MANUAL TEÓRICO-PRÁCTICO
DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
2ª Edición
BIBLIOTECA DE PSICOLOGÍA DESCLÉE DE BROUWER
2ª edición: octubre 2009
© Isabel Caro Gabalda, 2007
© EDITORIAL DESCLÉE DE BROUWER, S.A., 2007
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Impreso en España - Printed in Spain ISBN: 978-84-330-2122-9
Depósito Legal:
Prólogo . . . 13
Introducción . . . 17
1. Introducción al modelo cognitivo en psicoterapia . . . 21
1. Contexto socio-cultural del modelo cognitivo . . . 21
2. Sobre definiciones . . . 23
3. Origen de las terapias cognitivas . . . 25
3.1. Origen de los principales modelos cognitivos . . . 25
3.2. Relaciones entre la psicoterapia cognitiva y la psicología cognitiva . . . 29
4. Principales modelos cognitivos . . . 30
4.1. Los principales modelos cognitivos: definición . . . 33
5. Fases de evolución . . . 37
5.1. 1ª fase: La terapia cognitiva está en el aire (mediados de los 50-1980) . . . 37
5.2. 2ª fase: El establecimiento cognitivo (1981-1991) . . . 38
5.3. 3ª fase: Un mundo cognitivo feliz (1992-hasta la fecha) . . . 39
6. ¿Terapia cognitiva o terapia cognitivo-comportamental? . . 41
7. La eficacia de las terapias cognitivas . . . 43
8. Ventajas y limitaciones de la terapia cognitiva . . . 45
2.El proceso terapéutico en el modelo cognitivo . . . 57
1. El carácter especial de la terapia . . . 57
2. Principios generales del modelo cognitivo . . . 58
3. Indicaciones y contraindicaciones de la terapia cognitiva . . 62
4. Diseño del tratamiento: proceso a seguir . . . 64
4.1. El plan de tratamiento cognitivo del caso clínico . . . 65
4.2. Formulación cognitiva del caso clínico . . . 70
5. El curso de la terapia cognitiva: estructura de las sesiones . 75 6. El curso de la terapia cognitiva: las tareas terapéuticas . . . 79
6.1. Motivos por los que no se hace tarea . . . 83
7. Formación de los terapeutas cognitivos . . . 84
8. Conclusión . . . 87
3.La terapia racional emotivo conductual de A. Ellis . . . 93
1. Introducción . . . 93
2. Principales conceptos de la terapia racional emotivo conductual . . . 94
2.1. El pensamiento racional e irracional . . . 94
2.2. El concepto del A B C . . . 96
2.3. La filosofía racional y la filosofía irracional . . . 99
2.3.1. ¿Por qué somos irracionales los seres humanos? 101 2.4. Las distorsiones cognitivas . . . 102
2.5. La teoría sobre el cambio racional-emotivo-conductual 105 3. Formato, tipo de terapeutas y secuencia de tratamiento . . . 106
3.1. La tarea en la terapia racional emotivo conductual . . . 107
3.2. Características del terapeuta racional emotivo conductual . . . 111
3.3. Secuencia básica de tratamiento . . . 114
4. Principales técnicas de la terapia racional emotivo conductual . . . 117
4.1. Métodos para lograr el insight racional intelectual . . . . 119
4.2. Métodos gráficos de disputa . . . 127
4.3. Métodos para lograr el insight racional emocional . . . . 128
5. Conclusión . . . 130
4.La terapia cognitiva de A. Beck . . . 137
1. Introducción . . . 137
2.1. La pérdida . . . 139 2.2. La esfera personal . . . 140 2.3. Las reglas . . . 141 2.4. Los esquemas . . . 141 2.5. Los modos . . . 144 2.6. La tríada cognitiva . . . 145
2.7. Los pensamientos automáticos . . . 147
2.8. Las distorsiones cognitivas . . . 148
3. Estructura y formato de la sesión . . . 151
4. Las técnicas conductuales en el modelo de Beck . . . 155
4.1. La técnica de programación de actividades . . . 157
4.2. La técnica del dominio y la satisfacción . . . 158
4.3. Las tareas graduadas . . . 159
5. Finalidad de las técnicas cognitivas . . . 160
6. Técnicas cognitivas de la terapia cognitiva de Beck . . . 161
6.1. Socialización del paciente en la terapia cognitiva . . . 163
6.2. Identificación y categorización de pensamientos automáticos . . . 163
6.3. El análisis de la lógica incorrecta . . . 168
6.4. La búsqueda de respuestas alternativas . . . 169
6.5. La comprobación de hipótesis . . . 172
7. Conclusión . . . 174
5.El modelo de solución de problemas de A. Nezu . . . 181
1. Introducción . . . 181
2. Conceptos principales . . . 184
3. El modelo de solución de problemas: cuestiones básicas . . 187
4. El proceso racional de resolución de problemas . . . 192
4.1. Primera fase de la resolución de problemas . . . 193
4.2. Segunda fase de la resolución de problemas . . . 194
4.3. Tercera fase de la resolución de problemas . . . 195
4.4. Cuarta fase del proceso de resolución de problemas . . 195
4.5. Quinta fase del proceso de resolución de problemas . 195 5. Aplicación del procedimiento en poblaciones concretas . . . 205
6. Conclusión . . . 213
6.La terapia lingüística de evaluación de I. Caro . . . 219
2. Principales conceptos teóricos de la terapia lingüística
de evaluación . . . 221
2.1. El ser humano como enlazador del tiempo . . . 222
2.2. El organismo como un todo . . . 224
2.3. El papel de los símbolos . . . 225
2.4. El proceso de abstracción . . . 229
3. Principales conceptos terapéuticos . . . 230
3.1. La evaluación . . . 230
3.2. Las dos orientaciones básicas hacia el lenguaje y el mundo de los ‘hechos’ . . . 232
4. Estructura del procedimiento de la TLE . . . 238
4.1. Estructura del procedimiento . . . 238
4.2. Número de sesiones y seguimiento . . . 241
5. Técnicas principales de la TLE . . . 241
5.1. El trabajo lingüístico con las evaluaciones . . . 243
5.2. El debate semántico general . . . 244
5.3. Los órdenes de abstracción . . . 247
5.4. Los dispositivos extensionales . . . 258
6. Conclusión . . . 272
7.La terapia de valoración cognitiva de R. Wessler . . . 291
1. Introducción . . . 291
2. Conceptos principales . . . 295
2.1. Reglas personales de vida . . . 295
2.2. El afecto personotípico . . . 297
2.3. El punto fijo emocional . . . 300
2.4. Conductas o maniobras de búsqueda de seguridad . . . . 301
2.5. Cogniciones justificadoras . . . 301
3. Características generales del proceso de tratamiento . . . 302
4. El papel de la vergüenza como una emoción básica . . . 305
5. El proceso terapéutico en la terapia de valoración cognitiva . . 307
6. Conclusión . . . 313
8.La terapia centrada en esquemas de J. Young . . . 319
1. Introducción . . . 319
2. Conceptos básicos del modelo . . . 321
2.1. Esquemas disfuncionales tempranos y dimensiones de esquemas . . . 321
2.2. Operaciones . . . 328
2.3. Modos . . . 332
3. El proceso terapéutico en la terapia centrada en esquemas . . . 335
3.1. Primera fase: fase de evaluación y educación . . . 336
3.2. Segunda fase: fase de cambio . . . 339
3.2.1. Técnicas cognitivas . . . 340
3.2.2. Técnicas experienciales . . . 343
3.2.3. Técnicas conductuales . . . 345
3.2.4. Técnicas que trabajan con la relación paciente-terapeuta . . . 347
4. Conclusión . . . 349
Casos clínicos . . . 355
Referencias bibliográficas . . . 399
Soluciones a los cuestionarios de autoevaluación . . . 423
Diccionario de términos . . . 431
El termino psicoterapia se ha empleado durante todo el siglo veinte para referirse a una colección de prácticas heterogéneas que, a veces, tienen poco que ver entre sí. Su adjetivación como cognitiva, que ha sido utilizada muchas veces como un especie de salvoconducto para hacerla presentable en foros en los que el sustantivo era considerado como sospechoso, está también muy lejos de acotar su significado de un modo claro e inequívoco.
Aún así, las terapias cognitivas han sido una referencia ineludible para los psicoterapeutas de cualquier orientación durante el último tercio del siglo veinte. Durante los años ochenta, la hegemonía del re-duccionismo biologicista hizo desaparecer de lo que suelen llamarse
revistas biomédicas, cualquier referencia a los sustentos psicológicos
de los trastornos mentales y, de un modo aún más radical, a los abor-dajes psicosociales en general y a las psicoterapias en particular. Esta desaparición tuvo, en ese momento, dos excepciones. El grupo de Aaron T. Beck, que desarrolló la Terapia Cognitiva de la Depresión, cuyo manual vio la luz en 1979, y el grupo de Gerald L. Klerman y Myrna M. Weissman, que desarrolló la Terapia Interpersonal de la Depresión, cuya versión manualizada se publicó en 1984.
