Proteína C reactiva y nuevo evento vascular en pacientes con primer evento cerebrovascular isquémico

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(1)Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. FO R. MA TI. CA. UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO FACULTAD DE MEDICINA Unidad de Segunda Especialización. IN. TESIS PARA OPTAR TITULO DE ESPECIALISTA EN:. MA S. E. MEDICINA INTERNA. TE. “PROTEINA C REACTIVA Y NUEVO EVENTO VASCULAR. SI S. EN PACIENTES CON PRIMER EVENTO. DE. CEREBROVASCULAR ISQUEMICO”. DR. DANIEL JESUS SANTOS MUDARRA. ASESOR:. DR. HANS SCHULZ CACERES. IN. A. AUTOR:. OF. IC. COASESOR: DR. JUAN RIOS MAURICIO. TRUJILLO - PERU 2008. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(2) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. Agradecimiento a mis asesores por su apoyo en la realización del presente trabajo: DR. HANS SCHULZ CACERES. IN. FO R. MA TI. CA. DR. JUAN RIOS MAURICIO. E. A mi esposa, quien es un eje en mi vida. MA S. para terminar e iniciar nuevos proyectos para mi familia:. OF. IC. IN. A. DE. SI S. TE. TATIANA CAROLINA ROBLES AMAYA. A mi amada hija, aun en oscuridad, quien satisface una etapa de mi vida y me impulsa a seguir adelante: CAROLINA SANTOS ROBLES. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(3) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. I. RESUMEN. Introducción: La proteína C reactiva(PCR) es un marcador periférico de la. CA. inflamación, que se eleva en la circulación en pacientes después de un. MA TI. evento cerebrovascular y es un factor de riesgo como pronóstico de nuevos eventos vaculares (cardiovasculares o cerebrovasculares).. FO R. Objetivos: Demostrar la asociación entre la proteína C reactiva sérica medida al alta de la hospitalización y la presencia de un nuevo evento. IN. vascular durante el periodo de seguimiento, en pacientes con primer evento. E. cerebrovascular isquémico.. MA S. Material y método: Estudio de cohorte, que incluyó a 24 pacientes mayores de 65 años con primer evento cerebrovascular isquémico, sin. TE. enfermedades agudas asociados y seguidos durante 5 meses a través de. SI S. visitas domiciliares o por consultorio externo. La asociación del PCR sérico elevado >1mg/dl con un nuevo evento vascular se estableció con el riesgo. DE. relativo , el intervalo de confianza y la prueba Chi cuadrado. Resultados: La incidencia de nuevo evento vascular fue 33% y de tipo. IN. A. cerebrovascular. La asociación fue significativa entre la elevación del PCR. IC. sérico >1mg/dl y la presencia de un evento vascular con RR:7 ,IC 95% {. OF. 1,01;48,54 } y P=0,009. Conclusiones: La elevación del PCR sérico mayor a 1mg/dl, medida al. alta de la hospitalización de pacientes adultos mayores con primer evento cerebrovascular, se asocia significativamente con la presencia de nuevo evento cerebrovascular durante los 5 meses posteriores al evento.. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(4) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. II. INTRODUCCION. Existe un considerable interés en el rol del proceso inflamatorio de la. CA. aterotrombosis y sus complicaciones isquémicas asociadas. La proteína C. MA TI. reactiva (PCR) sérica, un marcador periférico de la inflamación, está relacionado con el riesgo de eventos cardiovasculares y cerebrovasculares. FO R. (1-10); y se elevada en la circulación de pacientes después de un evento cerebrovascular (ECV) isquémico agudo. Estos datos clínicos son. aterotrombosis. representa. un. proceso. crónico. inflamatorio(11). E. la. IN. sustentados por evidencia experimental y de laboratorio, demostrando que. MA S. relacionado con la elevación del PCR(1-10). TE. El PCR es producido mayormente por los hapatocitos en respuesta. SI S. a citoquinas como la interleucina 1, interleucina 6 y factor de necrosis tumoral (12,13); pero también se produce en la lesión aterosclerótica, riñón,. DE. neuronas y macrófagos alveolares(14). Su fisiología es poco entendida. A. pero tiene propiedades proinflamatorias que contribuyen a la progresión de. IN. la aterotrombosis y del desarrollo de daño isquémico asociado (15-18).. IC. Esta proteína tiene una concentración promedio de aproximadamente de. OF. 0.1mg/dl en sujetos sanos. Esta concentración puede incrementarse hasta más de 100 veces en respuesta a injuria, infección o inflamación(8,19).. Se ha demostrado que un nivel elevado de PCR sérico es un factor de. riesgo. independiente. para. un. infarto. cerebral. o. accidente 2. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(5) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. cerebrovascular isquémico transitorio (AIT). en. personas de la tercera. edad (5). Después de un EVC agudo, una simple medida del PCR medido dentro de las 72 horas fue un predictor independiente de supervivencia en. CA. un subgrupo de análisis de un estudio observacional. En este estudio la. (19). Di Napoli et al (20). estudió la. MA TI. supervivencia fue peor en pacientes con niveles de PCR sérico >1,01 mg/dl influencia al año del PCR sérico. medido dentro de las 24 h después del ECV, encontrando una asociación. FO R. entre los niveles elevados del PCR sérico y eventos adversos (muerte,. IN. nuevo evento vascular y discapacidad funcional). Otra investigación analizó la asociación al año entre PCR sérico ( medido dentro las 24h después del. E. evento, entre 48h a 72h y una al alta del hospital) y un nuevo evento. MA S. vascular