comunidad. Bienvenido a la Delaware Delaware Medicaid y Delaware Healthy Children Programs (Programas para Niños Saludables)

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Delaware

Delaware Medicaid y

Delaware Healthy Children Programs (Programas para Niños Saludables)

• Bienvenida

• Manual para Miembros • Otra información

(2)

Bienvenido a UnitedHealthcare Community Plan.

Por favor, tómese unos minutos para revisar este Manual para Miembros.

Estamos a su servicio para contestar cualquier pregunta y una versión electrónica actualizada del Manual para Miembros y del Directorio de Proveedores que tenga. Usted puede encontrar respuestas a la mayoría de sus preguntas acudiendo al sitio web en myuhc.com/CommunityPlan. O puede llamar a Servicios para Miembros al 1-877-877-8159, TTY 711, de lunes a viernes desde las 8:00 a.m. a las 7:00 p.m. zona del Este.

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Para empezar.

Nosotros queremos que usted obtenga de su plan de salud lo más posible de inmediato. Empecemos con estos tres fáciles pasos:

Llame a su Proveedor de Atención Primaria (PCP) y haga una cita para tener una revisión médica. Las revisiones médicas son importantes para mantener una

buena salud. El número de teléfono de su PCP debe estar anotado en la tarjeta de identificación como miembro que recibió recientemente por correo. Si usted no conoce el número de teléfono de su PCP o si le gustaría hacer una cita para una revisión

médica, llame a Servicios para Miembros al 1-877-877-8159, TTY 711. Nosotros estamos aquí para ayudarle.

Complete su Evaluación de salud. Esta es una forma rápida y fácil de conocer de

manera amplia su forma de vivir y el estado de su salud. Esto nos ayuda a relacionar quien es usted con los beneficios y servicios disponibles para usted. Acuda a myuhc.com/CommunityPlan para completar la evaluación de Salud (Health Assessment) hoy mismo. También, le llamaremos pronto para darle la bienvenida a UnitedHealthcare Community Plan. Durante esta llamada, le explicaremos cuáles son los beneficios de su plan de salud. Nosotros también podemos ayudarle a completar esta evaluación por teléfono. Vea la página 9.

Conozca su plan de salud. Empiece con la sección que describe las partes principales

del Plan de Salud en la página 7 para tener una rápida vista general de su nuevo plan. Y asegúrese de tener este manual a la mano como una futura referencia.

1

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Gracias por escoger a

UnitedHealthcare Community Plan

como su plan de salud.

Nos da mucho gusto tenerle como un miembro. Usted se ha unido a millones de miembros que tienen un seguro de salud con UnitedHealthcare Community Plan. Usted ha tomado una correcta decisión para usted y su familia.

UnitedHealthcare Community Plan le da acceso a un gran número de proveedores de los cuidados de salud — doctores, enfermeras, hospitales y farmacias — y en esa forma usted tiene acceso a todos los servicios de salud que necesita. Cubrimos cuidados preventivos, revisiones médicas y servicios de tratamiento. Estamos dedicados al mejoramiento de su salud y su bienestar.

Recuerde, las respuestas a cualquiera de las preguntas solo están a un clic de distancia cuando lo hace en internet en myuhc.com/CommunityPlan. O puede llamar a Servicios para Miembros al

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7 Importantes puntos del plan de salud

7 Tarjeta de identificación como Miembro

8 Beneficios en un vistazo

9 Evaluación de su salud

10 Ayuda a los Miembros

12 Para ir al doctor

12 Su Proveedor de Atención Primaria (PCP)

13 Revisiones anuales

15 Para hacer una cita con su PCP

17 Preparación para su cita con su PCP

17 Consejos que recordar cuando hable con su doctor

18 Las remisiones y los especialistas

19 Servicios de la Línea de Enfermeras (NurseLineSM₎

20 Si usted necesita cuidados de salud y la oficina de su proveedor está cerrada

20 Obtener una segunda opinión

21 Autorizaciones previas

21 Continuación de cuidados si su PCP abandona nuestra red

22 Servicios de salud conductual

22 Si usted requiere cuidados para la salud cuando se encuentra fuera de su ciudad

22 Servicios de transporte

24 Hospitales y emergencias

24 Cuidados de emergencia

24 Cuidados urgentes

26 Centros de cuidados de urgencia

26 Servicios de hospital

27 Servicios de estabilización posteriores

27 Sin cobertura médica fuera de los Estados Unidos.

28 Farmacia

28 Los servicios con cobertura incluyen

29 Cómo obtener un medicamento de receta

30 Autorización previa

30 Medicamentos de paso previo

30 Medicamentos de nombre comercial en lugar del equivalente en medicamentos genéricos

31 Medicamentos que no se encuentran dentro de la Lista de Medicamentos Preferidos (PDL) de UnitedHealthcare Community Plan

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6

33 Beneficios

33 Beneficios cubiertos por UnitedHealthcare Community Plan

39 Beneficios fuera del Plan

40 Cambios de beneficios cubiertos

40 Citas oftalmológicas

40 Coordinación de los Cuidados de Salud

41 Programas de bienestar

42 Cobertura dental

43 Unidad para necesidades especiales

44 Para las futuras madres y niños

48 Otros detalles del plan

48 Como encontrar a un proveedor dentro de la red

48 Directorio de Proveedores

49 Servicios de interpretación y asistencia con el lenguaje

49 Inscripción

51 Si usted recibe una factura por servicios

51 Coordinación de beneficios (COB)

52 Actualización de su información

52 Su opinión cuenta

53 Consentimiento informado

53 Únase a nuestra Mesa de Asesores para Miembros

54 Directrices anticipadas

54 Los testamentos en vida

54 Poder notarial duradero

54 Cómo pagamos a nuestros proveedores

55 Administración de Utilización

55 Evaluación de nueva tecnología

55 Derechos y responsabilidades de los miembros

58 Agravios y Apelaciones

63 Fraude y abuso

64 Términos importantes

66 Avisos del plan de salud sobre las prácticas de privacidad

77 Forma para la publicación de información protegida

79 Forma para Agravios y Apelaciones

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es punt os Para ir al doc tor Hos pit ale s y emer gencia s Far macia Beneficios Ot ros de talle s de

Tarjeta de identificación

como miembro

0501 MMC ID#: Printed: 09/28/11

In an emergency go to nearest emergency room or call 911. Health Plan (80840) 911-87726-04

Member ID: Member:

999999999

Subscriber Brown Payer ID: 87726 PCP Phone:(999) 999-9999Provider Brown

PCP Name:

UnitedHealthcare Community Plan Administered by Unison Health Plan of Delaware, Inc.