Las propuestas de estos dos grupos tenían unas características comunes que han conformado el modo en el que la psicoterapia rea-parece, en esos años, en la consideración de los tratamientos de los trastornos mentales.
1. Ambos se presentan al colectivo profesional formalizando su intervención en un manual, y mostrando sus resultados según el modelo general del ensayo clínico
2. Ambas se definen como tratamiento de un trastorno definido (con lo que se hacen coherentes con la práctica médica en su acepción mas tradicional) y no en función de otros valores como el autoconocimiento, el desarrollo personal...
3. Ambas se perfilan como una destreza profesional bien definida y para cuya adquisición existen procedimientos reglados.
4. Ambos conciben su utilidad como complementaria con la de los
tratamientos farmacológicos y no como antagónica a estos.
La propuesta de Beck ofrecía, además, la ventaja adicional de insi-nuar un puente a utilizar por los clínicos con el trabajo de investiga-ción de lo que en los medios más académicos y de investigainvestiga-ción bási-ca se conocía como psicología cognitiva y abrir la posibilidad de apli-car en la clínica sus hallazgos y poner a prueba sus propuestas.
Para los que observamos con interés, pero desde otros puntos de partida, estos desarrollos, a los que habría que añadir los de Albert Ellis, la propuesta inicial podía parecer lastrada por algunas limita-ciones y sometida a algún riesgo.
Su principal limitación, a nuestro modo de ver, estaba ligada a la ventaja selectiva que la hacía aceptable por un medio inicialmente hostil, como la comunidad médica del momento, y se refiere a su ini-cial aceptación acrítica de la epistemología neopositivista que, en ese momento, ganaba hegemonía entre los clínicos.
Una segunda limitación, en buena medida derivada de la anterior y que también constituía en ese momento una ventaja selectiva, se rela-cionaba con su aceptación también acrítica de la definición de los pro-blemas a abordar que proponían las entonces emergentes clasificacio-nes de consenso como el DSM.
Por último, el éxito alcanzado en la demostración de la eficacia para los fines propuestos pareció hacer innecesario profundizar la vin-culación con los importantísimos desarrollos que la psicología cogni-tiva estaba desarrollando en los medios académicos y los terapeutas cognitivos desarrollaron su labor en muy buena medida ignorando estos, perdiendo, así la posibilidad de enriquecerse con ellos y susten-tándose en conceptos que, en aras de la claridad, habían perdido su capacidad de dar cuenta de realidades complejas.
El riesgo que, desde nuestra perspectiva, presentaba el, por otra parte interesantísimo intento, era el de dar lugar, otra vez en la histo-ria de la psicoterapia, a una nueva doctrina cerrada alrededor de la que organizar nuevas actitudes sectarias que, entre otras cosas, pre-tendieran hacer tabla rasa de la sabiduría acumulada en un siglo de prácticas psicoterapéuticas.
Los años que siguieron a estas propuestas dieron lugar a un amplio abanico de lecturas de las mismas en las que algunos de los autores originales jugaron un papel destacado y que este prólogo no es el lugar de analizar.
Cuando los firmantes de esta nota introductoria tuvimos que bus-car alguien que pudiera dar una visón del panorama resultante de este proceso de transformación a los profesionales que pretendíamos for-mar como psicoterapeutas en una perspectiva integradora, tuvimos la suerte de contar con la buena disposición de Isabel Caro, con la que luego hemos mantenido un fructífera colaboración.
Isabel Caro, profesora de la Universidad de Valencia, encarnaba, a nuestro modo de ver, la superación de las limitaciones y evitación de los riesgos a los que hacíamos referencia más arriba. Con un profun-do conocimiento de los avances de la psicología cognitiva, Isabel había sido capaz de detectar, incorporar y hacer sus aportaciones a la migra-ción desde el neopositivismo originario a las posiciones epistemológi-cas que a ella le gusta calificar de postmodernas y dan cabida a una nueva visón de la complejidad con la que nos confronta la clínica (Y la vida). Sin olvidar por ello la necesidad de demostrar la eficacia de lo que se hace en la clínica, ha sabido zafarse del corsé de los sistemas diagnósticos y la ilusión de que existe una intervención para cada cate-goría por ellos definida independientemente de otras consideraciones
sobre la persona que pide ayuda por ello y la que la presta. Y, además, ha sabido convertir la teoría que sustenta su práctica en un instru-mento, no para excluir a quienes no la comparten en todos sus térmi-nos, sino para integrar aportaciones de quienes, compartiendo objeti-vos, parten de posiciones o sustentan hipótesis diferentes en algunos aspectos, en un instrumento, en definitiva, integrador.
Esta concepción impregna todo el texto que el lector tiene entre manos, tanto la introducción sobre el modelo y los conceptos genera-les como los capítulos sobre las propuestas específicas (incluida, por supuesto, la suya propia). Responde, además la calificación que pro-pone el título de teórico-práctico incluyendo material clínico, ejercicios prácticos y la posibilidad de una autoevaluación
Ser claro y accesible no implica necesariamente ser simplificador ni pretender ocultar la complejidad de los problemas abordados. Como ser riguroso no implica necesariamente ser abstruso y poco práctico. Creemos que este libro demuestra una cosa y otra.
Alberto Fernández Liria Beatriz Rodríguez Vega
En este texto se recogen algunos de los principales modelos cogni-tivos en la actualidad, desde los más clásicos como el de Beck o de Ellis a otros más actuales que suponen una evolución de los modelos clásicos, como el de Young, o la aparición de nuevos modelos cogniti-vos como el de Wessler, o la terapia lingüística de evaluación. Induda-blemente, el texto no puede ser exhaustivo pues en el no aparecen otros modelos cognitivos, como los modelos de tipo construccionista. No obstante, los modelos que aquí se exponen permitirán al lector hacerse una idea bastante adecuada del estado actual de las psicotera-pias cognitivas, en cuanto a cuáles son sus principales supuestos teó-ricos, líneas y recomendaciones de actuación, así como las técnicas principales. Este texto, pues, se preocupa de ofrecer una exposición teórica y aplicada que sitúe al lector y favorezca la aplicación de diver-sos modelos cognitivos, desde los más clásicos enfocados al trata-miento de la depresión y la ansiedad a los más actuales centrados en trastornos de personalidad.
Lo que ya parece innecesario es la justificación del modelo cogniti-vo. El modelo cognitivo está plenamente asentado en el campo actual. Para exponer este asentamiento planteamos los orígenes y la evolución del modelo cognitivo en el primer capítulo (“Introducción al modelo
cognitivo en psicoterapia”), señalando sus antecedentes más claros junto a la evolución socio-cultural que han tenido las terapias cogniti-vas hasta la actualidad. El campo es ciertamente plural, aunque con algunos elementos básicos y determinantes que cualquier modelo cog-nitivo va a asumir. No obstante, el modelo cogcog-nitivo (como cualquier otro modelo terapéutico) tiene problemas e insuficiencias, problemas que se señalan al final de este primer capítulo.
Otro rasgo básico de los modelos cognitivos es su estructuración. A dicha cuestión se dedica el capítulo 2 (“El proceso terapéutico en el modelo cognitivo”). Uno de los aspectos más destacados del enfoque cognitivo es la necesidad de que los terapeutas sean capaces de reali-zar una conceptualización y formulación cognitiva de cada caso clí-nico. Esto reduce el número de sesiones, facilita la alianza terapéuti-ca y nos asegura un mejor diseño del tratamiento, con lo que estamos contribuyendo a la eficacia del procedimiento en cada caso clínico. Es decir, que cada paciente reciba lo que necesita y más puede be-neficiarlo. Los capítulos 3, 4, 5, 6, 7, y 8 se dedican a los siguientes modelos:
3. La terapia racional emotivo conductual de A. Ellis. 4. La terapia cognitiva de A. Beck.
5. El modelo de solución de problemas de A. Nezu. 6. La terapia lingüística de evaluación de I. Caro. 7. La terapia de valoración cognitiva de R. Wessler. 8. La terapia centrada en esquemas de J. Young.
Cada uno de estos capítulos comienza exponiendo los principales conceptos del modelo, sus fases de tratamiento, y sus técnicas más destacadas. La meta básica consiste en que el lector conozca los con-ceptos alrededor de los cuales se articulan los diversos procedimientos clínicos cognitivos.