adverso (21). Los autores encontraron que los niveles del PCR sérico al alta (PCR ≥ 1,5 mg/dl) estuvieron mejor asociados a los eventos. TE. adversos futuros, que los medidos próximo al ECV isquémico. Kerstin W. SI S. et al (22) estudio la predicción al año del PCR sérico medido del evento) y concluyó que niveles. DE. tempranamente (dentro de las 48h. incrementados del PCR entre 12 a 24h (PCR > 0,86mg/dl) después del. A. iniciado el ECV isquémico predice y esta asociado con un incremento en la. IN. incidencia de eventos cerebrovasculares y cardiovasculares así como. OF. IC. discapacidad funcional. Estas observaciones clínicas e epidemiológicas sugieren que la. determinación de la concentración del PCR sérico podría ser usada como un factor pronóstico para. determinar el riesgo futuro de nuevo evento. vascular, grado de discapacidad y la prevención. primaria como. 3 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(6) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. secundaria,. en. pacientes. con. enfermedad. cerebrovascular. (1. ,2,5,15,19,21,22,23,24,25). Aun hay datos incompletos. con el PCR sérico medido en diferentes tiempos. CA. eventos vasculares. referente a la asociación de. MA TI. después de un evento cerebrovascular isquémico y referente al tiempo de seguimiento. Los trabajos en estos pacientes incluyen un seguimiento. FO R. desde 3 a 12 meses (25). La posibilidad de conocer y modificar nuestra conducta en la prevención secundaria en pacientes con primer ECV. IN. isquémico a través de un PCR sérico medido al alta es un reto de este. E. trabajo. Por ello se realizará este estudio y se analizará la asociación del. MA S. PCR sérico, medido al alta del paciente adulto mayor con ECV isquémico, con los nuevos eventos vasculares que se presenten durante los 5 meses. TE. de seguimiento.. SI S. PROBLEMA. ¿Existe asociación entre la Proteína C Reactiva sérica medida al. DE. alta de la hospitalización y la presencia de un nuevo evento vascular, en. IC. IN. A. pacientes adultos mayores con primer evento cerebrovascular isquémico ?. OF. HOPOTESIS La Proteína C Reactiva sérica medida al alta de la hospitalización. está asociada con la presencia de un nuevo evento vascular, en pacientes adultos mayores con primer evento cerebrovascular isquémico.. 4 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(7) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. OBJETIVOS Objetivo General: Demostrar la asociación entre la Proteína C Reactiva sérica medida. CA. al alta de la hospitalización y la presencia de un nuevo evento vascular ,. MA TI. en pacientes adultos mayores con primer evento cerebrovascular. FO R. isquémico.. a.-. IN. Objetivos específicos:. Determinar la Proteína C Reactiva sérica medida al alta de la. TE. cerebrovascular isquémico.. MA S. E. hospitalización de los pacientes adultos mayores con primer evento. SI S. b.- Determinar la incidencia de nuevo evento vascular presente durante el periodo de seguimiento al alta de los pacientes adultos mayores,. A. DE. hospitalizados por primer evento cerebrovascular isquémico.. IN. c.- Determiar la asociación de la proteína C reactiva sérica medida al alta. IC. de la hospitalización con. la presencia de nuevo evento vascular , en. OF. pacientes adultos mayores con primer evento cerebrovascular isquémico.. 5 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(8) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. III. MATERIAL Y METODOS. CA. Estudio de tipo observacional, analítico, de cohorte, prospectiva y aplicada. MA TI. MATERIAL POBLACIÓN. FO R. Se tomaron a todas las pacientes adultos mayores hospitalizados en el servicio de Neurología del Hospital Regional Docente de Trujillo. IN. desde agosto a noviembre del 2007 , quienes cumplieron con los criterios. MA S. E. de inclusión y fueron observados durante 5 meses.. TE. Criterios de Inclusión: Pacientes adultos mayores (> 65 años de edad),. SI S. de ambos sexos, con diagnóstico de primer ECV isquémico de cualquier tipo y confirmado por estudio tomográfico, con un. consentimiento. IN. A. DE. informado aceptado por el paciente o apoderado.. Criterios de exclusión:. Pacientes con historia anterior de ECV en. OF. IC. cualquiera de sus formas, con historia de cáncer, cirrosis hepática e insuficiencia renal crónica ; que presenten infección clínica, insuficiencia renal aguda, colestasis hepática, cirugía o trauma sucedidos en el mes previo; como los que presenten infección durante su hospitalización (19,20,21,25,26).. 6 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(9) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. MUESTRA. FO R. MA TI. CA. Para determinar nuestra muestra se aplicó la fórmula siguiente:. IN. n : Tamaño de la muestra. P1: 0.54 Probabilidad anticipada de enfermar en personas. E. expuestas al factor de interés (21). MA S. P2: 0,13 Probabilidad anticipada de enfermar en personas no expuestas al factor de interés (21) para un Nivel de confianza 95% y error α 5%. TE. Z: 1,96. DE. SI S. ε : 0,05 Precisión relativa. A. Cálculo: n = 9660. OF. IC. IN. Ajustando nuestra muestra para una población finita N=23. no =. n. = 23 pacientes. 1+n/N. 7 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(10) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. METODOS  Variables y escala de medición: Variable. Tipo. Escala de. PCR sérico >1mg/dl (factor de riesgo). Nuevo. evento. vascular. (AIT,. Categórica. Nominal. FO R. MA TI. CA. medición. Nominal. ECV Categórica. TE.  