría de los receptores N-metil-D-aspartato. TE. El NMDA es una amina excitatoria y sus receptores NMDA son un. SI S. subtipo de receptores opioides sigma localizados en el SNC, incluyendo los. DE. cordones espinales, bloqueando los reflejos nociceptivos a nivel espinal 11,12.. A. 2. Teoría de los receptores opioides. IN. La afinidad de la Ketamina por los receptores opioides es. IC. controversial; sin embargo, se han encontrado uniones estereoespecíficas. OF. con estos receptores. Así mismo, la Ketamina interactúa con los receptores opioides en un sistema funcional biológico ya que su enantiómero (+) es el responsable de esto, por lo que sus efectos fueron parcialmente. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia62.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(7) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. antagonizados por la Naloxona. La Naloxona nunca antagoniza los efectos. CA. totales de la Ketamina 13-16.. 3. Teoría de receptores misceláneos. MA TI. Otros sistemas neuronales pueden estar involucrados en la acción nociceptiva de la Ketamina, ya que el bloqueo de los receptores de la. FO R. noradrenalina y serotonina atenúan la acción analgésica de la Ketamina16. Ésta interactúa con los receptores colinérgicos muscarínicos, en el SNC. IN. proporcionando una potenciación del bloqueo neuromuscular como un efecto. E. central, debido a los receptores opioides presentes en el plexo mientérico del. MA S. músculo liso, de tal manera que si esto se demuestra, los anticolinesterásicos 8,17. .. TE. revertirán el efecto anestésico de la Ketamina. SI S. El estado anestésico producido por la Ketamina se describió originalmente como una disociación funcional y electrofisiológica entre los. DE. sistemas talamoneocortical y límbico. La Ketamina produce mínima. A. depresión respiratoria, teniendo un patrón respiratorio con períodos de. IN. aumento ventilatorio alternado con períodos de apnea, sin haber cambios en. OF. IC. el CO2 espirado 8,18,19.. Los fenómenos de disociación se presentan como sensación de. flotación, sueños vividos (placenteros o no), alucinaciones y delirio. Las benzodiacepinas como el Midazolan y Diazepan han demostrado ser los. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia72.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(8) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. agentes más eficaces para disminuir tales efectos9. Teóricamente la Ketamina administrada vía epidural produce analgesia postoperatoria por la. CA. interacción con los receptores opioides en los cordones espinales y con dosis. colaterales de la misma. 10,20. MA TI. efectivas, también se produce el efecto por vía sistémica sin efectos . Desde el punto de vista farmacocinético se ha. demostrado que la Ketamina tiene afinidad por los receptores opioides. aplicación. extradural. la. concentración. FO R. 10,000 veces más que la Morfina, también que 30 minutos después de su media. en. el. fluído. cerebro. IN. espinal/plasma es aproximadamente de 40 y 0.5 respectivamente 11,20,21.. E. Los resultados hasta ahora son prometedores, sin embargo en nuestro. MA S. medio no existe estudios comparativos entre dichos esquemas para la analgesia post operatoria en cirugía de cadera y fémur. En base a los. TE. conocimientos antes expuestos y con el interés de comparar dichos tipos de. SI S. fármacos, e introducir una alternativa que brinde mejores condiciones clínicas y fisiológicas para el post operado de cadera o fémur, me planteo el siguiente. DE. problema de investigación:. A. ¿La analgesia postoperatoria vía epidural con Ketamina más. IC. IN. Bupivacaína, es más eficaz que con Bupivacaína en cirugía de cadera y. OF. fémur?. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia82.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(9) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. Hipótesis La. analgesia. postoperatoria. vía. epidural. con. Ketamina. más. CA. Bupivacaína, es más eficaz que con Bupivacaína en cirugía de cadera y. MA TI. fémur.. Objetivos. FO R. Objetivo General:. Evaluar la efectividad de la analgesia postoperatoria vía epidural con. IN. Ketamina más Bupivacaína, comparada con Bupivacaína en cirugía de. MA S. E. cadera y fémur.. Objetivos Específicos. TE.  Registrar y evaluar los cambios hemodinámicos que se producen con. SI S. la analgesia postoperatoria con Bupivacaína más ketamina, en cirugía de cadera y fémur.. DE.  Identificar los efectos adversos en ambos esquemas para analgesia. A. postoperatoria en cirugía de cadera y fémur.. IN.  