Los principales modelos cognitivos se definen, no por las técnicas que han desarrollado, sino por su particular conceptualización de los problemas emocionales. Así, el modelo de Ellis gira alrededor del con-cepto de pensamiento irracional (capítulo 3), el de Beck gira en torno al concepto de esquema (capítulo 4), el de Nezu sobre su formulación de la solución de problemas (capítulo 5), el de Caro sobre la orientación
hacia el lenguaje (capítulo 6), el de Wessler alrededor del concepto de afecto personotípico (capítulo 7), y finalmente, el de Young, lo hace
alrededor del concepto de esquema disfuncional temprano (capítulo 8). En los apartados dedicados a las técnicas de cada capítulo se pre-sentan aquellas principales que, además, se pueden generalizar o emplear en los otros modelos. Se expone el fundamento de las técni-cas, así como su finalidad principal y sus elementos más destacados. Nos aparecen, pues, técnicas enfocadas al tratamiento de la depresión o la ansiedad, como el diálogo socrático y los debates filosóficos, la comprobación de hipótesis o el análisis de la lógica incorrecta. O téc-nicas lingüísticas como los órdenes de abstracción y los dispositivos extensionales. Igualmente, las formulaciones de Nezu sobre la solución de problemas se pueden aplicar para el tratamiento de la depresión y la ansiedad, aunque han sido empleadas, también, para ayudar a los cuidadores de enfermos crónicos o en la toma de decisiones clínicas. Modelos como el de Young o el de Wessler introducen o utilizan técni-cas nuevas, en una formulación más ecléctica. Las terapias cognitivas se ven mejoradas, pues, por la aportación de técnicas experienciales, conductuales, o de técnicas para manejar o disminuir la vergüenza.
Al final de cada capítulo se plantean una serie de ejercicios prácticos que el lector puede confeccionar para afianzar los conceptos de cada modelo, guiándose por lo expuesto en cada capítulo. Igualmente, tras cada capítulo aparecen 20 preguntas sencillas, tipo test (con sus solu-ciones correspondientes al final del texto), como una forma de ayudar al lector a fijar los principales elementos de cada modelo. A ello contri-buye, también, el diccionario de algunos de los términos principales uti-lizados a lo largo del texto y que se ofrece, igualmente, al final del texto. Finalmente, se presentan dos casos clínicos tratados con la terapia lingüística de evaluación, pero que pueden ser enfocados con los otros modelos de este texto. De manera que al final de cada caso clínico aparece un esquema de formulación del caso que el lector puede seguir para poder hacer un diseño de tratamiento adecuado. Si se ofre-cen las “guías” y no la “solución” es porque creemos que no hay dos casos clínicos iguales. Pretender seguir el mito de la uniformidad (Kiesler, 1966) en terapia es totalmente equivocado. No hay dos pro-cedimientos terapéuticos iguales, ni dos terapeutas o dos pacientes
que funcionen igual. El desarrollo de cada caso clínico se plantea como un ejercicio y nunca como un formato fijo a seguir.
Espero con esta introducción haber situado al lector con lo que se va a encontrar en los capítulos de este texto teórico-práctico. Los libros suelen ir dedicados a alguien. En este caso, mis pacientes me han ense-ñado más de lo que está en los libros, permitiendo que me sienta cómoda con el modelo cognitivo y contribuya a su divulgación. A ellos está dedicado este texto.
Introducción al modelo
cognitivo en psicoterapia
1
1. Contexto socio-cultural del modelo cognitivo
La primera cuestión que debemos plantear es que cada modelo psi-coterapéutico representa y refleja el “espíritu de la época” en la que surgió. Nuestros sistemas de creencias están constituidos socialmente y en este sentido no podemos escapar al influjo del particular momen-to histórico que nos ha momen-tocado vivir. Además, si hacemos válida esta hipótesis podremos analizar el devenir y la evolución de un modelo psicoterapéutico concreto y conectar estos cambios con cambios en los sistemas de creencias sobre el ser humano, la salud, la enfermedad, y la forma de abordar su tratamiento.
Podemos situar, claramente, al modelo cognitivo dentro de un con-texto socio-cultural que pretendía hacer válido el proyecto modernis-ta. Las terapias cognitivas, al igual, que los principales modelos tera-péuticos, como el psicoanálisis y la terapia de conducta surgen en el marco de una epistemología de corte modernista (E. Ibáñez, 1993) que podemos relacionar con las siguientes características (T. Ibáñez, 1992; Weimer, 1979):
1. Asumir el mito del conocimiento válido como aquel que repre-senta correcta y fiablemente la realidad.
2. Asumir el mito de que existen objetos, constituyentes del mundo. 3. El mito de la realidad como una entidad independiente de
noso-tros.
4. El mito de la verdad como criterio decisorio. Todo ello tiene su representación más notable en un último aspecto,
5. La defensa de una epistemología justificacionista que hace inse-parables verdad de conocimiento.
Es decir, lo que se plantea desde esta perspectiva es que los seres humanos somos seres racionales que podemos procesar adecuada-mente los “datos” (la información) que recibimos del mundo exterior que aparece “al margen” de nosotros y a la cual accedemos cuando ponemos en marcha nuestros procesos de conocimiento. Como un sujeto racional, el ser humano tiene la capacidad de conocer de forma precisa, ajustada y correcta, es decir, de representar adecuadamente, el mundo de los hechos. De manera que este tipo de conocimiento será válido y verdadero cuando represente adecuadamente a la realidad.
Todo el proceso terapéutico de las terapias cognitivas más clásicas, como Beck o Ellis está basado sobre esta idea. Esto es, los pacientes ponen en marcha procesos erróneos, distorsionados, de pensamiento, que los llevan a un conocimiento no válido (en forma de pensamientos automáticos negativos disfuncionales). Terapeuta y paciente trabajan activamente para encontrar dichas representaciones equivocadas de la realidad de manera que con las técnicas terapéuticas el paciente logre hacer pensamientos mejores/más válidos, más ajustados a la realidad, mejorando sus procesos de conocimiento.
Esta epistemología modernista se ha visto contrapuesta por otra de tipo postmoderno, aunque el tema modernidad vs. postmodernidad no deja de estar zanjado en diversos círculos y, por tanto, tampoco en psi-coterapia. No obstante, si introducimos esta idea es porque nos va a servir para entender el surgimiento de las terapias cognitivas, sus prin-cipales características, así como su evolución o los motivos y el con-texto cultural de dicha evolución hacia la postmodernidad. En este sentido, algunos capítulos de este volumen, como el de Beck, serían un
buen ejemplo de un modelo cognitivo de tipo modernista, mientras que otros, protagonistas de la evolución de las terapias cognitivas, serían un ejemplo de cambios en el propio modelo cognitivo que suponen formas diferentes de entender al ser humano, sus problemas y su tra-tamiento. Dicha evolución hacia otros modelos también se puede explicar por cambios socio-culturales que afectan a la psicoterapia como disciplina científica. Es decir, esta distinción modernidad vs. postmodernidad nos va a permitir entender la evolución y las fases de la terapia cognitiva como luego plantearemos.
2. Sobre definiciones
Una cuestión importante que cabe resaltar es la dificultad de ofre-cer una definición “perfecta” del modelo cognitivo, sobre todo por las distintas maneras que existen de entender la terapia cognitiva, pero no hay duda que el modelo cognitivo se puede distinguir y diferenciar de los otros modelos y así ha sido desde su origen. Por ejemplo, Arnkoff y Glass (1982) plantearon 5 aspectos básicos que debía cumplir una
buena teoría cognitiva. Estos son:
1. Una teoría adecuada debe prestar más atención a cómo funcio-nan los fenómenos cognitivos que a su contenido en sí.
2. Debe explicar la relación entre cogniciones y otros aspectos del funcionamiento humano. Es decir, una buena teoría sobre las estructuras y los procesos clínico-cognitivos, debe preocuparse por las relaciones que hay y la integración que podemos estable-cer entre conductas observables, pensamientos y afecto recono-cidos, y procesos cognitivos y afecto inferidos.
3. Cualquier teoría debe preocuparse de los vínculos entre cogni-ción y afecto.
4. Una teoría adecuada de los fenómenos cognitivos-clínicos debe explicar el cambio (mejora o empeoramiento) en estos fenómenos. 5. Sobre la base de la necesidad de explicar este proceso de cambio, una teoría clínica adecuada debe centrarse en los procedimien-tos para producir un cambio.
Podemos asumir que las terapias cognitivas principales se preocu-pan de la mayoría de estos aspectos, aunque la respuesta dada a cada uno de estos aspectos es variable y no está exenta de polémica. Polémicas que por otra parte han estado dentro del modelo cognitivo desde sus inicios (véase apartados siguientes). Volveremos sobre todo ello en el apartado dedicado a las críticas al modelo cognitivo.