Protocolo de estudio. IMA: infarto miocardio agudo. MA S. AIT: accidente isquémico transitorio. E. de origen vascular). IN. recurrente, angina inestable, IMA, muerte. SI S. Se realizó la historia clínica, exámenes sanguíneos estándares (hemograma, glicemia, creatinina, hematocrito, perfil hepático, perfil. DE. lipídico, INR), una TAC. cerebral, EKG, escala canadiense neurológica. IN. A. (CNSS) e índice de Barthel (BI).. IC. Las muestra del PCR sérico se tomó al alta o a la sospecha clínica. OF. de suceder un evento vascular adverso intrahospitalario. Se realizó la prueba fotométrica turbidimétrica para la determinación. cuantitativa del. PCR sérico. Según los trabajos realizados, el PCR sérico es un factor de riesgo y predictor de un nuevo evento vascular si se encuentra un valor sobre 1 mg/dl (22). No existe una prueba de oro o estándar. La 8 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(11) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y valor predictivo negativo se estima en 78%, 71%, 54% y 87% respectivamente (21).. CA. Todos los pacientes fueron citados por consultorio externo al mes, al. MA TI. tercer y quinto sexto mes del evento o visitados en su domicilio si no acudían o se presentaba algún evento vascular . Se utilizó el apoyo de la. FO R. comunicación telefónica. El periodo de seguimiento fue de 5 meses y el punto final fue la presencia de un nuevo evento vascular como AIT, ECV. E. IN. recurrente, angina inestable, IMA o muerte de origen vascular.. MA S.  Recolección de la información:. SI S. TE. La ficha de recolección de datos se muestra en el ANEXO 1.  Análisis estadístico. DE. Se determinó la asociación del valor del PCR sérico con la presencia. A. de un nuevo evento vascular en pacientes adultos mayores con primer evc. IN. isquémico; evaluando el riesgo relativo , el intervalo de confianza y la. IC. prueba Chi cuadrado (considerándose como significativo una P<0,05.). El. OF. PCR sérico fue. transformada a variable tipo categórica con escala de. medición nominal, considerándose PCR> 1mg/dl o PCR≤1mg/dl.. 9 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(12) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT.  Procesamiento de datos: Los datos fueron procesados empleando el paquete estadístico. CA. SPSS V.13 .. MA TI.  Etica:. El presente trabajo fue ejecutado siguiendo las normas de ética y. FO R. principios de investigación médica en seres humanos de la declaración de Helsinsky II de la Asociación Médica Mundial (Consentimiento informado. IN. del paciente o sus representantes legales), además contó con el. E. consentimiento del comité de investigación y. ética del Hospital Regional. TE. MA S. Docente de Trujillo.(ANEXO2). SI S.  Presentación de los resultados: Los resultados son presentados en tablas de una y doble entrada,. DE. expresados en frecuencia y porcentajes. Además se indica el respectivo. IC. IN. A. RR, IC y grado de significancia de la asociación en estudio.. OF.  Definición operacional: Enfermedad cerebrovascular isquémico.- Déficit neurológico focalizado de inicio brusco que persiste más de 24 h, documentado por TAC cerebral o RM cerebral donde se observa isquemia o ausencia de hemorragia.. 10 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(13) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. Accidente isquémico transitorio.-. Episodio de déficit neurológico. focalizado, de origen isquémico, brusco y con retorno a la normalidad. CA. dentro de las primeras 24h.. MA TI. Enfermedad cerebrovascular recurrente.- Nuevo evento fatal o no fatal, isquémico o hemorrágico, subsecuente a un evento previo, con nuevo. FO R. déficit neurológico o aumento del déficit previo y que persiste más de 24h.. IN. Angina inestable.- Dolor torácico opresivo en reposo, documentado con. MA S. E. cambios isquémicos en el EKG, sin elevación de enzimas cardiacas.. TE. Infarto agudo de miocardio.- Dolor torácico opresivo en reposo, con más. SI S. de 20 min de duración, con alteración característica en EKG y elevación de. OF. IC. IN. A. DE. enzimas cardiacas (Troponina I, CPK-MB).. 11 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(14) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. IV.. RESULTADOS. Se hospitalizaron 33 pacientes mayores de 65 años en un periodo de 3 meses, con diagnóstico de primer evento cerebrovascular isquémico y. CA. que reunían los criterios establecidos ; pero fueron excluidos 9 pacientes. MA TI. durante su seguimiento. Se trabajó con 24 pacientes acorde con nuestra población establecida previamente. En los siguientes cuadros se presentan. FO R. los datos obtenidos de acuerdo a nuestros objetivos. Además se encontró. E. IN. una mortalidad del 8%, sólo intrahospitalaria y de tipo cerebrovascular.. de los. MA S. CUADRO 1. Proteína C reactiva sérica medida al alta de la hospitalización pacientes adultos mayores. PROTEINA C REACTIVA. %. 12. 50. PCR < 1mg/dl. 12. 50. TOTAL. 24. 100. A. DE. N. OF. SI S. TE. isquémico.. con primer evento cerebrovascular. IC. IN. PCR > 1mg/dl. 12 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(15) CUADRO 2.. MA TI. CA. Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. Nuevo evento vascular durante el periodo seguimiento de. los pacientes adultos mayores con primer evento. N. %. MA S. E. NUEVO EVENTO VASCULAR. IN. FO R. isquémico.. cerebrovascular. 8. 33. 16. 67. 24. 