Comparar la eficacia de la analgesia postoperatoria entre ambos. OF. IC. esquemas.. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia92.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(10) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. II MATERIAL Y METODOS. CA. Población Objetivo. MA TI. Pacientes de sexo masculino y femenino, con edades entre 18 y 70 años, estado físico ASA (I – II) según la American Society Anesthesiologists,. Criterios de Inclusión. MA S.  Con un peso 50 a 80 Kg.. E.  Con edades entre 18 y 70 años. IN. de Julio del 2006 al 01 de Junio del 2007.. FO R. e indicación de cirugía electiva de cadera y fémur, durante el periodo del 01.  Pacientes con categorías ASA I – II. TE. Criterios de Exclusión 22-24. SI S.  Pacientes con trastornos neurológicos y/o psiquiátricos.  Pacientes con fármaco dependencia.. DE.  Inestabilidad hemodinámica o coagulopatías.. A.  Enfermedad general descompensada.. IN.  Pacientes con infección dérmica en el sitio de punción.. IC.  Pacientes que no acepten el procedimiento anestésico.. OF.  En quienes se cambie de técnica anestésica.  Quienes presenten datos de hipersensibilidad a algún fármaco.  Pacientes con punción de duramadre.. 102.5 Perú. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(11) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. Variables y Escala de Medición Variable. Tipo. Escala de medición. Categórica. Ordinal. - Analgesia postoperatoria. Categórica. Ordinal. FO R. con Bupivacaína.. MA TI. con Ketamina más Bupivacaína.. CA. - Analgesia postoperatoria. Tamaño Muestral. Para determinar el tamaño de la muestra se aplico la formula para. (Z / 2  Z  ) (2S2). MA S. 2. n. E. IN. estudios comparativos de dos grupos y variables cualitativas:. (X1 - X2)2. : 1.96 Valor de la distribución normal para un nivel de. SI S. Zα/2. TE. Donde:. Zβ. DE. confianza del 95% : 0.86 Para una potencia de prueba del 80 % (error β. x1. :. OF x2. :. Varianza mayor de los grupos. IN. :. IC. S2. A. del 20%). Promedio de las características de estudio en el primer grupo Promedio de la características de estudio en el segundo grupo. 112.5 Perú. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(12) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. Del cual se selecciona 25 pacientes para cada grupo de estudio. Se procedió a llenar una ficha protocolizada para el estudio (Anexo 1), donde. MA TI. CA. se consignaron los datos y variables de estudio.. Una vez en el quirófano a los pacientes se les monitorizo las funciones vitales: presión arterial, electrocardiograma (seleccionando la derivada D.II),. FO R. oximetría de pulso, frecuencia cardiaca y respiratoria.. IN. En todos los pacientes se les realizo el mismo manejo anestésico: Anestesia Epidural Continua.. E. Previa colocación del paciente en decúbito lateral o sentado se. MA S. procedió a realizar la antisepsia de la zona dorso lumbar. Se colocó un catéter epidural, con aguja de Tuohy # 17, con técnica de pérdida de. TE. resistencia con aire, el cual se fijo a la espalda del paciente para su uso en. SI S. manejo anestésico y para analgesia postoperatoria. A ninguno de los pacientes incluidos se les administro fármacos opioides en. DE. el período transanestésico o postanestésico.. A. Al final de la cirugía (con promedio de dos horas) se administraron los. Bupivacaína 15 mg, dosis total completada con solución salina. a 10 ml.. IC. Grupo I:. OF. IN. siguientes medicamentos:. Grupo II:. Ketamina 2 mg/kg + Bupivacaína 15 mg completada con solución salina a 10 ml.. 122.5 Perú. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(13) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. Después de la administración del fármaco se registró: la presión arterial, frecuencia cardiaca y frecuencia respiratoria de forma no invasiva a los 15,. CA. 30 min, 1, 2, 4, 8, 16 y 24 horas respectivamente.. MA TI. La analgesia proporcionada por ambos esquemas, se registro de acuerdo a la Escala Visual Análoga (EVA) en donde 0 es sin dolor y 10 la intensidad. FO R. máxima de dolor (Anexo 2).. IN. Definiciones Operacionales:. E. Periodo postoperatorio: Tiempo comprendido entre el momento de ingreso. MA S. del paciente intervenido por artroscopía a la Unidad de Recuperación Postanestésica (URPA) y las siguientes 24 horas.. TE. Dolor postoperatorio: Sensación dolorosa percibida por el paciente, en. SI S. cualquier momento del período postoperatorio. Escala Visual Análoga: Evalúa el dolor desde 0 cm que corresponde a no. DE. dolor hasta 10 cm dolor insoportable. :. 