For Providers: www.UnitedHealthcareOnline.com 800-600-9007 Medical Claims:

Pharmacy Claims: OptumRx, PO Box 29045, Hot Springs, AR 71903 For Rx questions call: 1-800-842-4195

PO Box 8207, Kingston, NY 12402 9999999999 Group: DEMCD Member Services (M-F 8am to 7pm EST): 24/7 NurseLine: For Rx questions call:

1-877-877-8159 1-866-877-5403 1-800-842-4195 TTY 711 TTY 711 TTY 711

This card does not guarantee coverage. For after-hours urgent care, contact your PCP. To find a provider, or for questions about benefits, health-related issues or mental health services, visit www.MyUHC.com/CommunityPlan or call:

Rx Bin: 610094 Rx Grp: ACUDE Rx PCN: 9999 DOB: 00/00/0000 0501 MMC ID#: Printed: 09/28/11

In an emergency go to nearest emergency room or call 911. Health Plan (80840) 911-87726-04

Member ID: Member:

999999999

Subscriber Brown Payer ID: 87726 PCP Phone:(999) 999-9999Provider Brown

PCP Name:

UnitedHealthcare Community Plan Administered by Unison Health Plan of Delaware, Inc.

For Providers: www.UnitedHealthcareOnline.com 800-600-9007 Medical Claims:

Pharmacy Claims: OptumRx, PO Box 29045, Hot Springs, AR 71903 For Rx questions call: 1-800-842-4195

PO Box 8207, Kingston, NY 12402 9999999999 Group: DEMCD Member Services (M-F 8am to 7pm EST): 24/7 NurseLine: For Rx questions call:

1-877-877-8159 1-866-877-5403 1-800-842-4195 TTY 711 TTY 711 TTY 711

This card does not guarantee coverage. For after-hours urgent care, contact your PCP. To find a provider, or for questions about benefits, health-related issues or mental health services, visit www.MyUHC.com/CommunityPlan or call:

Rx Bin: 610094 Rx Grp: ACUDE Rx PCN: 9999

DOB: 00/00/0000

Su número de ID del plan

Su número de ID como miembro Teléfono de Servicios para Miembros

Nombre de su Proveedor de Atención Primaria

Su tarjeta de identificación como miembro contiene mucha información importante. Le da acceso a sus beneficios cubiertos. Usted debió haber recibido su tarjeta de identificación como miembro, 10 días después de haberse inscrito al UnitedHealthcare Community Plan. Cada miembro de su familia tendrá su propia tarjeta. Revíselas para asegurarse que la información es correcta. Si hay cualquier error, llame a Servicios para Miembros al 1-877-877-8159, TTY 711.

• Lleve consigo la tarjeta de identificación a sus citas. • Muéstrela cuando obtenga medicamentos de receta. • Téngala a la mano cuando llame a Servicios para

Miembros; esto nos ayudará a servirle mejor. • No permita que alguien más use su(s) tarjeta(s).

Eso es contra la ley.

Presente ambas tarjetas. Siempre presente su tarjeta

de Rhode Island Medical Assistance (con el ancla) Y su tarjeta de identificación como miembro de UnitedHealthcare cuando obtenga cuidados de salud. Esto asegurará que usted tenga todos los beneficios que están disponibles para usted. También, prevendrá que haya errores en

Importantes puntos

del plan de salud

¿Perdió su tarjeta de

identificación como

miembro?

Si usted o algún miembro de su familia extravían la tarjeta, puede imprimir una nueva tarjeta en myuhc.com/CommunityPlan.

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8

Importantes puntos del plan de salud

Beneficios en un vistazo

Como miembro de UnitedHealthcare Community Plan, usted tiene disponible una variedad de beneficios y servicios para los cuidados para la salud. A continuación hay un breve resumen. Usted podrá encontrar la lista completa en la sección de Beneficios.

Servicios de Atención Primaria.

Usted tiene cobertura para todas las visitas a su Proveedor de Atención Primaria (PCP). Su PCP es el doctor principal con el que consultará para la mayoría de sus cuidados de salud. Esto incluye las revisiones de salud, tratamientos para los refriados y la gripe, sus preocupaciones por la salud y los exámenes médicos de la salud.

Una amplia red de proveedores.

Usted puede escoger cualquier PCP de nuestra amplia red de proveedores. Nuestra red también incluye especialistas, hospitales y farmacias — dándole muchas opciones para los cuidados para su salud. Encuentre la lista completa de nuestros proveedores en la red, acudiendo al sitio en internet: myuhc.com/CommunityPlan o llamando al 1-877-877-8159,

TTY 771.

Línea de Enfermeras (NurselineSM_).

La línea de Enfermeras le provee acceso por teléfono las 24 horas del día, los 7 días de la semana con enfermeras registradas con mucha experiencia. Estas enfermeras le pueden dar información, ayuda y educación para cualquier pregunta o preocupación que usted tenga relacionada a cuestiones de salud.

Servicios de especialistas.

Su cobertura incluye servicios de especialistas. Los especialistas son doctores o enfermeras que están especialmente entrenados para dar tratamientos a ciertas condiciones médicas. Lea la página 18.

Medicamentos.

Su plan cubre medicamentos de receta. Para unos miembros se pueden aplicar copagos. Lea la página 28.

Servicios de hospital.

Usted se encuentre cubierto para sus estadías en hospital. También tiene cobertura para los servicios de paciente ambulante. Estos son los servicios que obtiene en un hospital sin quedar hospitalizado.

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Evaluación de su salud

Una Evaluación de su salud es una encuesta fácil y rápida en la cual se le hacen simples preguntas acerca de su estilo de vida y de su salud. Cuando usted responde el cuestionario y lo remite por correo a nosotros, nosotros podremos conocerle mejor. Esto nos ayudará a tratar de conectarle con los múltiples beneficios y servicios disponibles para usted.

Servicios de laboratorio.

Los servicios que se cubren incluyen pruebas de laboratorio y rayos-X para asistir en conocer las causas de su enfermedad.

Visitas para el bienestar de los niños.

Todas las visitas para el bienestar de los niños están cubiertas por el plan.

Cuidados de maternidad y del embarazo.