100. SI S. TE. PRESENTE. AUSENTE. OF. IC. IN. A. DE. TOTAL. 13 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(16) CA. Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. CUADRO 3. Relación de la proteína C reactiva sérica medida al alta de la. MA TI. hospitalización con la presencia de nuevo evento vascular, en pacientes. NUEVO EVENTO. AUSENCIA DE NUEVO EVENTO VASCULAR (%). MA S. E. IN. VASCULAR (%). FO R. adultos mayores con primer evento cerebrovascular isquémico.. PCR > 1mg/dl. TE. 7 (58,3). SI S. PCR ≤ 1mg/dl. DE. TOTAL. 1 (8,3). 11 (91,7). 8. 16. IC 95% : { 1,01;48,54 }. P = 0,009. OF. IC. IN. A. RR : 7. 5 (41,7). 14 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(17) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. V.. DISCUSION. CA. La identificación temprana de quienes están en riesgo de un nuevo. MA TI. evento cerebrovascular o cardiovascular puede contribuir significativamente en la prevención secundaria de los pacientes. con primer evento. cerebrovascular isquémico; se administrarían nuevas terapias potenciales. IN. FO R. para el mejoramiento de la salud.. E. Múltiples estudios han demostrado que el la Proteína C Reactiva. MA S. elevada es factor de riesgo y predictor de eventos vasculares en pacientes con enfermedad cerebrovascular, independiente de los factores pronósticos. TE. tradicionales como la edad, la severidad del ECV, hipertensión,. DE. SI S. hipercolesterolemia y otros (10,19,20,21,22,26,27,28,30).. A. En el presente estudio se demostró la asociación entre la Proteína C. IN. Reactiva sérica elevada (>1mg/dl) ,medida al alta de la hospitalización, y la. IC. presencia de un nuevo evento vascular; en pacientes adultos mayores con. OF. primer evento cerebrovascular isquémico. En este estudio de cohorte se. trabajó con dos grupos según PCR>1mg/L. o PCR≤1mg/L con igual. número de pacientes. Durante el seguimiento un 33% presentó un nuevo evento vascular, pero sólo se evidenció eventos cerebrovasculares y no cardiovasculares. Estos datos encontrados indican que los pacientes con. 15 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(18) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. ECV isquémico y PCR sérico > 1mg/L medido al alta de la hospitalización tienen un riesgo significativo de ECV recurrente (RR: 7,. IC 95% {. 1,01;48,54 }) durante el periodo de 5 meses siguientes y poco probable un. MA TI. CA. evento cardiovacular.. Algunos estudios se aproximan a nuestros hallazgos, sin olvidar que. FO R. cada ensayo tiene su particularidad. Di Napoli Y cols. encontraron una incidencia de 31% de nuevo evento vascular (92% evento cerebrovascular. IN. recurrente) al año de seguimiento, con RR: 9,42 y IC 95% {4,27 ; 19,05 }. E. al asociarla con un PCR sérico ≥1,5 mg/dl medido al alta de la. MA S. hospitalización( 21 ). Winbeck y cols. encontraron una incidencia de 19% de nuevo evento vascular (75% evento cerebrovascular recurrente) al. TE. año de seguimiento, con RR: 3,5 y IC 95% {1,7 ; 7,4} al asociarla con un. SI S. PCR sérico ≥0,86 mg/dl medido entre las 24 y 48horas de iniciado los síntomas(22) . Arenillas y cols. encontraron una incidencia de 18% de. DE. nuevo evento vascular (54% evento cerebrovascular recurrente) al año de. A. seguimiento, con RR: 8,88 y IC 95% {1,39 ; 53,84} al asociarla con un. IN. PCR sérico ≥1,4 mg/dl medido a partir de los 3 meses del evento(10).. IC. Estos ensayos clínicos establecen un punto de corte del PCR sérico con. OF. sus respectivos riesgos relativos e incidencias. de eventos vasculares. cercanos a nuestros hallazgos, pero el periodo de seguimiento es anual y varía el momento de la toma del PCR sérico.. 16 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(19) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. Otros estudios donde el periodo de seguimiento es menor apoyan nuestros hallazgos, pero no establecen un de corte del PCR sérico. Silvestri y cols. encontraron una incidencia de. 46% de nuevo evento. CA. vascular (43% evento cerebrovascular recurrente) al año de seguimiento;. MA TI. con una asociación significativa (p<0,01) al tercer mes del seguimiento, al relacionarlo con un PCR sérico medido a las 72h del evento y al alta de hospitalización. Encontraron una mortalidad intrahospitalaria por ECV. FO R. recurrente del 6% y del 15% al año(30). Christensen y cols. encontraron. IN. una correlación significativa entre el PCR sérico medido dentro de las 24h del evento con la mortalidad, a los 3 meses y al año de seguimiento(28). encontraron una incidencia de 54% de nuevo evento. E. Masotti y cols.. MA S. vascular (80% evento cerebrovascular recurrente) al año de seguimiento, con una correlación significativa con el PCR sérico medido dentro de las También se correlacionó con la mortalidad a los 30dias. TE. 12h del evento.. SI S. (16%). La mortalidad al año fue 27% y todos de tipo cerebrovascular(31).. DE. Rallidis y cols. evaluaron la asociación del PCR sérico medido dentro de las 24 h del evento y la mortalidad intrahospitalaria, encontrando. una. A. mortalidad de 5,4% secundario sólo por otro evento cerebrovascular , con. IC. IN. RR: 1,14 y IC 95% {1,07 ; 1,23} (32).. OF. Es necesario distinguir dos patrones del PCR sérico: uno donde el. PCR sérico es normal o disminuye durante su estancia hospitalaria y otra cuando el PCR sérico aumenta o permanece elevado durante la estancia hospitalaria. Esto no se explica por el tratamiento recibido ya que todos reciben un tratamiento semejante. Esto podría representar. un proceso. 