0 a 0.9 cm. Dolor leve. :. De 1.0 a 3.9. Dolor moderado. :. De 4.0 a 6.9. Dolor severo. :. De 7.0 a 9.0. OF. IC. IN. A. No dolor. Dolor insoportable :. De 9.1 a 10.0. 132.5 Perú. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(14) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. Análisis e interpretación de la información Una vez registrada la información, los datos fueron procesados. CA. utilizando el paquete SPSS versión 13.0. Los resultados son presentados en. MA TI. tablas de doble entrada con frecuencia absolutas y relativas porcentuales. Para determinar la eficacia de los tratamientos se aplicará la prueba Chi cuadrado, y para determinar la diferencia entre dos medias la prueba t. OF. IC. IN. A. DE. SI S. TE. MA S. E. IN. FO R. student, se acepto p<0.05 para la diferencia estadísticamente significativa.. 142.5 Perú. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(15) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. III RESULTADOS. CA. Los grupos fueron semejantes en cuanto a la edad, peso, estado. MA TI. físico (ASA) y sexo (Tabla 1). No hubo diferencia significativa entre los grupos. Todos los pacientes fueron sometidos a cirugía electiva de. FO R. cadera o fémur.. En el Grupo I, se incluyeron a 11 pacientes del sexo femenino y 14 del. IN. masculino, en el Grupo II, 8 del sexo femenino y 17 masculino; el rango de. E. edad en ambos grupos fueron de 18 a 60 años, en el Grupo II con media y. MA S. desviación estándar de 42.51 ± 13.20, en el Grupo II con una media de 30.80. TE. ± 15.2 años.. SI S. La presión arterial, frecuencia cardíaca y respiratoria se midieron a los 15 min, 30 min, 1, 2, 4, 8, 16 y 24 horas. No observando cambios en los. A. DE. valores de inicio y al final de la medición de las cifras (Figuras 1, 2 y 3).. IN. La valoración del dolor mediante la escala visual análoga se midieron. IC. a los tiempos marcados, encontrando a las 4 horas en el Grupo I un valor de. OF. 5.45 ± 1.85 puntos de EVA; en el Grupo II con valor de 2.19 ± 1.69 puntos,. encontrando una diferencia estadísticamente significativa con una p = 0.02 (Figura 4). No se registró bloqueo motor en ninguno de los 2 grupos.. 152.5 Perú. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(16) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. Los requerimientos de analgesia fueron mucho mayores en el. CA. Grupo I (100%) que en el Grupo II (0%), pues todos necesitaron. MA TI. analgesia de rescate por vía intramuscular a partir de la cuarta hora (Tabla 2).. FO R. Los efectos adversos registrados en el Grupo I fue en un paciente (4%) con hipotensión ortostática; en el Grupo II, un paciente (4%) presentó. IN. hipertensión, las cuales no requirieron de manejo alguno. No se reportaron. OF. IC. IN. A. DE. SI S. TE. pacientes (Tabla 3).. MA S. E. otro tipo de eventos o complicaciones durante el seguimiento de estos. 162.5 Perú. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(17) MA TI. CA. Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. TABLA 1. Grupo I n. Grupo II. %. n. %. 11 ( 44). 8 (32). Masculino. 14 (56). 17 (68). 10(15.4). MA S. II. p. 1.087. 0.277. 0.931. 0.352. 16 (69.2) 9 (30.8). TE. 15 (94.6). t. E. Femenino. I. Z. IN. Sexo1. ASA1. FO R. CARACTERÍSTICAS GENERALES DE LA POBLACIÓN. SI S. Media (DE) Edad (años)2. 42.51 (13.2). Casos (%) Media (DE). -1.279. 0.215. OF. IC. IN. A. 2. 30.8 (15.2). DE. 1. Media (DE). 172.5 Perú. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(18) MA TI. CA. Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. FIGURA 1. FO R. COMPORTAMIENTO DE LA PRESIÓN ARTERIAL. mmHg. IN. 140 120. E. 100. Sistólica G1 Sistólica G2. MA S. 80 60 40. Diastólica G2. 0 15'. 30'. SI S. TE. 20. Diastólica G1. 1h. 2h. 4h. 8h. 16h. 24h. OF. IC. IN. A. DE. Tiempo de observación. 182.5 Perú. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(19) MA TI. CA. Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. FIGURA 2. FO R. VARIACIÓN DE LA FRECUENCIA CARDIACA. 84. E. 83. MA S. 82 81 80. TE. 79 78 15m 30m. 1h. 2h. 4h. 8h. 16h. 24h. DE. 77. Grupo II. IN. Grupo I. SI S. Frecuencia cardiaca lat/min. 85. OF. IC. IN. A. Tiempo de observación. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/. 19.

(20) MA TI. CA. Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. FIGURA 3. MA S. E. 15. TE. 10. 15m. 30m. SI S. 5 0. Grupo II. IN. Grupo I. 1h. DE. Respiraciones x min. 20. FO R. VARIACIÓN DE LA FRECUENCIA RESPIRATORIA. 2h. 4h. 8h. 16h. 24h. OF. IC. IN. A. Tiempo de observación. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/. 20.