Usted tiene cobertura para tener visitas con el doctor antes y después que su bebé nazca. Esto incluye su estadía en el hospital. Si es necesario, también cubriremos las visitas que usted tenga en su hogar después del nacimiento del bebé.

Planeación familiar.

Usted está cubierto por servicios que le ayudarán a manejar la planeación de sus embarazos. Esto incluye medicamentos anticonceptivos y otros procedimientos.

Servicios dentales.

Una limpieza anual y las evaluaciones periódicas están cubiertas para adultos y niños.

Por favor, tome unos minutos y conteste la forma de Evaluación de Salud en myuhc.com/CommunityPlan. Haga clic sobre el icono de Evaluación de Salud en el lado derecho de la página después de que usted ingrese a la página o se registre. O llame al

1-877-877-8159, TTY 711, para

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Importantes puntos del plan de salud

Un sitio en internet le ofrece acceso a los detalles acerca del plan las 24 horas del día, los 7 días de la semana.

Acuda a myuhc.com/CommunityPlan para inscribirse para tener acceso por internet a su cuenta. En este seguro sitio de internet se guarda, en un solo sitio, toda la información acerca de su salud. Además de los detalles del plan, el sitio incluye herramientas útiles que pueden ayudarle, como:

• Completar su Evaluación de los riesgos de salud. • Imprimir una nueva tarjeta de identificación. • Encontrar un proveedor o una farmacia.

• Hacer una búsqueda de un medicamento en la Lista de Medicamentos Preferidos. • Obtener detalles acerca de los beneficios.

• Descargar un Manual para Miembros actualizado.

Los servicios para Miembros se encuentran disponibles de lunes a viernes.

Cuando llame a Servicios para Miembros se le conectará con un defensor especialmente capacitado. Ellos le ayudarán a obtener lo máximo de su plan de salud. Por ejemplo, su defensor está equipado para responder a sus preguntas, resolver problemas, ayudar a programar citas médicas y conectarle directamente con los servicios disponibles para usted. Llame al 1-877-877-8159, TTY 711, de lunes a viernes, desde las 8:00 a.m. a las 7:00 p.m., zona del Este.

Programa para la Administración de Cuidados de Salud.

Si usted padece de una condición crónica de salud, como el asma o la diabetes, usted podría beneficiarse con nuestro programa para la Administración de Cuidados de Salud. Nosotros podremos ayudarle en un cierto número de cosas, tales como para hacer una cita con un doctor y para mantener informados a todos sus proveedores acerca de los cuidados de salud que recibe. Para conocer más, llame al 1-877-877-8159, TTY 711.

Servicios de transporte disponibles.

Si usted necesita transporte a una cita con su doctor y no puede llegar por usted mismo, transporte para situaciones que no sean de emergencia está cubierto por Delaware Medicaid. Nuestro equipo de Defensores de los Miembros puede hacer los arreglos.

Ayuda a los miembros

Nosotros queremos que usted obtenga lo más posible de su plan de salud y que sea de la manera más simple. Como miembro, usted tiene muchos servicios disponibles, incluyendo servicios de transporte y de interpretación si los necesita. Y si usted tiene cualquier pregunta, hay muchos sitios en donde podrá obtener respuesta.

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Nosotros hablamos su idioma.

Si usted habla un idioma que no sea inglés, podemos proporcionar materiales impresos traducidos. O podemos proporcionar un intérprete que puede ayudar a entender estos materiales. Encontrará más información acerca de servicios de interpretación y asistencia lingüística en la sección “Otros Detalles del Plan”. También puede llamar a Servicios para Miembros al 1-877-877-8159, TTY 711.

Emergencias.

En caso de una emergencia, llame . . . .911 Otros números de teléfono importantes.

UnitedHealthcare Community Plan

Defensores para los miembros (Member Advocates) . . . . .1-877-901-5523, TTY 711

Beneficios de farmacia . . . . 1-800-842-4195

24/7 NurseLine . . . . 1-866-877-5403

Unidad de necesidades especiales . . . . 1-877-844-8844

Primeros Pasos Saludables (Healthy First Steps) . . . . 1-877-813-3417

Para reportar fraude y abuso . . . . 1-877-877-8159

State of Delaware, Division of Social Services and Division of Medicaid and Medical

Ayuda al cliente . . . .1-800-372-2022 o 1-302-571-4900

Centro para reportar cambios a DSS (Change Report Center) . . . . 1-866-843-7212

Gerente de beneficios de salud — Inscripción . . . . 1-800-996-9969

Servicios de transporte LogistiCare

Transporte que no sea de emergencia . . . . 1-866-412-3778

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12

Su Proveedor de Atención Primaria (PCP)

Nosotros le llamamos al doctor principal con quien consulta Proveedor de Atención Primaria o PCP. Cuando usted consulta varias veces con el mismo PCP, es fácil que se desarrolle una relación con ese doctor. Cada miembro de la familia puede tener su propio PCP o usted puede escoger que todos consulten con el mismo doctor. Usted visitará a su PCP para:

• Cuidados de rutina, incluyendo revisiones médicas. • Coordinar cuidados de salud con

un especialista.

• Tratamientos para la gripe o para un catarro.

• Otras condiciones de salud que le preocupen.

Usted tiene opciones.

Usted puede escoger entre los muchos tipos de proveedores dentro de nuestra red para que sea su PCP. Algunos de los PCP incluyen:

• Doctores de Familia (llamados también Doctores de Medicina en General) — ellos dan tratamiento a niños y adultos.

• Ginecólogos (GYN) — dan tratamiento a mujeres.

• Doctores de Medicina Interna (también llamados Internistas) — dan tratamiento a los adultos.

• Enfermera Practicante (NP) — dan tratamiento a niños y adultos. • Obstetras (OB) — dan tratamiento a mujeres embarazadas. • Pediatras — dan tratamiento a niños.

• Asistentes de Doctor (PA) — dan tratamiento a niños y adultos.

Para ir

al doctor

¿Qué es un proveedor de la red?

Los proveedores de la red tienen un contrato con UnitedHealthcare Community Plan para darles los cuidados de salud a nuestros miembros. Usted no necesita llamarnos antes de consultar con uno de estos proveedores. Puede haber algunas ocasiones en donde usted tenga que obtener servicios por fuera de nuestra red. Si un servicio necesario y con previa aprobación no está disponible en la red, será cubierto fuera de la red. Llame a Servicios para Miembros para obtener más información.