A pesar de las polémicas, podríamos asumir que en la actualidad, la terapia cognitiva se caracterizaría por los siguientes rasgos:
1. Diversidad.
2. Variedad y amplio rango de aplicación. 3. Eficacia.
De manera que siempre que se hagan afirmaciones sobre la terapia cognitiva, la primera pregunta que debemos hacer es “¿desde qué pers-pectiva o desde qué modelo, se está hablando?”. Aunque indudable-mente existen aspectos comunes, algunos no son ya tan comunes. O mejor dicho, rasgos de los nuevos modelos cognitivos suponen un cier-to alejamiencier-to frente a los primeros modelos. Por ejemplo, modelos como el de Young o el de Wessler, que aparecen en este texto, emplean el papel de los factores “históricos” para la comprensión de los pro-blemas de los pacientes, lo cual los separa de los modelos cognitivos más clásicos (por ejemplo, Beck o Ellis) que son modelos claramente ahistóricos.
Nuestra intención es, pues, con este primer capítulo, describir el estado actual de la terapia cognitiva, sobre todo a niveles de concep-tualización y principios teóricos, como una forma de garantizar la comprensión y el encuadre del modelo cognitivo, como tal, y de los principales modelos cognitivos que forman parte de este volumen. Dicho encuadre nos permitirá también juzgar el modelo cognitivo, como haremos al final de este capítulo.
A lo largo de este capítulo se ofrecerán diversas definiciones, algu-nas específicas de los diversos enfoques cognitivos y alguna otra más general o “integradora”. Por el momento podemos asumir que cuando estamos hablando de terapia cognitiva debemos partir de los siguien-tes supuestos:
1. Ser = conocer.
2. Los problemas de los seres humanos se entienden como proble-mas de conocimiento y significado.
3. Los terapeutas cognitivos trabajan con los supuestos, premisas y actitudes de los seres humanos y con la repercusión de este “mundo cognitivo” en nuestro bienestar.
4. Las terapias cognitivas darán diversas respuestas al problema del significado y a los mecanismos necesarios de cambio. Por ejem-plo, y de forma muy esquemática, mientras que para unos (por ejemplo, Ellis) la meta está en desarrollar una filosofía más ra-cional de vida, para otros (por ejemplo, Beck) la meta estará en cambiar el procesamiento distorsionado de la información. Fi-nalmente, para modelos constructivistas (como el de Guidano) la meta está en producir un cambio en la dinámica del sí mismo.
3. Origen de las terapias cognitivas
Los principales modelos que señalan el inicio de las terapias cogni-tivas son la terapia racional emotivo conductual de A. Ellis y la terapia cognitiva de A. Beck. Ambos modelos tienen, lógicamente, su historia aunque comparten algunos antecedentes comunes. Tanto un autor como el otro parten de un marco psicodinámico. Ambos, Beck y Ellis, aunque con metas diferentes, se plantearon sus respectivos modelos cognitivos como un intento de superación del psicoanálisis. Sería esta la primera cuestión que deberíamos tener en cuenta.
3.1. Origen de los principales modelos cognitivos
Trazar el origen de todos los modelos cognitivos, sobre todo, de aquellos que forman este volumen sería una cuestión demasiada extensa para este primer capítulo. Por ello y para ejemplificar de for-ma más concreta esta breve incursión histórica, nos centraremos, exclusivamente, en los modelos de Ellis y Beck, sin ninguna duda, dos de los modelos más influyentes y que más han contribuido a la divul-gación y aplicación del modelo cognitivo.
Según Beck y Weishaar (1989) serían tres las fuentes principales desde las que podemos trazar el origen del modelo cognitivo. Por una parte, tenemos el enfoque “fenomenológico” en un sentido general y donde estos autores destacan la filosofía estoica para la cual el punto de vista que mantenemos sobre el sí mismo y el mundo determina nuestra conducta.
La famosa frase de Epicteto, en el Enquiridion, describe en gran medida el espíritu cognitivo de estos autores, así como la apuesta que el modelo cognitivo hace sobre el origen y tratamiento de los proble-mas “emocionales”. Dijo Epicteto:
“Los hombres no se trastornan por las cosas que pasan, sino por las opiniones sobre las cosas: por ejemplo, la muerte no es terrible, porque si lo fuera, le hubiera parecido así a Sócrates, ya que la opi-nión sobre la muerte, ‘que es terrible’, es lo terrible. Cuando nos vemos molestados o trastornados, o apenados, no debemos culpar a los otros sino a nosotros mismos, es decir, a nuestras opiniones. Es el acto de un hombre mal instruido culpar a los otros por sus propias condiciones adversas; es el acto de un hombre que está empezando a ser instruido, culparse a él mismo; y el acto de uno cuya instrucción ha terminado, no culpar al otro, ni a él mismo”
(citado en Meichenbaum, 1977, pp. 183-184).
Este punto de vista, según Beck y Weishaar (1989), aparece en Kant con su énfasis en la experiencia subjetiva consciente y en trabajos más actuales como los de Adler, Horney o Sullivan.
La segunda influencia radica en la teoría estructural y en la psico-logía profunda, por ejemplo, a través de la conceptualización freudia-na de la organización jerárquica de la cognición en procesos primarios y secundarios.
La tercera influencia se encuentra en la psicología cognitiva, como el trabajo de Kelly (1955) sobre “constructos personales” o el de Richard Lazarus sobre la primacía dada al papel de la cognición en el cambio emocional y conductual (Beck & Weishaar, op. cit.).
Revisando diversos trabajos (Beck y cols., 1979; Dryden y Ellis, 1988; Ellis, 1962) vemos que ambos modelos comparten un origen común en antecedentes como los de la filosofía estoica (por ejemplo,
Epicteto) o en autores como Kant, Horney, o Adler. Ellis, por su parte, se ve influido, ante todo, por el existencialismo, filósofos como Russell o Popper, la obra de Korzybski (véase capítulo 6 de este texto; Ellis, 2002), o autores conductuales como Watson, Pavlov o Skinner.
Ellis hace en 1989 un detallado recorrido por sus principales in-fluencias, desde la mencionada filosofía estoica o la filosofía orien-tal, hasta la filosofía existencial (Kierkegaard, Heidegger), e incluso fundamenta, en buena parte de sus trabajos, su modelo en la supe-ración de sus propios problemas personales (por ejemplo, véase Ellis, 1997a).
En nuestra opinión lo que parece más cierto es que, al margen de cuestiones filosóficas, la terapia cognitiva se desarrolló desde el psi-coanálisis y desde la terapia de conducta, utilizando elementos de ellas o criticándolas. Así se pronuncia Freeman (1983) que plantea que los primeros terapeutas cognitivos tomaron del modelo tual su interés por el método científico, el foco en el cambio conduc-tual y diversas técnicas conducconduc-tuales. Por otra parte, tomaron del modelo psicodinámico la importancia de comprender el proceso y el diálogo interno. En la misma línea Dobson, Backs-Dermott y Dozois (2000) señalan esta doble vía de influencia pero para resaltar la insa-tisfacción por parte de los primeros proponentes de la psicoterapia cognitiva, o bien con el modelo conductual, o bien con el modelo psi-codinámico.
En el cuadro 1 tenemos los momentos clave que marcaron el inicio y evolución de estos modelos. Dos aspectos cabe destacar: referirnos, de nuevo, al origen psicodinámico de ambos, y a dos “estilos” diferen-tes en sus intereses: el interés por la investigación, junto a la aplicación y desarrollo del modelo en el caso de Beck, y un interés más centrado en el desarrollo y la aplicación, y no en la fundamentación empírica por parte de Ellis.
Además del influjo de estos dos autores, la aparición y consolida-ción del modelo cognitivo se vio favorecida por el “espíritu cognitivo de la época” (véase al respecto, Leahy, 1996) y por el trabajo, desde dentro del modelo conductual (modelo hacia el que se volvió sobre todo Beck, en relación a su interés por validar su terapia cognitiva) de autores que pretendían cubrir las insuficiencias del modelo
conduc-tual, como por ejemplo, Bandura, Meichenbaum, Mahoney o Goldfried. En relación a ello, hay una cuestión importante que cabe resaltar para terminar esta breve revisión histórica y que tiene que ver con ese “espí-ritu cognitivo de la época”.
Cuadro 1. Algunos de los primeros trabajos y evolución de los modelos de Ellis y Beck
* 1943-1953: trabajo como psicoterapeuta familiar y de problemas sexuales dentro del paradigma psicoanalítico. * 1955: primeras formulaciones
de la terapia
* 1956: conferencia ante la APA en Chicago con la primera presentación de su Terapia Racional.