(21) MA TI. CA. Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. Grupo I. p=0.05. E. 4. MA S. 3 2. TE. Escala (cm). 5. Grupo II. IN. 6. 30m. 1h. 2h. 4h. 8h. 16h. 24h. DE. 15m. SI S. 1 0. FO R. FIGURA 4 ESCALA VISUAL ANÁLOGA (EVA). OF. IC. IN. A. Tiem po de observación. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/. 21.

(22) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. n. Grupo II. %. n. %. FO R. Grupo I. Analgesia. MA TI. ANALGESIA DE RESCATE. CA. TABLA 2. 25 (100.0). 0 (0.0). No. 0 (0.0). 25 (100.0). MA S. E. IN. Si. TABLA 3. SI S. TE. EFECTOS ADVERSOS DEL ANALGÉSICO VÍA EPIDURAL. DE. Efectos colaterales. Hipertensión. Grupo II. 1 (44%). 0 (0.0). 0 (0.0). 1 (44%). OF. IC. IN. A. Hipotensión ortostática. Grupo I. 222.5 Perú. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(23) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. IV DISCUSION. la. cirugía. ortopédica. se. ha. incrementado,. CA. Recientemente. y. MA TI. principalmente la traumática, haciendo de la cirugía de cadera y fémur de una duración y extensión mayor, lo que ocasiona hemorragia y manipulación. FO R. tisular importante, lo que hace un reto al anestesiólogo desde la selección de manejo anestésico hasta el alivio del dolor postoperatorio3,5,19. El manejo. IN. analgésico postoperatorio es importante, no sólo por motivos humanitarios sino porque ha aumentado la presencia de efectos deletéreos del dolor. MA S. E. postoperatorio sobre sistemas orgánicos específicos8,14.. La Ketamina como agente anestésico disociativo tiene un lugar único. TE. en la práctica anestésica. Posee la característica de ser el único anestésico. SI S. intravenoso completo en la práctica anestésica, pues brinda real anestesia con hipnosis, analgesia poderosa y protección neuroendocrina, además de. A. DE. amnesia considerable4,7,9.. IN. Actualmente existen investigaciones que muestran la utilidad del. IC. clorhidrato de Ketamina administrado en el espacio peridural; se basan en. OF. nuevas teorías sobre el papel del receptor para el N-metil-D-aspartato (NMDA) implicado en la analgesia, anestesia, neurotoxicidad y la “memoria. del dolor” a nivel espinal y el bloqueo que provoca el fármaco a dosis subanestésicas. de. dicho. receptor5,7.. A. bajas. dosis,. presenta. un. 232.5 Perú. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(24) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. comportamiento farmacodinámico totalmente diferente6. El componente espinal de la analgesia inducida por la Ketamina, se relaciona con una. CA. reducción de las respuestas excitatorias e inhibitorias producidas por. MA TI. estímulos perjudiciales y un descenso de la actividad normal espontánea de. FO R. las neuronas de amplio rango dinámico del asta dorsal16,18.. La Ketamina tiene una alta disponibilidad biológica después de su. IN. administración intravenosa o intramuscular10. El paso metabólico inicial y su baja absorción requieren altas dosis cuando se administran por vía oral o. MA S. E. rectal12. Su biotransformación se lleva a cabo en el hígado, siendo reportados múltiples metabolitos. De estos el más importante involucra una. TE. n-desmetilación por el citocromo p450 a 24-norketamina, metabolito activo. SI S. con potencia anestésica a un tercio de la ketamina3,6,17,20.. La Ketamina es hidroxilada y conjugada, se excreta por orina3. Weir y. DE. colaboradores7, mostraron efectos antinociceptivos de Ketamina racémica y. A. describieron la potencia analgésica suficiente para tratamiento de dolor por. IN. inflamación, también observaron en sus estudios que al combinar la. OF. IC. ketamina con un anestésico local el efecto analgésico era más prolongado. En los estudios de Finch y Yue Ching6, observaron que la aplicación. de la Ketamina por vía epidural causa analgesia por la interacción de la. 242.5 Perú. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(25) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. molécula con los receptores opioides a nivel medular; aunque desconocen. CA. hasta qué punto haya una unión específica en los receptores. Los ensayos publicados establecieron que el clorhidrato de Ketamina. MA TI. ha resultado ser una opción válida8,14,18,19. Así en 1995 Islas y colaboradores, publicaron que la administración de Ketamina (4 mg) epidural, es efectiva. FO R. para el control del dolor postoperatorio14. Los casos presentados por este autor se referían a estudios sobre cirugía de hemiabdomen inferior, al igual. IN. que los incluidos en nuestra investigación, aunque no coincidimos en la dosis. E. administrada. Yanli y Eren18, también consideraron que las dosis eran bajas y. MA S. demostraron que podía adicionarse a una mezcla de anestésicos locales, 25 mg de Ketamina, en un estudio a doble ciego, sin que se produjeran. TE. alteraciones en los parámetros hemodinámicos, así como otros efectos. SI S. indeseables que hicieran abandonar la investigación.. DE. La cirugía de artroplastía total de cadera, está asociada a una alta. A. incidencia de dolor postoperatorio, especialmente durante el periodo de. IN. movilización16. La eficacia de la terapia analgésica, en el postoperatorio de. IC. estos pacientes, es fundamental para la deambulación precoz, factor que. OF. acelera la recuperación funcional del paciente17,19. Las propiedades analgésicas de la Ketamina, y su papel como coadyuvante en anestesiaanalgesia locorregional, han sido y son ampliamente demostradas por varios estudios. Naguib y cols.13, han demostrado que la combinación de Ketamina. 