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es punt os Para ir al doc tor Hos pit ale s y emer gencia s Far macia Beneficios Ot ros de talle s de Para escoger a su PCP.

Si usted ha consultado con un doctor antes de inscribirse como miembro en UnitedHealthcare, revise si su doctor es parte de nuestra red. Si usted está pensando en escoger a un nuevo PCP,

considere escoger a un doctor que se encuentre cerca de su casa o de su trabajo, esto le facilitará ir a sus citas.

Hay tres maneras que puede emplear para encontrar al PCP correcto para usted.

1. Consulte nuestro directorio impreso de Proveedores.

2. Use la herramienta de búsqueda a “Find-A-Doctor” en myuhc.com/CommunityPlan.

3. Llame a Servicios para Miembros al 1-877-877-8159, TTY 711. Nosotros podremos contestar a sus preguntas y ayudarle a encontrar a un PCP cerca de usted.

Una vez que ha escogido a un PCP, llame a Servicios para Miembros e infórmenos. Nosotros son aseguraremos que sus records están al día. Si usted no quiere escoger a un PCP, UnitedHealthcare puede escoger alguno por usted, basándonos en su localización y en el idioma que usted hable.

Para cambiar de PCP.

Es importante que a usted le guste y que le tenga confianza a su PCP. Usted puede cambiar de PCP en cualquier momento que lo desee. Llame a Servicios para Miembros y nosotros le ayudaremos a que haga el cambio.

Revisiones anuales

La importancia de su revisión anual.

Usted no tiene que estar enfermo para acudir a un doctor. En realidad, las revisiones anuales con su PCP le ayudarán a mantenerse sano. Además de revisar su salud en general, su PCP estará seguro de que usted obtenga las pruebas, revisiones y vacunas que necesita. Y si hay cualquier otro problema, usualmente es mucho más fácil darle tratamiento si se descubren de manera temprana.

A continuación se mencionan algunas importantes revisiones de salud. Que tan a menudo a usted se le dan estas revisiones está basado en su edad y en los factores de riesgo que tenga. Consulte con su doctor para conocer cuál es lo correcto en su caso.

Para ir al doctor

Conozca más acerca de los

doctores de la red.

Usted puede obtener información acerca de los doctores en la red, tales como sus certificaciones, facultad de medicina, programas de residencia atendidos y que idiomas ellos hablan, acudiendo a myuhc.com/CommunityPlan o llamando a Servicios para Miembros.

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Para ir al doctor

Para las mujeres.

• Prueba de Pap (Papanicolau) — ayuda a detectar el cáncer cervical.

• Examen de las mamas/mamografías — ayuda a detectar el cáncer de los pechos.

Para los hombres.

• Examen de los testículos — ayuda a detectar el cáncer testicular. • Examen de la próstata — ayuda a detectar el cáncer de próstata.

Exámenes de bienestar para niños.

Las citas para revisar el bienestar del niño son hechas para que su PCP evalúe como su hijo va creciendo y desarrollándose. Así mismo, durante estas visitas le darán otras pruebas necesarias, como la evaluación del habla y la audición y se le aplicarán

las vacunaciones. Estas visitas de rutina son también una buena oportunidad para que usted haga todas

las preguntas que tenga acerca del comportamiento

y de la salud en general de su hijo, incluyendo: • Su alimentación.

• Sus hábitos de dormir. • Su comportamiento. • Su socialización. • Sus actividades físicas.

Las vacunas que el doctor comúnmente se da a su hijo y la forma en que éstas lo protegen son las siguientes:

• Hepatitis A & Hepatitis B: previenen a dos infecciones comunes del hígado. • Rotavirus: protege contra un virus que produce diarrea severa.

• Difteria: previene en contra de infecciones peligrosas de la garganta. • Tétanos: previene en contra de una peligrosa enfermedad de los nervios. • Tosferina: protege en contra de esta enfermedad de las vías respiratorias.

• HiB (Haemophilus influenza tipo B): previene la meningitis por Haemofilus en la niñez. • Meningococical: previene la meningitis bacteriana.

• Polio: previene que el virus de la poliomielitis cause parálisis.

Horario de los exámenes médicos.

Es importante hacer para sus exámenes de bienestar para las siguientes edades: de 3 a 5 días al mes de nacido a los 2 meses a los 4 meses a los 6 meses a los 9 meses a los 12 meses a los 15 meses a los 18 meses a los 24 meses a los 30 meses a los 3 años a los 4 años

una vez al año después de la edad de 5 años

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• MMR: previene el sarampión, las paperas y la rubeola. • Varicela: previene la varicela.

• Influenza: protege en contra del virus de la influenza.

• Vacuna neumocócica: previene en contra de las infecciones de los oídos, de la sangre, neumonía y meningitis bacteriana.

• HPV (vacuna del virus del papiloma humano): protege en contra de enfermedades

transmitidas sexualmente que pueden producir el cáncer cervical en las mujeres y verrugas genitales en los hombres.

Para hacer una cita con su PCP

Llame a la oficina de su doctor directamente. El número debe aparecer en su tarjeta de identificación como miembro. Cuando usted llame para hacer una cita, asegúrese de informar a la oficina cuál es la razón por la cual está haciendo esa cita. Esto asegurará que usted obtenga el tipo de cuidados de salud que necesita, cuando usted lo necesita. Este es el tiempo de espera para obtener una cita:

¿Cuánto se tomará para que pueda ver a su PCP?

Proveedores de Atención Primaria (PCPs)

Para citas de emergencia Inmediatamente o ser referido a una sala de

emergencias.

Para citas de urgencia Dentro de 2 días calendarios.

Citas de rutina Dentro de 3 semanas.

EPSDT/vistas para el bienestar del niño Dentro de 2 semanas.

Remisiones a especialistas

Para citas de emergencia Inmediatamente a ser referido.

Para citas de urgencia Dentro de 48 horas de ser referido.

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16

Para ir al doctor

¿Cuánto se tomará para que pueda ver a su PCP? (continued)

Cuidados de maternidad

Primer trimestre Dentro de 3 semanas.

Segundo trimestre Dentro de 7 días calendarios.

Tercer trimestre Dentro de 3 días calendarios.

Embarazos de alto riesgo Dentro de 3 días calendarios de la identificación

de alto riesgo o inmediatamente si es una emergencia.

Salud del comportamiento

Para citas de emergencia con riesgo a la vida Inmediatamente o ser referido a una sala de

emergencias.