17 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(20) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. inflamatorio en progresión,. un mayor infarto cerebral o evento. cardiovascular asociado que aumenta el riesgo de un evento vascular futuro, por ello es preferible un PCR sérico medido al alta de la. CA. hospitalización(21).. MA TI. Según la información disponible , un paciente adulto mayor con ECV isquémico se podría estratificar como de alto riesgo y bajo riesgo según. FO R. PCR sérico > 1mg/dl o ≤ 1mg/dl respectivamente, con el objetivo de realizar una prevención secundaria. En 2003 The Centers for disease control and. IN. Prevention CDC y The American Heart Association AHA recomendaron el. E. uso de PCR sérico en pacientes con riesgo cardiovacular, pero no en. MA S. pacientes con o sin ECV en riesgo de nuevo evento vascular . Aun se requiere de otros estudios con mayor población donde se especifique el. TE. punto de corte del PCR sérico y el momento de la toma de muestra más. SI S. adecuado(33).. En nuestro trabajo existe algunas dudas. El riesgo relativo puede y no es significativo luego de ajustarse estadísticamente con. DE. disminuir. A. otros factores de riesgo como la hipertensión, diabetes mellitus, arritmia y. IN. hipercolesterolemia. que presentaron nuestros pacientes. Los eventos. IC. cardiovasculares han sido una condición no reconocida,. por ello un. OF. seguimiento con exámenes de laboratorio sería lo más conveniente. Además determinar si el PCR sérico solo o asociado a otros factores de riesgo mejoran el tratamiento de estos pacientes , es otro reto a seguir .. 18 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(21) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. VI.. La elevación del PCR sérico medida al alta de la hospitalización de. CA. 1.. CONCLUSIONES. MA TI. los pacientes con primer evento cerebrovascular isquémico es frecuente,. La incidencia de un nuevo evento vascular en pacientes adultos. mayores con primer evento. cerebrovascular isquémico fue de 33%,. IN. 2.. FO R. pero se reduce a un 50% cuando el punto de corte es 1mg/dl.. E. encontrándose una recurrencia de este evento y no de un evento. La elevación del PCR sérico mayor a 1mg/dl, medida al alta de la de. pacientes. adultos. mayores. con. primer. evento. SI S. hospitalización. TE. 3.. MA S. cardiovascular.. cerebrovascular, se asocia significativamente con la presencia de nuevo. OF. IC. IN. A. DE. evento vascular (cerebral) durante los 5 meses posteriores al evento.. 19 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(22) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. VII.. REFERENCIA BIBLIOGRAFICA. CA. 1. Ridker PM, et al. Prospective study of C-reactive protein and the risk of future cardiovascular events among apparently healthy women. Circulation.. MA TI. 1998;98:731–733.. FO R. 2. Ridker PM. C-reactive protein and risks of future myocardial infarction. E. IN. and thrombotic stroke. Eur Heart J. 1998;19:1–3.. MA S. 3. Ford ES, Giles WH. Serum C-reactive protein and self-reported stroke: findings from the Third National Health and Nutrition Examination Survey.. SI S. TE. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2000;20:1052–1056.. 4. Ridker PM, et al. C-reactive protein and other markers of inflammation in. DE. the prediction of cardiovascular disease in women. N Engl J Med.. IC. IN. A. 2000;342:836–843.. OF. 5. Rost NS, et al . Plasma concentration of C-reactive protein and risk of ischemic stroke and transient ischemic attack: the Framingham study. Stroke. 2001;32:2575–2579.. 20 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(23) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. 6. Van Exel E, et al . Inflammation and stroke: the Leiden 85-Plus Study. Stroke. 2002;33:1135–1138.. MA TI. stroke in healthy men. Circulation. 2003;107:2016 –2020. CA. 7. Curb JD, et al . C-reactive protein and the future risk of thromboembolic. FO R. 8. Cao JJ, et al . C-reactive protein, carotid intima-media thickness, and. MA S. E. Circulation. 2003;108:166 –170.. IN. incidence of ischemic stroke in the elderly: the Cardiovascular Health Study.. 9. Danesh J, et al. C-reactive protein and other circulating markers of. SI S. 2004;350:1387–1397.. TE. inflammation in the prediction of coronary heart disease. N Engl J Med.. DE. 10. Arenillas JF, et al . C-reactive protein predicts further ischemic events. A. in first-ever transient ischemic attack or stroke patients with intracranial. OF. IC. IN. large-artery occlusive disease. Stroke. 2003;34: 2463–2468.. 11. Libby P, Ridker PM. Novel inflammatory markers of coronary risk: theory versus practice. Circulation. 1999;100:1148 –1150.. 21 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(24) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. 12. Butterweck V, Prinz S, Schwaninger M. The role of interleukin-6 in stress-induced hyperthermia and emotional behaviour in mice. Behav Brain. CA. Res. 2003;144:49 –56.. FO R. response. Semin Liver Dis. 1999;19:141–155.. MA TI. 13. Ramadori G, Christ B. Cytokines and the hepatic acute-phase. 14. Jalal I, Devaraj S, Venugopal SK. C-Reactive Protein: Risk Marker or. E. IN. Mediator in Atherothrombosis? Hypertension. 2004;44:1– 6.. MA S. 15. Zwaka TP, Hombach V, Torzewski J. C-reactive protein-mediated low density lipoprotein uptake by macrophages: implications for atherosclerosis.. SI S. TE. Circulation. 