* 1958: publicación de la conferencia de 1956 (APA) en el artículo, “Rational Psychotherapy”, Journal of General Psychology, 59, 35-49. * 1961: cambio de Terapia Racional
por Terapia Racional Emotiva. * 1962: publicación de su primer libro
“Razón y emoción en psicoterapia” * 1993: denominación de Terapia
Racional Emotivo Conductual.
* Finales de los 50: primeros estudios sobre la validez de la teoría psicoa-nalítica de la depresión.
* 1961: Primera introducción del Inventario de depresión de Beck. * 1963: publicación de su primer
trabajo sobre cognición y depresión, “Thinking and depression: I. Idiosyncratic content and cognitive distortions”, Archives of General Psychiatry, 9, 324-333.
* 1964: publicación del artículo, continuación del de 1963 titulado, “Thinking and depression: II. Theory and therapy”, Archives of General Psychiatry, 10, 561-571.
* Años 70: estudio a largo plazo del suicidio y primera formulación del concepto de “desesperanza”. * 1971: primera edición revisada del
BDI.
* 1976: publicación de su primer manual: Cognitive therapy and emo-tional disorders.
* 1978: edición patentada del BDI.
3.2. Relaciones entre la psicoterapia cognitiva y la psicología cognitiva
Las relaciones entre terapia cognitiva y psicología cognitiva son escasas, a pesar de notables esfuerzos por dotar de una base cogni-tiva, experimental, a la terapia cognitiva (por ejemplo, Clark, Beck y Alford, 1999).
Es cierto, tal y como Mahoney (1991) ha señalado, que la revolución cognitiva que representó el esfuerzo combinado de lingüistas, científi-cos informáticientífi-cos, filósofos, neurocientíficientífi-cos, etc. tuvo que ver y contri-buyó a que en la Academia se hablara, extensamente, de lo “cognitivo”.
Sin embargo, a pesar de la variedad de enfoques disponibles, es difícil conectar la clínica cognitiva con la psicología cognitiva en toda su extensión. Salvo algunos intentos de reanalizar la psicopatología general de tipo Jasperiano (Ibáñez, 1982; Belloch e Ibáñez, 1988), o los trabajos de Colby, en la década de los 70, en lo que parece ser el pri-mer programa de ordenador de tratamiento cognitivo de la paranoia (Colby, 1979), poco de la psicología cognitiva, aparece en la terapia cognitiva. Es cierto, que los terapeutas cognitivos, sobre todo Beck, asumen la terminología del procesamiento de la información, como por ejemplo el concepto de esquema, sesgos cognitivos, etc., pero lo hacen más desde una vertiente “light”, que desde un profundo asenta-miento teórico. De hecho, muy poco de lo cognitivo aparece en Beck, y desde luego en Ellis. Ambos autores han recibido incluso críticas por su manejo de algunos conceptos. Por ejemplo, Teasdale (1983) comen-ta en relación al concepto de esquema, comen-tal y como lo entiende Beck, que no queda claro a qué se refiere, ni cómo se activa. Teasdale seña-la que el concepto de esquema tiene múltiples acepciones. Por ejem-plo, parece que los esquemas pueden funcionar como “templates” (o “patrones”), ser activados por hechos ambientales, o por la misma depresión, pueden entenderse como estructuras cognitivas latentes, representar una característica estable de personalidad, etc.
Lo cognitivo, en el sentido que aquí proponemos, aparece en Beck y Ellis de forma terminológica, pero no guía el trabajo terapéutico; en estas terapias existe una brecha entre la teoría y la práctica. Sin embar-go, en la actualidad, y no en el momento de su surgimiento, existen importantes intentos por dotar de una base teórica cognitiva a la terapia
cognitiva (por ejemplo, Segal, 1988). El intento más reciente y paradig-mático es el texto de Beck, Clark y Alford (1999) en donde se ponen a prueba, experimental y clínicamente, las hipótesis descriptivas o sobre la
vulnerabilidad cognitiva en los pacientes depresivos. La evidencia (sobre
todo clínica) por ellos recogida no deja de arrojar serias dudas sobre la mayoría de estas hipótesis y por tanto, sobre las posibilidades, por el momento, de dotar de base experimental cognitiva a la terapia cognitiva. Si en poco podemos relacionar a la terapia cognitiva con la psico-logía cognitiva, y revisamos las fechas ya mencionadas en el cuadro 1, lo que podemos asumir es que las terapias cognitivas, parecen ser una evolución, lógica podríamos decir, para dar cabida a procesos huma-nos que no entraban en alguhuma-nos modelos imperantes de la época (el conductismo, por ejemplo), o para dotar de validez a otros (por ejem-plo, el psicoanálisis, ya que no olvidemos que los primeros trabajos de Beck iban en esa línea). En nuestra opinión, lo que ocurrió fue que la terapia cognitiva, dada su intención experimentalista y justificacionis-ta, encontró en el paradigma cognitivo de hace 30 años una propues-ta metodológica que convenía a sus propósitos para la terapia, es decir, encontró un marco empirista, justificacionista y de búsqueda del ide-al nomotético (Lachman y Lachman, 1986). Marco que, además, com-partía con la terapia de conducta.
Es decir, cuando surgió la terapia cognitiva, esta quiso plantearse como un modelo científicamente sólido y establecido para lo cual debía emplear o seguir los paradigmas científicos imperantes en el momento de su surgimiento y que, en cierta medida, facilitaban y con-tribuían, por su contenido, a sus propósitos iniciales, esto es a su intento de explicar cómo los procesos de conocimiento humano inci-dían en la psicopatología humana.
4. Principales modelos cognitivos
Son numerosos los trabajos en donde se clasifica o se hace un listado de los principales modelos cognitivos y en ellos se aprecian puntos comunes y puntos divergentes. Los listados y clasificaciones siguientes se ofrecen para ejemplificar lo complejo de este tema clasi-ficatorio y para dar un contexto teórico a nuestra triple clasificación.
Una de las primeras clasificaciones se la debemos a Mahoney y Arnkoff (1978) que establecieron tres tipos principales: los modelos de
reestructuración cognitiva, los modelos de habilidades de afrontamiento
y, finalmente, las terapias de solución de problemas. Esta clasificación se ha ido ampliando con el tiempo y en función de la evolución del mode-lo cognitivo. Por ejempmode-lo, para Dobson y Bmode-lock (1988) dispondríamos de cuatro tipos básicos de hacer terapia cognitiva: 1) las habilidades de afrontamiento, donde se incluiría, por ejemplo, el entrenamiento en ino-culación de estrés de Meichenbaum; 2) los enfoques de solución de pro-blemas, donde se incluiría, por ejemplo, la terapia de Nezu y colabora-dores (véase, capítulo 5); 3) los modelos de reestructuración cognitiva, por ejemplo, los de Ellis (véase, capítulo 3) y donde Dobson y Block (op. cit.) llegan a incluir a las terapias cognitivas estructurales, por ejemplo, las primeras formulaciones de Guidano y Liotti (1983). No obstante, y respecto a esta cuestión, en posteriores revisiones (véase Dobson, Backs-Dermott y Dozois, 2000; Dobson y Dozois, 2001) ya señalan las diferen-cias entre enfoques como el de Beck, por ejemplo y los modelos cons-tructivistas. Lo importante en este apartado es señalar que el grupo de Dobson sigue manteniendo dicha clasificación, aunque en su opinión desarrollos recientes en terapia cognitiva se centran menos en los enfo-ques de habilidades de afrontamiento y más en los de solución de pro-blemas o de reestructuración cognitiva (Dobson y cols., 2000). En su reciente revisión, Dobson y Dozois (2001) ofrecen nombres concretos y tan dispares de las principales terapias cognitivas, como:
1. La terapia racional emotivo conductual de A. Ellis. 2. La terapia cognitiva de A. Beck.
3. El entrenamiento autoinstruccional de D. Meichenbaum. 4. La reestructuración racional sistemática de M. Goldfried. 5. El entrenamiento en el manejo de la ansiedad de R. Suinn y F.
Richardson.
6. El entrenamiento en inoculación de estrés de D. Meichenbaum. 7. La terapia de solución de problemas de T. D’Zurilla, M. Goldfried
y A. Nezu.
8. La terapia de autocontrol de L. Rehm.
9. Los modelos estructurales/constructivistas, por ejemplo, de V. Guidano y G. Liotti.
Por otro lado, y para Gonçalves (1993), habría cinco paradigmas principales: 1) condicionamiento encubierto; 2) autocontrol; 3) habili-dades de afrontamiento; 4) reestructuración cognitiva y 5) el paradig-ma constructivista-evolutivo.