Para citas de emergencia que no causan riesgo a la vida

Servicios dentro de 6 horas.

Para citas de urgencia Dentro de 48 horas.

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Preparación para su cita con su PCP

Antes de la cita.

Durante las visita.

Cuando usted vea al doctor, no tenga timidez en: • Preguntarle lo que sea.

• Tomar notas, si esto le ayuda a recordar lo que se diga.

• Pedirle al doctor que hable más despacio o que le explique cualquier cosa que usted no entienda. • Pedirle más información acerca de medicamentos, tratamientos o acerca de su condición.

Consejos que recordar cuando hable

con su doctor

Diga al doctor que es lo que está sucediendo con su salud o con la salud de su hijo.

• Mencione los detalles que usted o su hijo han estado experimentando (sus síntomas).

• Incluya cuáles son las cosas que usted o su hijo han estado sintiendo o por cuánto tiempo se ha estado sintiendo de esa manera. Mencione cuáles son las cosas que le hacen sentir peor y las cosas que le hacen sentir mejor.

Acuda a la cita conociendo que es lo que quiere en esa visita (obtener tratamiento para los síntomas que tiene, una referencia a un especialista, información específica, etc.).

1

Haga una nota de cualquier nuevo

síntoma que tenga y de cuándo empezó.

2

Haga una lista de los medicamentos o vitaminas que usted tome regularmente.

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18

Para ir al doctor

Haga preguntas.

• Pregunte cuáles son las posibles causas por los síntomas que presenta. • Pregunte al doctor que es lo que piensa que usted debe hacer.

• Pregunte porque es importante que usted siga las instrucciones del doctor.

• Pregunte acerca de los medicamentos que el doctor piensa que usted o su hijo deben tomar. Entienda para que son esos medicamentos.

• Pregunte si al tomar esos medicamentos usted o su hijo pueden sentirse mal o de manera diferente (efectos secundarios) y si debe usted estar alerta a esos cambios (o si observa cambios que pueden indicar que las cosas han empeorado).

Asegúrese de que entiende las órdenes que le da el doctor.

• Esté seguro de conocer que debe hacer para mejorarse.

• Pregunte si hay cambios por los que usted debe estar atento(a) cuando se encuentre en su casa. • Esté seguro(a) de conocer cuando usted o su hijo tienen que ver de nuevo al doctor.

Las remisiones y los especialistas

Una remisión es cuando su PCP le indica que usted necesita ir a otro médico que se especializa en la atención de ciertas partes del cuerpo o ciertas condiciones. Este otro médico se denomina especialista. No es necesario que visite a su PCP antes de ver a un especialista. Si su médico quiere que visite a un especialista que usted no desea ver, puede pedirle a su PCP que le dé el nombre de otro especialista. Los ejemplos de especialistas incluyen:

• Cardiólogo — problemas de corazón.

• Neumólogo — problemas de pulmones o de la respiración. No necesita una remisión de su PCP para:

• Servicios de emergencia. • OB/GYN. • Optometría. • Podología. • Dermatólogo. • Comportamiento.

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Servicios de la Línea de

Enfermeras (Nurseline

SM

) –

La fuente de información salud

las 24 horas del día

Cuando usted se enferma o se lesiona, es difícil poder tomar decisiones acerca de su salud. Usted no puede decidir si debe acudir a una sala de emergencias, a un centro de cuidados de urgencia, hacer una cita con su proveedor de atención primaria o tratarse a usted mismo. Una experimentada enfermera de la Línea de Enfermeras puede darle la información necesaria para ayudarle a decidir qué es lo que tiene que hacer.

Las enfermeras le proveerán con la información y ayuda para muchas situaciones y preocupaciones, que incluyen:

• Lesiones menores.

• Consejos acerca de auto-tratamientos y opciones para otros tratamientos. • Como escoger los cuidados médicos

apropiados.

• Nutrición y buen estado físico. • Como tomar sus medicamentos en

forma segura.

• Enfermedades comunes.

• Diagnósticos recientes y condiciones crónicas. • Prevención de las enfermedades.

• Preguntas para su proveedor.

• Información acerca de la salud para hombres, mujeres y niños.

Posiblemente usted solo tiene curiosidad acerca de algún tópico de la salud y quiere aprender más. Las enfermeras registradas tienen mucha experiencia y le pueden dar información, ayuda y educación en cualquier pregunta o preocupación que tenga en aspectos relacionados a la salud.

Usted simplemente puede llamar al número gratuito 1-866-877-5403 y TTY 711 para aquellas personas con problemas de audición. Usted puede llamar sin costo alguno a la Línea de Enfermeras las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Además, no hay límite en el número de llamadas que usted quiera hacer.

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20

Para ir al doctor

Si usted necesita cuidados de salud y la oficina

de su proveedor está cerrada

Llame a su PCP si necesita cuidados de salud que no son de emergencia. El teléfono de su proveedor se contesta a las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Su proveedor o alguien en su oficina le ayudará a que usted tome la decisión correcta para obtener los cuidados que necesita.

A usted se le puede indicar:

• Ir a una clínica que se encuentre abierta o ir a un centro de cuidados urgentes. • Ir a su clínica al día siguiente por la mañana.

• Ir a una sala de emergencias (Emergency Room, ER). • Obtener medicamentos de su farmacia.

Obtener una segunda opinión

Una segunda opinión es cuando usted desea visitar un segundo médico por el mismo problema de salud. Usted puede recibir una segunda opinión respecto de todos los servicios cubiertos. Esta es su opción. No se le exige a usted que reciba una segunda opinión.

Si el tipo de doctor que es necesario para una segunda opinión no se encuentra dentro de la red, nosotros haremos los arreglos necesarios para obtener una segunda opinión fuera de la red sin costo para usted. Cuando se requiere tener una segunda opinión de un proveedor por fuera de la red, es necesario tener previa autorización.

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Autorizaciones previas

Una autorización previa es cuando un doctor contacta a UnitedHealthcare Community Plan para avisar que necesitan proveer un cierto servicio a un miembro, para que UnitedHealthcare Community Plan pague por la reclamación que el proveedor presentará. Esto es la responsabilidad de su proveedor. Si no obtienen una autorización previa de nosotros, el plan no pagará esos servicios. No se necesita autorización previa para los servicios avanzados de toma de imágenes que se llevan a cabo en las salas de emergencia, las unidades de observación, instituciones de cuidados urgentes o durante la hospitalización del paciente no requieren de previa autorización. No se necesita una autorización previa para las emergencias. Tampoco no se necesita una autorización previa

para ver a un proveedor de atención médica para de mujer para servicios de atención médica de mujer o si está embarazada.