2001;103:1194 –1197.. DE. 16. Lagrand WK, et al . C-reactive protein as a cardiovascular risk factor:. IN. A. more than an epiphenomenon? Circulation. 1999;100:96 –102.. IC. 17. Steel DM, Whitehead AS. The major acute phase reactants: C-reactive. OF. protein, serum amyloid P component and serum amyloid A protein. Immunol Today. 1994;15:81– 88.. 22 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(25) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. 18. Erren M, et al . Systemic inflammatory parameters in patients with atherosclerosis of the coronaryand peripheral arteries. Arterioscler Thromb. CA. Vasc Biol. 1999;19: 2355–2363.. MA TI. 19. Muir KW, Weir CJ, Alwan W, Squire IB, Lees KR. C-reactive protein and. FO R. outcome after ischemic stroke. Stroke. 1999;30:981–985.. 20. Di Napoli M, Papa F, Bocola V. Prognostic influence of increased C-. IN. reactive protein and fibrinogen levels in ischemic stroke. Stroke. 2001;. MA S. E. 32:133–138.. TE. 21. Di Napoli M, Papa F, Bocola V. C-reactive protein in ischemic stroke: an. SI S. independent prognostic factor. Stroke. 2001;32:917–924.. DE. 22. Winbeck k, et al. Prognostic Relevance of Early Serial C-Reactive. IN. OF. IC. 2464. A. Protein Measurements After First Ischemic Stroke. Stroke 2002,33:459-. 23. Lagrand WK, et al . C-reactive protein and cardiovascular disease: linked by complement? Nephrol Dial Transplant. 2000,15:1709–1710.. 23 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(26) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. 24. Liuzzo G, et al . The prognostic value of C-reactive protein and serum amyloid a protein in severe unstable angina. N Engl J Med. 1994;331: 417–. CA. 424.. MA TI. 25. Koenig W, et al. C-reactive protein, a sensitive marker of inflammation, predicts future risk of coronary heart disease in initially healthy middle-aged. FO R. men: results from the MONICA (Monitoring Trends and Determinants in Cardiovascular Disease) Augsburg Cohort Study, 1984 to 1992. Circulation. E. IN. 1999;99:237–242.. MA S. 26. Di Napoli M, et al. Evaluation of C-Reactive Protein Measurement for Assessing the. Risk and in Ischemic Stroke: A Statement for Health Care. TE. Professionals From the CRP. SI S. 2005;36:1316-1329.. Pooling Project Members. Stroke,. acute. ischemic. neurological. events.. Acta. Neurologica. A. in. DE. 27. Anuk T,et al. Prognostic implications of admission inflammatory profile. IC. IN. Scandinavica,2002; 106(4):196-199.. OF. 28. Christensen H, Boysen G. C-Reactive Protein and White Blood Cell. Count. Increases. in. the. First. 24. Hours. after. Acute. Stroke.. Cerebrovasc Dis, 2004;18:214-219.. 24 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(27) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. 29. Smith C, et al.Peak plasma interleukin-6 and other peripheral markers of inflammation in the first week of ischaemic stroke correlate with brain infarct volume, stroke severity and long-term outcome . BMC Neurology,. MA TI. CA. 2004; 4:2.. 30. Silvestri A, et al. Plasma levels of inflammatory C-reactive protein and interleukin-6 predict outcome in elderly patients with stroke. J Am Geriatr. IN. FO R. Soc, 2004; 52: 1586 – 1587.. 31. Masotti L, et al. Prognostic role of C-reactive protein in very old patients. E. with acute ischaemic stroke . Journal of Internal Medicine, 2005; 258: 145–. MA S. 152.. TE. 32. Rallidis L, et al. Inflammatory markers and in-hospital mortality in acute. DE. SI S. ischaemic stroke. Atrerosclerosis , 2006;189(1): 193-197.. 33. Pearson TA, et al . Markers of inflammation and cardiovascular disease:. A. application to clinical and public health practice: a statement for healthcare. IN. professionals from the Centers for Disease Control and Prevention and the. OF. IC. Am Heart Association. Circulation. 2003;107:499 –511.. 25 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(28) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. ANEXO 1. I. Datos generales:. ________________________________________________. MA TI. 2. Domicilio:. Fecha:___________. CA. 1. No HCl:__________. Sexo:_____. IN. FO R. 3. Edad:_____. MA S. 4. Tiempo de enfermedad: _____. E. II. Datos clínicos:. 5. Estancia hospitalaria:_____. TE. 6. Diagnóstico de egreso: ____________________________________. DE. SI S. 7. PCR: _______ (>1mg/dl o < 1mg/dl). IN. AIT____. A. III. Condición a los 5 meses de seguimiento (fecha):. IMA_____. OF. IC. Angina inestable____. ECV recurrente____. Muerte de origen vascular_______________. 26 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(29) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. ESCALA NEUROLÓGICA CANADIENSE. OF. IC. IN. A. DE. SI S. TE. MA S. E. IN. FO R. MA TI. CA. ESTADO MENTAL Nivel de conciencia Alerta 3 Obnubilado 1,5 Orientación Orientado 1 Desorientado o no aplicable 0 Lenguaje Normal 1 Déficit de expresión 0,5 Déficit de comprensión 0 FUNCIONES MOTORAS (Sin defecto de comprensión) Cara Ninguna 0,5 Presente 0 Brazo proximal Ninguna 1,5 Leve 1 Significativa 0,5 Total o máxima 0 Brazo distal Ninguna 1,5 Leve 1 Significativa 0,5 Total o máxima 0 Pierna Ninguna 1,5 Leve 1 Significativa 0,5 Total o máxima 0 RESPUESTA MOTORA (Defecto de comprensión) Cara Simétrica 0,5 Asimétrica (0) 0 Brazos Igual (1,5) 1,5 Desigual (0) 0 Piernas Igual (1,5) 1,5 Desigual (0) 0 Nota: Si existe afectación del hemisferio derecho valorar extremidades izquierdas y viceversa Puntuación total:. 