En nuestra opinión (véase Caro, 1995a, 1997a, 2003a) los principa-les modelos cognitivos quedan perfectamente recogidos en tres blo-ques, que a niveles epistemológicos se reducirían a dos (como luego veremos) y que son:
1. Modelos de reestructuración cognitiva: que incluirían, entre otras, las terapias de Beck y de Ellis.
2. Modelos cognitivo-comportamentales: que incluirían, entre otras, por ejemplo el entrenamiento en inoculación de estrés de Meichenbaum, o la terapia de solución de problemas de Nezu y colaboradores.
3. Modelos construccionistas/constructivistas: que incluirían por ejemplo, la psicoterapia cognitivo-narrativa de Gonçalves (1994; 1997) o la terapia cognitiva postracionalista de Guidano (1991, 1997).
Esta clasificación se basa, por tanto, por una parte en su cercanía con otras. Es decir, parece haber una cierta igualdad en considerar a los modelos de reestructuración y a los constructivistas como “tipos básicos” dentro del modelo cognitivo. Por otro lado, no podemos ni debemos dejar de resaltar los desarrollos que muchos autores con-ductuales nos ofrecieron y que dio como resultado el modelo cogniti-vo-comportamental, dentro del modelo cognitivo. Nos hemos referido en otro lugar (Caro, 2003b) al problema del etiquetado del modelo cognitivo y a él referimos al lector. No obstante, y para resumir esta cuestión que luego se expondrá más extensamente, creemos que po-demos asumir que la “etiqueta” que mejor recoge el espíritu del
mode-lo cognitivo, como paradigma, es la de “modemode-lo cognitivo” y que dentro
de ella se puede practicar la terapia cognitiva de diversos modos y ma-neras. Finalmente, avala esta clasificación el supuesto de que detrás de cada modelo, dentro del paradigma cognitivo, existirían tres metá-foras bien diferentes (Meichenbaum, 1995). En ello y en sus defini-ciones entramos a continuación.
4.1. Los principales modelos cognitivos: definición
Las terapias de reestructuración cognitiva se desarrollaron por teó-ricos con entrenamiento psicodinámico, y ante todo destacaban el papel del significado. Se caracterizan por defender que lo que una per-sona piensa (o dice) no es tan importante como lo que cree. Su tarea consiste en desarrollar estrategias para examinar la racionalidad o validez de las creencias disponibles (Hollon y Beck, 1994).
El trabajo estándar en terapia cognitiva descrito por Rush, Beck, Kovacs y Hollon (1977) y sintetizado por Clark (1995) entiende a la terapia cognitiva como siendo “una psicoterapia estructurada, con limite de tiempo orientada hacia el problema y dirigida a modificar las actividades defectuosas del procesamiento de la información evidentes en trastornos psicológicos como la depresión. Ya que la terapia cogni-tiva considera a un grupo hiperactivo de conceptos desadaptativos como siendo la característica central de los trastornos psicológicos, entonces, corregir y abandonar estos conceptos mejora la sintomato-logía. El terapeuta y el paciente colaboran para identificar las cogni-ciones distorsionadas, derivadas de los supuestos o las creencias desa-daptativas. Estas cogniciones y creencias están sujetas al análisis
lógi-co y la lógi-comprobación empírica de hipótesis lo que lógi-conduce a los
indivi-duos a ajustar su pensamiento con la realidad” (p. 155).
Es decir, la meta de la terapia cognitiva está en corregir el procesa-miento distorsionado de la información, así como las creencias y supuestos desadaptativos que mantienen nuestras conductas y emo-ciones (Beck y Weishaar, 1989).
Estas terapias utilizan como marco conceptual explicativo la
metá-fora del procesamiento de la información (Meichenbaum, 1995).
Por su parte, las terapias cognitivo-comportamentales, desarrolla-das por teóricos con entrenamiento conductual, conceptualizan el pensamiento de forma más concreta, es decir, como un conjunto de autoenunciados encubiertos (conductas privadas) que puede verse influido por las mismas leyes del condicionamiento que influyen en otras conductas manifiestas. Su tarea consiste en desarrollar estrate-gias para enseñar habilidades cognitivas específicas (Hollon y Beck, 1994).
Siguiendo el trabajo de Meichenbaum (1995) asociaríamos dicho modelo con la metáfora del condicionamiento.
Entrarían dentro de esta clasificación modelos como el entrena-miento en inoculación de estrés de Meichenbaum (1977; Ruíz, 1997) o la solución de problemas de D’Zurilla y Goldfried (1971), más desa-rrollada en la actualidad a través de los trabajos de Nezu y su grupo (Nezu y cols., 1997a). Para Vallis (1991) estas terapias serían tipos de modelos cognitivos que se han desarrollado a partir de la terapia de conducta y que, por tanto, comparten con ella características tales como la elevada estructuración, y la de ser modelos de naturaleza didáctica y educativa.
Existe, pues, una gran cercanía entre estos dos modelos. La terapia de conducta y la terapia cognitiva comparten, pues, las siguientes características (en Arnkoff y Glass, 1992): 1) Una relación de colabo-ración entre terapeuta y cliente. 2) El supuesto de que los trastornos emocionales y la conducta son, en parte, una función de los trastornos en los procesos cognitivos. 3) El foco está en cambiar cogniciones para producir los cambios deseados en el afecto y la conducta. 4) Son for-mas de tratamiento, generalmente, de tiempo limitado y educativas que se centran en problemas-meta específicos.
Aunque volveremos sobre la cuestión del etiquetado del modelo cognitivo por considerarla muy importante en este capítulo de revisión del estado actual del modelo, debemos recalcar las diferencias entre un modelo de reestructuración y otro de tipo cognitivo-comportamen-tal. Newell y Dryden (1991) se pronuncian claramente diferenciándo-los. Mientras que los primeros destacan ante todo el papel de la cog-nición, los segundos destacan el papel de otros sistemas de respuesta (como el fisiológico, por ejemplo) y la interacción recíproca entre estos sistemas de respuesta y el ambiente, utilizando fundamentalmente el principio del “determinismo recíproco” de Bandura (1978). Las metas de la terapia cognitivo-comportamental están unidas a este importan-te concepto y suponen que el clienimportan-te se de cuenta de la inimportan-teracción entre las cogniciones disfuncionales y las conductas (y la posibilidad de cambiar esta interacción) a través de una combinación de inter-venciones cognitivas, conductuales y fisiológicas.
Hay diferencias entre esta forma de entender lo cognitivo en estos enfoques y el enfoque construccionista, que correspondería a una tercera metáfora la de la narrativa constructiva (Meichenbaum, 1995).
La relativamente corta historia del construccionismo y su “afán por el descubrimiento” hace que su definición sea más complicada. Como señala Anderson (citado en Neimeyer, 1993, p. 137) “la terapia cons-tructivista no es tanto una técnica como un contexto filosófico dentro del cual se hace terapia, y es más el producto de un zeigeist que el par-to del ingenio de un único teórico...”.
El constructivismo acoge a una familia de teorías o terapias que destacan, los siguientes principios (Guidano, 1991; Mahoney, 1991, 1995; Neimeyer, 1993, 1995):
1. Los seres humanos son participantes proactivos (y no pasivos de forma reactiva) en su propia experiencia –es decir, en toda su percepción, memoria y conocimiento. El conocimiento humano es interpersonal, evolutivo y proactivo. Es decir, los seres huma-nos no reaccionamos, de forma pasiva, a los estímulos que huma-nos llegan de fuera, no somos una máquina que procesa datos, sino participantes activos que nos “anticipamos” a dichos “datos”, desarrollando “planes” (y no “mapas” de los eventos) para orga-nizar nuestra actividad.
2. La casi totalidad de procesos de orden que organizan la vida humana opera a niveles tácitos de conciencia. Es decir, el cons-tructivismo recupera el papel de procesos no conscientes, tácitos, (por ejemplo, a través del núcleo metafísico central) que están fuera de la conciencia, que dirigen, pero no marcan, el conteni-do de la experiencia consciente.
3. La experiencia humana y el desarrollo psicológico personal reflejan la operación continua de los procesos individualiza-dos, autoorganizadores, que tienden a favorecer el manteni-miento (sobre la modificación) de los patrones experienciales. Los sistemas humanos son sistemas caracterizados por un desarrollo autoorganizativo, que busca proteger y mantener la coherencia y la integridad interna. El constructivismo da una
gran importancia al sí mismo y a todos los procesos que con-tribuyen a nuestra identidad personal. Lo que plantean los autores constructivistas es la tendencia a mantener y preservar nuestra identidad personal (auto-organización) de manera que cuando tenemos experiencias que no podemos integrar en nuestro sí mismo, podemos desarrollar problemas de tipo psi-cológico.