Continuación de los cuidados de salud

si su PCP abandona nuestra red

A veces un PCP se retira de nuestra red. Si esto sucede con su PCP, usted recibirá una carta de nosotros informándole acerca de ello. En algunas ocasiones, UnitedHealthcare Community Plan pagará por

servicios que estén cubiertos que sean brindados por los doctores por un corto período después que ellos han abandonado a nuestra red. Usted podría aún continuar obteniendo cuidados de salud y tratamientos cuando su doctor deja nuestra red si usted continúa bajo tratamiento por un serio problema médico. Por ejemplo, usted podría calificar si está recibiendo quimioterapia para el cáncer o se encuentra por lo menos 6 meses embarazada al tiempo en que su doctor decide dejar nuestra red. Para conocer más acerca de esto, por favor llame a su doctor. Pida que soliciten una autorización para continuar con el cuidado y tratamientos que usted recibe de UnitedHealthcare.

Se puede necesitar una

autorización previa.

Algunos servicios que requieren autorización previa incluyen: • Admisión a hospitales.

• Cuidados de salud en el hogar. • Ciertos procedimientos de toma de

imágenes en pacientes ambulatorios, incluyendo escaneos de MRIs, MRAs, CTs y PETs.

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22

Para ir al doctor

Servicios de salud conductual

Como miembro de UnitedHealthcare Community Plan, usted es elegible para recibir Servicios de salud conductual. Estos servicios pueden ayudarle con problemas personales que afectan a usted y a su familia. Estos problemas incluyen estrés, depresión, ansiedad, problemas de hábito al juego o al uso de las drogas y el alcohol.

Para encontrar a un proveedor de salud conductual, llame a Servicios para Miembros al 1-877-877-8159,

TTY 711.

Si usted requiere cuidados para la salud cuando

se encuentra fuera de su ciudad

UnitedHealthcare Community Plan pagará por cuidados de rutina fuera de su área solamente cuando: • Usted llama a su PCP primero y su PCP le indica que es importante que usted obtenga cuidados de

salud antes de retornar a su casa.

Servicios de transporte

El transporte médico se cubre para algunas actividades médicas. Si usted no tiene disponible ninguna manera para ir a sus citas médicas y vive en un área que carece de transportes públicos o no puede usar los transportes públicos debido a su condición física o a su discapacitación, llame a nuestros Servicios de Transporte (LogistiCare) al 1-866-412-3778. Su transportación será confortable y segura. El servicio para clientes está disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Usted también puede llamar a Servicios para Miembros al 1-877-877-8159, TTY 711 para conocer que otros tipos de servicios de transporte están disponibles.

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Para hacer una reservación de transporte:

• Llame a LogistiCare al 1-866-412-3778 de lunes a viernes de las 8:00 a.m. a las 4:30 p.m. Llame por lo menos 3 días hábiles antes de la fecha de su cita. Para citas a Cuidados Urgentes se acepta que hable usted el mismo día. Las reservaciones para el transporte se pueden hacer hasta con 30 días de anticipación.

• Usted también puede hacer una reservación para el transporte a sus citas con LogistiCare, acudiendo al sitio en internet: https://member.logisticare.com.

• Infórmeles de la dirección de su proveedor médico.

• Infórmeles si usted necesita transporte con elevador para silla de ruedas. • Ellos le pedirán:

– Su número de identificación. – Su primer nombre y apellido. – La dirección de la cita.

– La hora y lugar en donde tiene la cita. – Su fecha de nacimiento.

Cuando se acerque el momento para que lo recojan:

• LogistiCare confirmará por teléfono que aún necesita el servicio de transporte. Se le dará a usted el nombre de la compañía que le irá a recoger.

• Si su transporte está retrasado, llame al 1-866-896-7211.

• Si el transporte de regreso a su casa no se ha especificado para un tiempo determinado, llame al 1-877-796-5848 cuando esté usted listo para retornar a su casa.

Si usted tiene cualquier queja acerca del servicio de transporte, llame a Servicios para Miembros al

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Cuidados de emergencia

Las salas de un hospital de emergencias están para poderle ofrecer tratamientos de emergencia por trauma, serias

lesiones y síntomas que pongan en peligro la vida. Las razones para acudir a una sala de emergencias incluyen:

• Una enfermedad seria. • Fracturas de huesos. • Ataque cardiaco. • Envenenamiento.

• Cortaduras o quemaduras severas.

UnitedHealthcare Community Plan cubre cualquiera de los cuidados de emergencia que usted necesite dentro de los Estados Unidos continentales. Dentro de las primeras 24 horas después de su visita a una sala de emergencia, llame a Servicios para Miembros al 1-877-877-8159, TTY 711. Usted debe llamar también a su PCP para informarle acerca de esta vista para que usted pueda recibir los cuidados de seguimiento si los necesita.

Cuidados urgentes

Las clínicas de cuidados urgentes, están ahí para las situaciones en donde usted tiene que ver a un doctor para cualquier condición que no es de vida o muerte, pero su PCP no se encuentra disponible o es fuera de las horas de oficina de su clínica. Las condiciones de salud que son las indicadas para tratar de obtener cuidados urgentes son:

• Un dolor de garganta. • Gripe.

• Una infección en el oído. • Fiebre menor. • Cortaduras o quemaduras • Torceduras.

menores.

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Hospitales y

emergencias

No se demore.

Si usted tiene una emergencia, llame al 911 o acuda al hospital más cercano.

Para planear con anticipación.

Es bueno si usted sabe en donde se localiza la clínica de cuidados urgentes más cercana. Usted puede encontrar una lista de clínicas de cuidados urgentes en su Directorio de Proveedores. También puede llamar a Servicios para Miembros al 1-877-877-8159, TTY 711.

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Hospitales y emergencias

Si usted o sus hijos tienen un problema que es urgente, llame a su PCP primero. Su doctor puede ayudarle a obtener los cuidados correctos. Su doctor también podrá indicarle si necesita acudir a una sala de cuidados urgentes o una sala de emergencias.

A dónde puede usted ir para mejorarse – o para continuar

en buena salud.