27 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(30) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. INDICE DE BARTHEL Actividad 1. Alimentación. Categorías. Puntos. Independiente Necesita ayuda Totalmente dependiente. 10 5 0. 3. Aseo personal Independiente Necesita ayuda. FO R. 4. Vestirse. MA TI. Independiente Necesita ayuda. CA. 2.Baño. Independiente Necesita ayuda Totalmente dependiente. IN. 5. Control anal. E. Sin problemas Algún accidente Accidentes frecuentes. MA S. 6. Control vesical. 5 0 5 0. 10 5 0 10 5 0 10 5 0. Independiente Necesita ayuda Totalmente dependiente. 10 5 0. Independiente Necesita ayuda Totalmente dependiente. 10 5 0. Independiente Necesita ayuda Independiente en silla de ruedas Incapaz de desplazarse. 15 10 5 0. Independiente Necesita ayuda Incapaz de subirlas Puntuación total:. 10 5 0. TE. Sin problemas Algún accidente Accidentes frecuentes. DE. Desplazamiento. A. 8. silla/cama. SI S. 7. Manejo en el inodoro. OF. IC. IN. 9. Desplazamientos. 10. Subir escaleras. 28 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(31) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. ANEXO 2. Autorización para participar en el estudio: ” PROTEINA C REACTIVA Y NUEVO EVENTO VASCULAR EN PACIENTES CON PRIMER EVENTO. MA TI. CA. CEREBROVASCULAR ISQUEMICO ”. Yo ..............................................................................................,paciente o. FO R. apoderado, con DNI................................tengo pleno conocimiento acerca del trabajo de investigación ha realizarse luego de haber sido informado. IN. por el médico Daniel Santos Mudarra sobre los. objetivos, método y. E. beneficios. Además comprendo que la participación es voluntaria y que. MA S. puedo retirarme o retirar a mi familiar del estudio cuando quiera, sin tener que dar explicaciones y sin que esto repercuta en los cuidados. TE. médicos. Presto libremente mi conformidad para participar en la. Trujillo, ......... de ................ de 2007.. OF. IC. IN. A. DE. SI S. investigación.. -----------------------------------------------Firma del paciente o apoderado. 29 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(32) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. ANEXO N° 3 EVALUACION DE LA TESIS. El Jurado deberá:. CA. a. Consignar las observaciones y objeciones pertinentes relacionados a los siguientes items.. MA TI. b. Anotar el calificativo final. c. Firmar los tres miembros del jurado.. FO R. TESIS:…....................................................................................................... ........................................................................................................................ 1. DE LAS GENERALIDADES:. IN. ........................................................................................................................ E. El título: ....................................................................................................... ........................................................................................................................ MA S. Tipo de investigación:................................................................................. ........................................................................................................................ SI S. TE. 2. DEL PLAN DE INVESTIGACION: Antecedentes:.............................................................................................. Justificación:............................................................................................... Problema:........................................................................................................ DE. ..................................................................................................................... Objetivos:...................................................................................................... A. Hipótesis:...................................................................................................... IN. Diseño de Contrastación:............................................................................ IC. Tamaño Muestral:......................................................................................... OF. Análisis Estadístico:................................................................................... 3. RESULTADOS: ...................................................................................... 4. DISCUSION: ........................................................................................... ....................................................................................................................... 5. CONCLUSIONES: .................................................................................. 6. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS: ...................................................... 30 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(33) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. ....................................................................................................................... 7. RESUMEN: ............................................................................................. ....................................................................................................................... 8. RELEVANCIA DE LA INVESTIGACION:. CA. ....................................................................................................................... 