4. Estos modelos asumen parte de los presupuestos del construc-cionismo social y sobre todo aquel en el que se afirma la consti-tución social de los sistemas de creencias y de lo que podemos llamar nuestras “realidades”. El conocimiento no es un acto individual, sino consecuencia de un proceso de negociación social. Partiendo de esto, se asume que diversas culturas, sub-culturas, momentos históricos, etc., van a contribuir a esta cons-titución social determinando todo nuestro sistema de creencias, valoraciones, actitudes, etc. En este sentido, se emplaza al sí mismo en un contexto social. Conocemos el mundo y a nosotros mismos en un marco de relaciones, en un marco interpersonal, siempre en conexión con nuestra relación con los otros (ver al respecto, Gergen, 1991).
5. Uno de los presupuestos básicos mantiene que no podemos afirmar la validez del conocimiento, sino su viabilidad. Una construcción es viable en función de las consecuencias que tie-ne para el individuo o el grupo que la mantietie-ne en un momen-to determinado, al igual que está en función de su grado de coherencia respecto al sistema personal o social en el que se incluye. El modelo construccionista critica la visión modernis-ta sobre el conocimiento humano (véase aparmodernis-tado 1). Puesto que no podemos hacer copias precisas y exactas de la realidad, nuestro conocimiento no puede aspirar a ser válido. Ahora bien, la alternativa constructivista no es la de plantear o buscar un conocimiento no válido, lógicamente. En su lugar, optan por el concepto de viabilidad que permite a un terapeuta entrar a discutir con su paciente sus creencias y modificarlas, no en ción de su ajuste objetivo al mundo de los hechos, sino en
fun-ción de sus consecuencias (si mantiene o rompe sus procesos de significado, su visión de sí mismo, etc.) para el paciente.
5. Fases de evolución
Podemos establecer la evolución cognitiva en tres momentos prin-cipales que explicaremos en función de una evolución socio-cultural.
5.1. 1ª fase: La terapia cognitiva está en el aire (mediados de los años 50-1980)
Esta fase comienza a mediados de los años 50 con los primeros tra-bajos de Ellis y los primeros de Beck a comienzos de los 60, incluye el primer gran estudio en eficacia del grupo de Beck (Rush, Beck, Kovacs y Hollon, 1977) y termina, en nuestra opinión, con las primeras críticas hacia el modelo cognitivo, desde dentro del modelo, como por ejemplo las de Mahoney (1977a,b; 1980). En el centro de estas críticas estaba el inicio de los modelos constructivistas que criticaban a los que hoy podemos considerar “modelos clásicos” como siendo modelos raciona-listas que no tenían en cuenta procesos importantes como el papel del afecto y la emoción, o procesos de tipo no consciente o “inconsciente”. La polémica entre los modelos racionalistas y los constructivistas, sin embargo, fue más relevante en la segunda fase de evolución que en esta primera que acoge, básicamente, aquellos trabajos que permitieron la aparición del modelo cognitivo, como los ya citados de Beck y Ellis.
Sin duda, contribuyó a dar un gran impulso al modelo cognitivo el desarrollo en esta fase de los modelos cognitivo-comportamenta-les, por ejemplo, el trabajo en solución de problemas de D’Zurilla y Goldfried (1971), y los primeros de Meichenbaum (1977) en el entre-namiento en inoculación de estrés. Encuadrar estos modelos nos lleva a cuestiones relacionadas con el etiquetado del modelo/paradigma cognitivo, así como a las relaciones del modelo cognitivo con el mode-lo de la terapia de conducta. Esta última cuestión ya la hemos tratado brevemente y desarrollaremos, en un apartado posterior, aspectos rela-cionados con el etiquetado del modelo.
5.2. 2ª fase: El establecimiento cognitivo (1981-1991)
Esta fase comienza en 1981 y es donde se establece, de forma defi-nitiva, la terapia cogdefi-nitiva, puesto que los modelos de reestructuración y los cognitivo-comportamentales aumentan su relevancia y grado de aplicación. Es la década de ampliación y popularización ya que en ella se aplica la terapia cognitiva a prácticamente cada tipo de trastorno y la profusión de manuales y de libros de autoayuda (p. ej., Beck, Emery & Greenberg, 1985; Ellis & Grieger, 1981; Dobson, 1988; Emery, 1981; Perris, Blackburn, & Perris, 1988). En esta fase aparecen modelos nuevos como la terapia de valoración cognitiva de Wessler (1987, véase capítulo 7), la terapia centrada en esquemas de Young (1990; véase capítulo 8) o el modelo de tratamiento para el pánico (Clark, 1986) que aún defendiendo una forma diferente de actuar no suponen un intento de ruptura de paradigma.
Esta es la fase donde se defiende un cambio de paradigma y la aper-tura de la terapia cognitiva a otros modelos e influencias, tal y como muestran los trabajos de Guidano y Liotti (1983), Guidano (1987), Mahoney (1988), Safran y Segal (1990), Gonçalves (1994) o nuestros trabajos en semántica general (Caro, 1990) y en la terapia lingüística de evaluación (Caro, 1994,1997b; véase capítulo 6), basados sobre este trabajo de 1990, ya citado (Caro, 1990).
Buena parte de esta fase, y en relación a las críticas de los modelos constructivistas hacia los modelos cognitivos que podríamos denominar “clásicos”, se centró en la clasificación que establecieron Mahoney y Gabriel (1987) entre modelos “racionalistas” y “constructivistas/evoluti-vos”. La clasificación, que articulaba las diferencias teóricas, epistemo-lógicas, ontológicas o de estilo de funcionamiento entre estas formas de practicar la terapia cognitiva representaba las críticas constructivistas a las terapias cognitivas, así como la defensa de una forma diferente de hacer terapia cognitiva. Por motivos de espacio no podemos entrar en detalle en ella, pero sí podemos remitir al lector a dicha fuente o a otras posteriores (Caro, 1995a; Mahoney, 1991). Lo que sí podemos asumir es que hoy en día esa clasificación ha caído en desuso. Como dijo Mahoney (1995, p. 54) para qué separar “racionalismo” y “constructivismo” cuan-do nadie quiere reconocerse como “racionalista” hoy en día.
Por este motivo se han planteando alternativas. Es decir, mientras que unos señalaban que esta diferenciación nos servía como “una dimensión para medir desarrollos dentro de una escuela concreta de terapia, y no como un principio clasificatorio que establezca límites entre enfoques” (Neimeyer, 1993), otros como Mahoney (1995) sugi-rieron un cambio de etiquetas, oponiendo, entonces, los modelos
sim-ples a los modelos complejos.
Desde nuestro punto de vista, estas formas distintas de trabajar “cog-nitivamente” se entienden mejor asumiendo que las terapias cognitivas no son ajenas, al igual que cualquier otra cosa, al paso del tiempo. Si asumimos este paso del tiempo, situaremos a cada modelo cognitivo en su lugar, sin levantar barreras infranqueables. De ahí, y tal y como plan-teábamos en el primer apartado de este capítulo conviene entender la evolución de la terapia cognitiva en función de un planteamiento socio-cultural que nos lleva a asumir que los cambios en los modelos tera-péuticos son consecuencia de cambios en creencias, expectativas, nor-mas, etc. sociales. Lo que supone contribuir a este tema de la clasifica-ción y diferenciaclasifica-ción entre modelos cognitivos con la ya propuesta cla-sificación de modelos cognitivos cercanos a una epistemología
moder-nista y otros cercanos a una epistemología postmoderna. Por ello, hemos
concretado el final de esta segunda fase en 1991, momento en el que se publican dos textos importantes Human change processes de Mahoney (1991) y The self in process de Guidano (1991). Igualmente, y en el cam-po de la psicología social, K. Gergen publica en 1991 su obra El yo
satu-rado, donde se describen de forma divulgativa la cultura modernista,
romántica y postmoderna y las consecuencias para la psicología.
5.3. 3ª fase: Un mundo cognitivo feliz (1992-hasta la fecha)
En principio esta fase va desde 1992 hasta la fecha actual. En esta fase vemos una mayor contribución al campo cognitivo de los modelos constructivistas, lingüísticos y narrativos y un aumento de las caracte-rísticas de las fases anteriores: amplio rango de aplicación, reconoci-miento y popularidad, etc. De todas maneras, lo más importante es la
convivencia de dos paradigmas de trabajo cognitivo: el clásico o
respectiva-mente, a los que consideramos como modelos modernistas y modelos postmodernistas en terapia cognitiva (Caro, 1995a, 1997a). Lo que qui-zá podría haber supuesto una ruptura dentro del campo cognitivo por estas dos formas tan diferentes de hacer terapia cognitiva, no ha teni-do lugar, al menos de momento.