Cada año 120 millones de personas visitan una sala de emergencia. Muchas de ellas pudieran haber sido ayudadas más rápidamente por su Proveedor de Atención Primaria o por un centro de cuidados urgentes.

A dónde ir.

Cuando alguien en su familia necesita atención médica, ¿a dónde va usted? Esta guía le ayudará a tomar una decisión más fácilmente. Estamos trabajando activamente en UnitedHealthcare Community Plan para hacer más fácil para usted el obtener los cuidados de salud que merece.

Primero: Su doctor.

Es importante tener su propio Proveedor de Atención Primaria (PCP). Y tener exámenes en forma regular. Su PCP tiene sus expedientes médicos, conoce acerca de su salud y aprende más cada vez que usted lo visita. Llame a su PCP primero para:

• Exámenes de rutina, vacunaciones y visitas para los cuidados del bienestar en los niños.

• Preocupaciones que tenga acerca del dolor, irritaciones en la piel, fiebres altas y otras condiciones que sean persistentes.

• Cuando no se trata de situaciones que pongan en peligro su vida.

Segundo: Los centros de cuidados urgentes y unidades de auxilio médico a través del estado de Delaware.

Usted no necesita una cita. Muchos tienen horario nocturno y servicio durante los fines de semana. El personal disponible es de doctores, asistentes de doctores o enfermeras practicantes. Este personal provee cuidados convenientes para una amplia variedad de necesidades:

• Enfermedades que no son emergencias. • Dolor, fiebres, sarpullidos.

• Condiciones de la piel. • Vacunaciones para adultos. • Pruebas de embarazo.

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Hospitales y emergencias

Centros de cuidados de urgencia

Dover

Dover Walk-In Medical Eden Hill Express Care, LLC

Hockessin

Hockessin Walk In Clinic

Newark

Go-Care at Abby Medical

Glasgow Medical Aid Unit at Christiana Walgreens Health Care Clinic

Milford

Walk In Medical Care

Millsboro

Medical Aid at Longneck

Smyrna

The Medical Aid Unit at Smyrna

Wilmington

Limestone Medical Aid Unit Walgreens Health Care Clinic

Servicios de hospital

En ocasiones puede ser necesario para su salud que se requiera que usted acuda a un hospital. En un hospital hay servicios para pacientes ambulantes y para pacientes que sean hospitalizados.

Los servicios para pacientes ambulantes incluyen rayos-X, pruebas

de laboratorio y cirugías menores. Su PCP le indicará si necesita servicios ambulantes. La oficina de su doctor puede ayudarle hacer una cita.

Los servicios de hospitalización requieren que usted permanezca

en el hospital durante la noche. Esto puede incluir una enfermedad seria, cirugía o parto.

Los servicios de hospitalización requieren que usted sea admitido (a lo que se le llama admisión de hospitalización) al hospital. El hospital contactará a UnitedHealthcare Community Plan y solicitará la autorización para bridarle los cuidados de salud. Si el doctor que le admite en el hospital no es su PCP, usted debe llamar a su PCP e informarle que lo están hospitalizando.

Para ir al hospital.

Usted debe acudir a un hospital solamente si requiere tratamiento de emergencia o si así se lo indico su doctor.

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Servicios de estabilización posteriores

Los servicios de estabilización posterior están cubiertos y provistos sin que sea necesario tener una previa autorización. Estos servicios son necesarios después de que una emergencia médica se ha estabilizado.

Sin cobertura médica fuera de los

Estados Unidos

Si se encuentra fuera de los Estados Unidos y necesita atención médica, cualquier servicio médico que reciba no será cubierto por UnitedHealthcare Community Plan. Medicaid no puede pagar los servicios médicos que reciba fuera de los Estados Unidos.

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Los servicios con cobertura incluyen

• Medicamentos de receta.

• Medicamentos sin receta.

• Insulina y suministros para la diabetes.

• Agentes para dejar de fumar, incluyendo productos sin necesidad de receta. • Anticonceptivos de emergencia (6 cada año).

Un copago con ciertos medicamentos y otros artículos de farmacia puede ser requerido con algunas personas. Por favor note que los beneficios de farmacia no hacen anulaciones acerca de medicamentos si se han perdido, robado o para vacaciones.

No hay copagos para los siguientes miembros o servicios:

• Personas menores de 21 años.

• Personas que están embarazadas. Las mujeres embarazadas no tienen copagos durante el periodo del embarazo y por dos meses después de tener a su bebé.

• Medicamentos para planeación familiar y suministros tales como pastillas anticonceptivas y condones.

• Los consumidores elegibles bajo el grupo de cuidados a largo plazo en un centro de enfermería o el grupo de hospital de cuidados intensivos.

• Servicios de hospicio.

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Farmacia

Cómo obtener un medicamento de receta

Lleve su receta y su tarjeta de identificación de UnitedHealthcare Community Plan a cualquier farmacia participante. Usted tendrá que pagar por el medicamento si acude a una farmacia que no sea participante. Se tiene que pagar un copago por cada nueva prescripción y cada vez que le surtan de nuevo el

medicamento. Si es requerido que usted pague un copago, usted es solo responsable hasta la cantidad de $15 cada 31 días. Después de llegar al máximo de $15, las reclamaciones se procesarán con $0 de copagos por lo que resta del mismo mes. Si usted cambia de planes durante ese año, guarde sus comprobantes de copagos para demostrar la cantidad de dinero que ha pagado como copagos o usted puede solicitar de la farmacia, que le den un comprobante del total que ha pagado en copagos. Usted necesitará darle esa comprobación de pago de copagos a su nuevo plan.

Puede encontrar los nombres de las farmacias participantes en su directorio de proveedores, visitando el sitio en internet en myuhc.com/CommunityPlan o llamando a Pharmacy Benefits (Beneficios de farmacia) en Pittsburgh, PA al 1-800-842-4195, TTY 711, de lunes a viernes, 8:00 a.m. – 5:00 p.m. hora del Este.

Todos los medicamento que se encuentran en nuestra Lista de Medicamentos Preferidos (PDL) serán cubiertos cuando sean medicamente necesarios. Usted puede obtenerla llamando a Pharmacy Benefits al 1-800-842-4195, TTY 711, para solicitar una copia.

Medicamento de

receta Copago Detalles del Copago

Nombre comercial del medicamento de receta

$3.00 1 cobro de copago por cada nueva receta y surtido.

Medicamentos

genéricos de receta $1.00 1 cobro de copago por cada nueva receta y surtido.