252.5 Perú. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(26) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. y Bupivacaína, administradas por vía epidural, produce una analgesia de. CA. mayor duración, que la conseguida por ambos fármacos por separado. En el presente estudio no encontré diferencias en las variables. MA TI. demográficas en ambos grupos; sin embargo, es más frecuente la cirugía de. FO R. ortopedia en hombres que en mujeres.. Las cifras de presión arterial, frecuencia cardiaca y respiratoria en uno. IN. y otro grupo mantuvieron resultados similares, posterior a la administración. MA S. E. de la Ketamina epidural.. En nuestro estudio encontramos que la incidencia de dolor. TE. durante las primeras horas no es significativa estadísticamente entre. SI S. ambos grupos. Al evaluar el dolor postoperatorio a partir del alta de la URPA durante las 24 horas se puede apreciar que es mucho menor en. DE. los pacientes que utilizaron la asociación Ketamina más Bupivacaína,. A. lo que concuerda con otros estudios, tales como los realizados por. IC. IN. Heard, Raja, Aasbo y Laurent 13 .. OF. En el Grupo I(Bupivacaína), durante las primeras 4 horas posterior a la. aplicación del fármaco se mantuvieron con EVA de 2 a 4 y después de las 4 horas con un EVA arriba de 5. En el Grupo II (Ketamina + Bupivacaína) el EVA durante las 24 h posteriores se mantuvo en 1-3. No existió diferencia. 262.5 Perú. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(27) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. significativa en cuanto a la presencia de efectos adversos secundarios al uso de Ketamina peridural.. CA. Por los resultados del estudio en cuanto a la calidad y duración de la. MA TI. analgesia podemos afirmar que los resultados obtenidos por Weir y Lee15, en donde la Ketamina asociada a un anestésico local por vía epidural. cual se evidencia en la recuperación del. FO R. proporciona una analgesia postoperatoria satisfactoria para el paciente, la mismo sin causarle disturbios. IN. físicos al igual que en esta investigación. Se concluye que la Ketamina se une a los receptores opioides como menciona Finch11, la analgesia que. obtenida por los opiáceos.. MA S. E. causa la Ketamina por vía epidural es rápida, de buena calidad y similar a la. TE. En contraste con éstos, la duración es mayor y se asocia a mínimos. SI S. efectos secundarios, con la ventaja de que requieren dosis pequeñas sin alterar la estabilidad corporal; por lo tanto la Ketamina vía epidural es una. DE. buena opción para el control de dolor postoperatorio a bajo costo y de uso. OF. IC. IN. A. común.. 272.5 Perú. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(28) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. V CONCLUSIONES. Bupivacaína. sola. vía. epidural. para. el. CA. 1. La asociación de Bupivacaína con Ketamina es más eficaz que la control. dolor. MA TI. postoperatorio en cirugía de cadera y fémur.. del. 2. La incidencia de dolor postoperatorio es menor en los pacientes. FO R. que usaron Ketamina asociada a Bupivacaína usaron solo Bupivacaína.. que en los que. IN. 3. El impacto de la analgesia inmediata es mínimo por el efecto de la. E. analgesia epidural. Siendo el tiempo promedio de analgesia. 4. El uso de la. MA S. postoperatoria mayor en el Grupo II.. analgesia por vía Epidural es segura como lo. OF. IC. IN. A. DE. SI S. TE. demuestran la escasa presencia de complicaciones.. 282.5 Perú. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(29) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. VI RECOMENDACIONES asociada a Bupivacaína debe ser una. CA. 1. El uso de Ketamina. alternativa analgésica segura para la cirugía de cadera y fémur. MA TI. por su adecuado control del dolor, mínimos efectos colaterales y sin analgesia de rescate.. FO R. 2. La combinación de ketamina con Bupivacaína, es una buena alternativa analgésica para la cirugía de cadera y fémur por su. OF. IC. IN. A. DE. SI S. TE. MA S. E. uso de analgesia de rescate.. IN. adecuado control del dolor, mínimos efectos colaterales y el no. 292.5 Perú. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(30) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. VII REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS Bromage RP. Analgesia epidural. Mallorca. Salvat, 1984:3-10.. 2.. Rivera SA. Analgesia postoperatoria II Técnicas Analgésicas. Rev Mex. CA. 1.. MA TI. Anest 1992;15:85-95.. Miller RD. Anesthesia. Churchill Livingstone. 1990:1369-1377.. 4.. Kathirvel SS, Sadhasivam. Effects of intrathecal Ketamine added to. FO R. 3.. Bupivacaine for spinal anaesthesia. Anaesthesia 2000; 55:899-903. Koinig H, Marhofwer P. Analgesic effects of caudal and intramuscular. IN. 5.. E. Ketamine in children. Anesthesiology 2000;93:976-980. Chia YY, Liu K. Adding Ketamine in a multinodal patient controlled epidural. regimen. MA S. 6.. reduces. postoperative. pain. and. analgesic. TE. consumption. Anaesthesia and analgesic consumption. Anaesth Analg. 7.. SI S. 1998;86:1245-1249.. Álvarez RJJ. Ketamina: controversias y estado actual. Rev Mex Anest. Reich LD, Silva’s G. Ketamine: an update on the first twenty-five years. A. 8.. DE. 1998;10:74-82.. IN. of clinical experience. Canadian Journal Anaesthesia 1989;36:186-. Cartwright PD. Midazolam and Diazepam in Ketamine anesthesia.. OF. 9.. IC. 197.. Anaesthesia 1987;59:439-442.. 