9. ORIGINALIDAD: ...................................................................................... MA TI. 10. SUSTENTACION:. Formalidad: ....................................................................................... 10.2. Exposición: ........................................................................................ 10.3. Conocimiento del Tema..................................................................... IN. E. CALIFICACION: (Promedio de las 03 notas del Jurado). FO R. 10.1. Nombre. Presidente: Dr.. ................................ MA S. JURADO:. Código Docente ............... Firma. ......................... ................................ SI S. Secretario: Dr.. TE. Grado Académico: ...................................................................................... ................ ......................... Grado Académico: ....................................................................................... ................................ ................ ......................... DE. Miembro: Dr.. OF. IC. IN. A. Grado Académico: ........................................................................................ 31 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(34) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. ANEXO N° 4. RESPUESTAS DE TESISTAS A OBSERVACIONES DEL JURADO. CA. El Tesista deberá responder en forma concreta a las observaciones del jurado a manuscrito en el espacio correspondiente: Fundamentando su discrepancia.. b.. Si está de acuerdo con la observación también registrarla.. c.. Firmar.. MA TI. a.. FO R. TESIS: ............................................................................................................ .......................................................................................................................... 1.. DE LAS GENERALIDADES:. IN. .......................................................................................................................... E. El título: .......................................................................................................... MA S. ......................................................................................................................... Tipo de investigación:.................................................................................... 2.. TE. ......................................................................................................................... DEL PLAN DE INVESTIGACION:. SI S. Antecedentes:................................................................................................ Justificación:.................................................................................................. DE. Problema:....................................................................................................... .......................................................................................................................... A. Objetivos:........................................................................................................ IN. Hipótesis:........................................................................................................ IC. Diseño de Contrastación:............................................................................. Tamaño Muestral:........................................................................................... OF. Análisis Estadístico:..................................................................................... 3.. RESULTADOS: .................................................................................... 4.. DISCUSION: ......................................................................................... ......................................................................................................................... 5.. CONCLUSIONES: ................................................................................ 32 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(35) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. 6.. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS: ................................................... ......................................................................................................................... 7.. RESUMEN: ........................................................................................... ......................................................................................................................... RELEVANCIA DE LA INVESTIGACION:. CA. 8.. ........................................................................................................................ ORIGINALIDAD: .................................................................................. 10.. SUSTENTACION:. a.. Formalidad: .......................................................................................... b.. Exposición: ........................................................................................... c.. Conocimiento del Tema:........................................................................ E. IN. FO R. MA TI. 9.. MA S. .............................................. OF. IC. IN. A. DE. SI S. TE. Nombre Firma. 33 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

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