De manera que esto nos lleva a plantearnos lo siguiente: ¿podemos abrir una cuarta fase?: creemos que no. Por el momento, seguimos viviendo en un mundo cognitivo feliz. Los dos congresos interna-cionales que se han celebrado en 2005, el Congreso Internacional de Psicoterapia Cognitiva y el Congreso Internacional de Psicoterapia Constructivista tuvieron lugar en Suecia, de forma conjunta. Por lo que creemos que este mundo feliz del modelo cognitivo va a seguir por un tiempo, al menos en la esfera internacional y a estos niveles. De manera que asumimos, por el momento, que las fases anteriores tal y como han sido propuestas, siguen siendo descriptivas de esta evolu-ción de la terapia cognitiva.
La idea que conviene tener en cuenta es, como ya se ha señalado, que la evolución de las terapias cognitivas se explica, en buena medi-da, por una postmodernización del modelo que empieza en la segun-da fase, pero que es mucho más obvia en esta tercera fase. Es decir, actualmente algunas de las características de la terapia cognitiva son bastante postmodernas, mientras que en otras se sigue apreciando una actitud modernista. Por tanto, y aunque clasificar es reducir y abs-traer, a veces más de la cuenta, creemos que relacionar de forma epis-temológica a los modelos de reestructuración cognitiva1y los cognitivo-comportamentales con una epistemología modernista, y a los cons-truccionistas con una epistemología de tipo postmoderno facilita entender las diferencias y la evolución entre los modelos cognitivos.
De manera, que en este texto tenemos representados modelos cog-nitivos que ejemplifican una práctica cognitiva de tipo modernista como los de Beck, Ellis, o Nezu, junto a tres modelos, los de Young, Wessler o Caro, que toman o retoman de estos algunos elementos y características pero que, sin embargo, podríamos calificar de modelos “intermedios”, por cuanto tienen rasgos que los separan de los
mode-1. Clark, Beck y Alford (1999, p. 62) plantean que la terapia cognitiva por ellos practicada asume una epistemología modernista y realista.
los clásicos y los acercan a algunos rasgos de tipo más postmoderno. Por ejemplo, son más constructivistas que los modelos clásicos (por ejemplo, la terapia lingüística de evaluación), dan una mayor impor-tancia al papel del afecto (por ejemplo, la terapia de valoración cogni-tiva) o son de formato aplicado más ecléctico (por ejemplo, la terapia centrada en esquemas).
6. ¿Terapia cognitiva o terapia cognitivo-comportamental?
La cuestión del etiquetado de un modelo es un tema complejo y pensamos que no es un tema cerrado, sobre el que ya nos hemos pronunciado en diversas ocasiones (Caro, 1997a, 2003a). Pero, en nuestra opinión, podemos asumir que las tres formas básicas de practicar la terapia cognitiva a las que nos hemos referido en este apartado, recordemos modelos de reestructuración, cognitivo-com-portamentales y construccionistas, acogerían perfectamente todos los enfoques en el área.
Recordemos que las primeras terapias cognitivas, o lo que es lo mismo, los enfoques de Ellis y de Beck, surgieron del psicoanálisis, mientras que la terapia cognitivo-comportamental parte de la terapia de conducta. Aunque hoy en día se señala que no existen práctica-mente diferencias entre ellas (Hollon y Beck, 1994) esto no deja de ser curioso puesto que sí que existen diferencias conceptuales ofrecidas, incluso, por los mismos que las toman por iguales (Hollon y Beck, 1994). Podemos apreciar, en muchas publicaciones, una inclusión un tanto al azar, sin hilo conductor, de muchos autores y enfoques, lo cual queda implícito en algunas de las clasificaciones del apartado 2, de este mismo capítulo.
Así por ejemplo, hay autores (Meichenbaum, 1995) que incluyen bajo la etiqueta de cognitivo-comportamental a todos los modelos, es decir, a la terapia racional emotivo conductual, a Beck, la solución de problemas, las habilidades de afrontamiento, los trabajos de Kendall con niños, y el constructivismo.
Otros autores como Dobson y Shaw (1995) incluyen todos los modelos bajo la etiqueta de cognitiva (Beck, Ellis, habilidades de
auto-manejo; solución de problemas y constructivismo), aunque en un momento llegan a hacer iguales cognitivo y cognitivo comportamen-tal. Mahoney (1995) incluye como terapias cognitivas a Ellis, Kelly, la modificación de la conducta cognitiva, Beck y el constructivismo.
Otros como Hollon y Beck (1994) distinguen entre modelos cogni-tivos que incluirían a Beck y a Ellis y cognitivo-comportamentales que incluirían la solución de problemas, y los trabajos de Meichenbaum, Rehm, Barlow, Marlatt y Lineham.
A la vista de lo expuesto, creemos que tiene más sentido que cuan-do hablamos de terapias cognitivas asumamos los tres modelos bási-cos ya planteados. Estas tres formas han sido definidas y diferenciadas en diversos trabajos (Hollon y Beck, 1994; Clark, 1995, Meichenbaum, 1995, etc.) como ya hemos visto y además, y esto es lo más importan-te, es factible entenderlas dentro de un paradigma cognitivo. En esta cuestión del paradigma radica, como ya hemos planteado en otro tra-bajo (Caro, 2003a), el criterio principal que nos lleva a decantarnos por la etiqueta de terapia cognitiva y no de terapia
cognitivo-comporta-mental como siendo la más adecuada para acoger todos los enfoques
dentro de este campo.
En un sentido kuhniano, cuando hablamos del paradigma cognitivo nos referimos a un complejo total de métodos, conceptos y teorías; téc-nicas y aparatos de laboratorio; procesos sociales y estructuras insti-tucionales, que determinan cuáles son los problemas legítimos y las soluciones en el campo de la investigación científica (Bem y de Jong, p. 165, 1997). Y no cabe duda que el paradigma cognitivo cumple todos los requisitos para ser considerado como tal.
En nuestros trabajos anteriores (Caro, 1995a, 1997a, 2003a) defen-dimos esta triple clasificación y sobre todo las diferencias que son evi-dentes entre los tres enfoques básicos cognitivos. Pero el problema vie-ne, en nuestra opinión, y por eso es por lo que nos parece necesario seguir con el tema, cuando se hace un uso extenso de la etiqueta cog-nitivo-comportamental, como etiqueta principal.
Con este fin partiremos no sólo del concepto de paradigma arriba expuesto, sino de la distinción entre integración y eclecticismo (Norcross y Newman, 1992). En este sentido, consideramos que la etiqueta
1. La mejora del modelo conductual al integrarse con el cognitivo, y así es como creemos que la usan los autores conductuales que quieren mejorar el modelo conductual.
2. Un eclecticismo en su uso, es decir, una práctica clínica ecléctica. El modelo cognitivo usa técnicas conductuales (como ayuda para el cambio cognitivo) dentro de un modelo cognitivo pero asume una teoría cognitiva sobre los trastornos y el cambio psicológico. Y así es usado, inferimos, por la mayoría de autores cognitivos. Por todo ello, y jugando con la cuestión mejora y desarrollo de una
teoría (un requisito propio de la integración) vs. uso de técnicas (un
requisito propio del eclecticismo) consideramos que la terapia cogni-tiva, como modelo teórico diferencial de otros, se ve representada mejor a través de la etiqueta “terapia cognitiva” y no de “terapia cognitivo-conductual”, y que cuando usamos la etiqueta cognitivo-comporta-mental como “etiqueta principal” estamos refiriéndonos a su uso, a su aplicación y no a un paradigma. O, en todo caso, nos estamos refi-riendo a un enfoque dentro de un paradigma principal y que ejempli-fica nuestra propia clasiejempli-ficación.
7. La eficacia de las terapias cognitivas
En el momento de escribir estas líneas, hace unos 50 años que sur-gieron las terapias cognitivas. Durante este tiempo la terapia cognitiva ha demostrado su eficacia en diversos trastornos y para diversos enfo-ques. Por ello hay varias cuestiones que podemos establecer en un pri-mer momento:
1. La terapia cognitiva es muy eficaz para el tratamiento de la de-presión (Rush, Beck, Emery y Greenberg, 1977; Blackburn y cols, 1990).
2. El modelo mejor evaluado (con ensayos clínicos controlados) es el modelo de Beck (Elkin y cols., 1989; Struck y DeRubeis, 2001). 3. Se está comenzando a disponer de ensayos clínicos controlados en otros trastornos que no sean la depresión como, por ejemplo el trastorno de pánico (Sanderson y Rego, 2000), o el trastorno obsesivo-compulsivo (Wilhem, 2000).