10.. Hitora K, Lambert DG. Ketamine: its mechanism(s) of action and unusual clinical uses. British Journal of Anaesthesia 1996;77:441-444.. 302.5 Perú. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(31) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. 11.. Finch DA, Nagai SH. Opiate receptor mediation of Ketamine analgesia. Anesthesiology 1982;56:291-297. Sato T, Hirota K. NMDA receptors are not involved in the relaxant. CA. 12.. MA TI. effect of Ketamine on airways smooth muscle. Anesthesiology 1995;83(3):359.. Marhofer P, Krenn CG. S (+)-Ketamine for caudal block in pediatrics. FO R. 13.. anaesthesia. British Journal of Anaesthesia 2000;84:341-345. Yue. YC,. Shung. WC.. Intratecal. Ketamine. reduces. morphine. IN. 14.. 15.. MA S. Anaesthesia 1996;49:379-383.. E. requirements in patients with terminal cancer pain. Canadian Journal. Lee HM, Sanders GM. Caudal ropivacaine and Ketamine for. 16.. TE. postoperative analgesia in children. Anaesthesia 2000;55:798-810. Weir PS, Fee JPH. Double-blind comparison of extradural block with. SI S. three Bupivacaine-Ketamine mixtures in Knee arthroplasty. British. 17.. DE. Journal of Anaesthesia 1998;80:299-301. Finck AD, Ngai SH. A possible mechanism of Ketamine induced. Torregrosa S, Bugedo G. Medición del dolor. Boletín de la Escuela de. IC. 18.. IN. A. analgesia. Anesthesiology 1982;56:291-7.. OF. Medicina de la Universidad Católica de Chile 1994;23(3):87-88.. 19.. Cánovas M et al. Eficacia analgésica de la asociación ketamina + morfina epidural: experiencia en 75 años. Rev Soc Esp Dolor 2002;9:140-145.. 312.5 Perú. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(32) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. 20.. Chaparro G, Chávez V, Díaz C. Ketamina y analgesia preventiva en artroplastía primaria de cadera. Un estudio aleatorizado doble ciego.. Koining H, Marchofer P, Kren CG. Analgesic effects of caudal and intramuscular. S(+). –. ketamine. in. 22.. children.. Anesthsiology. FO R. 2000;93(4):976-980.. MA TI. 21.. CA. Rev Col Anest 2003,31:85-91.. Yanli Y, Eren A. The effect of extradural ketamine on onset time and. IN. sensory block in extradural anaesthesia with bupivacaine. Anaesthesia 1996;51(1):84-86.. E. Kathirvel S, Sadhasivam S, Saxena A. Effects of intrathecal ketamine added. to. bupivacaine. for. spinal. anaesthesia.. Anaesthesia. TE. 2000;55(9):899-904. 24.. MA S. 23.. Togal T, Demirbilek S, Koroglu A. Effects of S(+) ketamine added to. SI S. bupivacaine for spinal anaesthesia for prostate surgery in elderly. OF. IC. IN. A. DE. patients. European Journal of Anaesthesiology 2004; 21(3):193-197.. 322.5 Perú. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(33) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. Anexo 1 FICHA CLINICA DE RECOLECCIÓN DE DATOS. MA TI. CA. Título: “Eficacia de la analgesia postoperatoria vía epidural con Ketamina más Bupivacaína comparada con Bupivacaína en cirugía de cadera y fémur.”. DE. SI S. TE. MA S. E. IN. FO R. Fecha: / / Hora: …… Apellidos y Nombres: ……………………………………………………………….. Edad: ........ Sexo: (M) (F) Registro: .................. Servicio:…….Cama: …….. Diagnóstico Preoperatorio: ................................................................................ Operación programada: ................................................................................... Tipo de Anestesia: Epidural Continua (Si) (No) Posición: (S) (L) Sitio: ................ Nivel Anestésico: ........................................ Aguja: Tuohy Nº: ............... Fármacos Utilizados: 1. ................................................ cc 2. ................................................ cc 3. ................................................ cc Volumen Total: ......................... cc Tiempo Operatorio: ......................... Variables Clínicas (pre y postoperatorio) PA:…. …………………………………………………………………………. FC:…. …………………………………………………………………………. FR:……………………………………………………………………………... SaO2:………….……………………………………………………………….. EKG: ……………...…………………………………………………………… Efectos adversos:................................................................................................ A. ANALGESIA POSOPERATORIA: 1. ................................................ 2. ................................................. …......cc ..........cc. OF. IC. IN. Monitorización y Medición del dolor postoperatorio según la ESCALA VISUAL ANÁLOGA (EVA): 15 min. 30 min. 1h. 2h. 4h. 8h. 16h. 24h. EVA FC FR PA SaO2. 332.5 Perú. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(34) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. Anexo 2 ESCALA VISUAL ANÁLOGA (EVA). IN. A. DE. SI S. TE. MA S. E. IN. FO R. MA TI. CA. La Escala visual análoga (EVA) 18.consiste en una línea recta, habitualmente de 10 cm de longitud, con las leyendas "SIN DOLOR" y "DOLOR MAXIMO" en cada extremo. El paciente anota en la línea el grado de dolor que siente de acuerdo a su percepción individual, midiendo el dolor en centímetros desde el punto cero (SIN DOLOR). También pueden confrontarse con escalas semejantes que en un extremo tengan "SIN ABOLICION DEL DOLOR" y en el otro "AUSENCIA DE DOLOR" o "MAXIMA ABOLICION".. Diseño estándar de escala visual análoga de 10 cm.. OF. IC. La EVA es hoy de uso universal. Es un método relativamente simple, que ocupa poco tiempo, aun cuando requiere de un cierto grado de comprensión y de colaboración por parte del paciente. Tiene buena correlación con las escalas descriptivas, buena sensibilidad y confiabilidad, es decir, es fácilmente reproducible. El dolor varía de intensidad en el tiempo, de manera que habitualmente se plantea mantener al paciente durante las 24 horas en un rango bajo (ejemplo menos de 4 en una escala de 0 a 10) preestablecido. Como eso no es siempre posible, se realizan mediciones a horarios fijos marcando la diferencia entre el dolor inicial y el medido, para luego sumar estas diferencias y obtener un puntaje de 24 horas, que indicará más fielmente cuál fue el grado analgesia logrado en el tiempo (SPID = score pain intensity difference)18.. 342.5 Perú. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(35) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. Anexo 3 CONSENTIMIENTO INFORMADO. CA. DEJO CONSTANCIA QUE YO……………………………………………………………………………………………………. Apellidos y Nombres En mi condición de: ( ) PACIENTE. ( ) MADRE. ( ) PADRE. ( ) RESPONSABLE LEGAL; del PACIENTE: ……………………………………………………………... ( ) ESPOSO (A). FO R. DECLARO QUE SE ME HA INFORMADO QUE:. MA TI. Con DNI……………………… Con domicilio en: …………………………………………………. La anestesia General: Permite eliminar el dolor, suprimiendo la conciencia y propicia las condiciones para la realización de la cirugía u otro procedimiento que requiera anestesia, mediante la administración de anestésicos, por vía intravenosa o inhalatoria.. *. La analgesia con Ketamina: Tienen como objeto calmar el dolor postoperatorio de la zona implicada en la intervención a realizar, mediante la introducción de un analgésico en el espacio peridural por catéter.. *. Todo acto anestésico-quirúrgico lleva implícito una serie de complicaciones mayores o menores, a veces potencialmente serias, que incluyen cierto riesgo de morbilidad y mortalidad, que puedan requerir tratamiento complementario. Estas complicaciones, en ocasiones, derivan directamente de la propia técnica anestésica; pero en otras, dependerán del procedimiento quirúrgico, del estado previo del paciente, del tratamiento que éste recibiendo, del uso del equipo médico, o de sus propias características anatómicas.. SI S. TE. MA S. E. IN. *. Esto me ha sido explicado en lenguaje claro y sencillo, y se me ha permitido realizar las preguntas y observaciones y se han aclarado mis dudas.. DE. Por ello, manifiesto mi satisfacción con la información recibida y comprendo el alcance y los riesgos del procedimiento.. Trujillo,.......... de...................... del 2007. IC. IN. A. En tales condiciones, CONSIENTO QUE SE ME ADMINISTRE ANALGESIA, y me reservo el derecho de revocar este consentimiento en cualquier momento antes de su consumación.. OF. ___________________________________ Firma del paciente, familiar y/o responsable DNI: .............................................................. Huella digital. ___________________________________ Firma del testigo. DNI: ................................ Huella digital. 352.5 Perú. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(36) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. EVALUACION DE LA TESIS. b. c.. Consignar las observaciones y objeciones pertinentes relacionados a los siguientes items Anotar el calificativo final Firmar los tres miembros del jurado. MA TI. a.. CA. El Jurado deberá:. TESIS: “Eficacia de la analgesia postoperatoria vía epidural con. DE LAS GENERALIDADES :. IN. 1.. FO R. Ketamina más Bupivacaína comparada con Bupivacaína en cirugía de cadera y fémur.”. E. El Título:.................................................................................................. .................................................................................................................. DEL PLAN DE INVESTIGACIÓN :. TE. 2.. MA S. Tipo de Investigación:........................................................................... .................................................................................................................. SI S. Antecedentes:........................................................................................ Justificación:........................................................................................... DE. Problema:............................................................................................... .................................................................................................................. A. Objetivos:................................................................................................ IN. Hipótesis:................................................................................................. IC. Diseño de Contrastación:..................................................................... OF. Tamaño Muestral:................................................................................. Análisis Estadístico:.............................................................................. 362.5 Perú. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(37) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. 3. RESULTADOS:............................................................................................... CA. 4. DISCUSIÓN: ................................................................................................. ....................................................................................................................... 5. CONCLUSIONES: ......................................................................................... MA TI. 6. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS:............................................................ ........................................................................................................................ FO R. 7. RESUMEN:.................................................................................................... ........................................................................................................................ IN. 8. RELEVANCIA DE LA INVESTIGACIÓN: ........................................................................................................................ E. 9. ORIGINALIDAD: ............................................................................................ 10.2. MA S. 10. SUSTENTACION 10.1 Formalidad: ................................................................................. Exposición: .................................................................................. SI S. TE. 10.3 Conocimiento del Tema: ............................................................. A. JURADO:. DE. CALIFICACIÓN: (Promedio de las 03 notas del Jurado). Dr............................................. Código Docente. Firma. …………… …………. IN. Presidente:. Nombre. IC. Grado Académico: …………………………………………………………………. OF. Secretario:. Dr............................................. …………… …………. Grado Académico: …………………………………………………………………. Miembro:. Dr.. ............................................ …………… …………. Grado Académico: …………………………………….…………………………... 372.5 Perú. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(38) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. RESPUESTAS DEL TESISTA A OBSERVACIONES DEL JURADO. Fundamentando su discrepancia Si está de acuerdo con la observación también registrarla. Firmar. MA TI. d. e. f.. CA. El Tesista deberá responder en forma concreta a las observaciones del jurado a manuscrito en el espacio correspondiente:. TESIS: “Eficacia de la analgesia postoperatoria vía Epidural con. DE LAS GENERALIDADES :. IN. 1.. FO R. Ketamina más Bupivacaína comparada con Bupivacaína en cirugía de cadera y fémur.”. MA S. E. El Título:.................................................................................................. ................................................................................................................. Tipo de Investigación:........................................................................... ................................................................................................................. DEL PLAN DE INVESTIGACIÓN :. TE. 2.. SI S. Antecedentes:........................................................................................ Justificación:........................................................................................... DE. Problema:................................................................................................ A. .................................................................................................................. IN. Objetivos:................................................................................................ IC. Hipótesis:................................................................................................. OF. Diseño de Contrastación:................................................................... Tamaño Muestral:................................................................................ Análisis Estadístico:.............................................................................. 382.5 Perú. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(39) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. 3.. RESULTADOS:....................................................................................... 4.. DISCUSIÓN: ............................................................................................ CA. ................................................................................................................. CONCLUSIONES: ................................................................................... 6.. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS:.................................................... .................................................................................................................. 7.. RESUMEN:............................................................................................... FO R. MA TI. 5.. ................................................................................................................. RELEVANCIA DE LA INVESTIGACIÓN: .................................................................................................................. 9.. ORIGINALIDAD: ..................................................................................... 10.. SUSTENTACION. MA S. E. IN. 8.. Formalidad: ................................................................................. 10.5. Exposición: ................................................................................ 10.6. Conocimiento del Tema: ........................................................... ................................................. Nombre Firma. OF. IC. IN. A. DE. SI S. TE. 10.4. 392.5 Perú. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

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