Medicamentos sin receta (OTC)

Por ejemplo, para dejar de fumar y diabetes.

$0.50 Cobro de copagos requerido por cada vez que obtenga el medicamento.

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Farmacia

Autorización previa

Para obtener ciertos medicamentos es necesario que su doctor obtenga de nosotros autorización previa antes de escribir una receta. Eso significa que para dispensar ese medicamento, debe haber antes una autorización la dispensación. Cuando un medicamento necesita de autorización previa, su doctor debe llamar a nuestro Departamento de Farmacia. El Departamento revisará la solicitud del doctor y le informará de su decisión. Si el medicamento que se le receta necesita de autorización previa, y su doctor no la obtiene, usted no podrá obtener ese medicamento. Su doctor necesita llamar al Departamento de

Farmacia al 1-800-310-6826. Su farmacia le podrá dar un suministro para 72 horas solamente mientras se procesa la solicitud. Previas autorizaciones de farmacia son procesadas en un día hábil. Si nosotros no aprobamos la solicitud, le informaremos de como usted puede apelar.

Medicamentos de paso previo

Algunos medicamentos en la Lista de Medicamentos Preferidos requieren que otros medicamentos sean usados previamente. A esto se le conoce como Terapia de Paso Previo. Los medicamentos de terapia de paso previo se cubren solamente si otro medicamento es empleado antes. Si ese medicamento requerido para emplearse previamente no se usa, su doctor deberá obtener una autorización previa. Nosotros requeriremos que el doctor explique porque usted no puede usar el previo medicamento requerido. Si nosotros no autorizamos esa solicitud, le informaremos cómo usted puede presentar una apelación.

Medicamentos de nombre comercial en lugar

del equivalente en medicamentos genéricos

UnitedHealthcare Community Plan requiere que se usen medicamentos genéricos cuando se encuentren disponibles. Los medicamentos genéricos tienen los mismos ingredientes activos que los medicamentos de nombre comercial. Los medicamentos genéricos son tan seguros y efectivos como los de nombre comercial. Si su doctor piensa que usted necesita el medicamento de nombre comercial en lugar del genérico, su doctor debe obtener una autorización previa llamando al 1-800-310-6826. Nosotros le pediremos una explicación del porque no quiere que se use un medicamento genérico. Si no se aprueba su solicitud, le diremos a usted cómo puede presentar una apelación.

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Medicamentos que no se encuentran dentro

de la Lista de Medicamentos Preferidos (PDL)

de UnitedHealthcare Community Plan

Si su medicamento de receta no se encuentra en nuestra PDL, su doctor debe obtener una autorización previa. Si el doctor no hace eso, usted no podrá obtener ese medicamento. Se encuentra una lista de los medicamentos en el PDL acudiendo a myuhc.com/CommunityPlan. También puede llamar a Servicios para Miembros al 1-877-877-8159, TTY 711 para solicitar una copia. Si su doctor opta por no emplear un medicamento dentro de PDL, su doctor deberá obtener autorización de nuestro Departamento de Farmacia. La revisión para la aprobación tomará 24 horas. Usted y su doctor serán informados del resultado de la revisión. Si nosotros no aprobamos esa solicitud, le diremos cómo puede presentar una apelación.

Esto tiene cobertura:

• Medicamentos de receta (medicamentos que necesitan de una receta por ley federal). • Compuestos que emplean medicamentos de receta por ley federal.

• Agentes desechables para pruebas de glucosa sanguínea o en la orina. • Jeringas y agujas hipodérmicas desechables para insulina.

• Hormonas del crecimiento. • Insulina.

• Lancetas.

• Anticonceptivos de receta por ley federal. • Suplementos de fluoruro.

• Vitaminas y minerales.

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32

Farmacia

Esto no tiene cobertura:

• Esteroides anabólicos.

• Anorécticos (medicamentos para perder peso). • Antes contra las arrugas.

• Costos por aplicación de cualquier medicamento. • Suplementos de dieta.

• Medicamentos para la infertilidad.

• Vitaminas y minerales exclusivos de receta. • Medicamentos para la calvicie.

• Medicamentos exclusivos sin receta. • Agentes para la pigmentación.

• Medicamentos con propósitos cosméticos.

• Medicamentos que se consideran ser de poca efectividad de acuerdo al Estudio de la Eficacia de Medicamentos de la FDA o medicamentos manufacturados por compañías que no tienen acuerdos de reembolso con el gobierno por OBRA ‘90.

Su doctor puede trabajar con UnitedHealthcare para asegurar que usted obtiene los medicamentos que necesita. Conozca más acerca de la autorización previa consultando este manual.

Usted tiene la opción del sitio en donde puede surtir sus rectas. Usted puede acudir a cualquier farmacia participante en nuestro plan o usted puede surtir sus recetas usando la orden para surtido de farmacia por correo. Para obtener mayor información, por favor llame a Servicios para Miembros al 1-800-842-4195,

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Beneficios cubiertos por

UnitedHealthcare Community Plan

Como miembro de UnitedHealthcare Community Plan, usted tiene cobertura para los siguientes servicios. (Recuerde siempre mostrar su tarjeta de identificación de miembro cuando recibe servicios. La tarjeta confirme su cobertura.) Si un proveedor le dice que UnitedHealthcare no cubre un servicio y aun así quiere recibirlo, usted podría ser responsable del pago. Siempre puede llamar a Servicio para Miembros al 1-877-877-8159, TTY 711 para realizar preguntas sobre beneficios.

Una autorización previa es cuando UnitedHealthcare Community Plan le otorga permiso a un doctor para llevar a cabo ciertos servicios.

Beneficios Cobertura

Protectores de cama Cubiertos para miembros mayores de 4 años; autorización previa

para cantidades superiores a 200.

Productos de plasma y sangre Cubierto. Servicio sin referencia.

Mediciones de masa ósea

(densidad ósea) Cubierto.

Salud mental –

paciente interno Cubierto. Hospitalización (use su tarjeta de ID de Medicaid).

Menores de 18 años:

Cubiertos por el Delaware Department of Prevention and Behavioral Health Services (DDPBHS) para los miembros del programa Delaware Healthy Children (DHCP) y miembros de Medicaid.

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Beneficios

Salud mental –

paciente externo Cubierto. Salud conductual y abuso de sustancias para

pacientes ambulatorios.

Menores de 18 años:

30 visitas por año fiscal.

Coordinación de cuidados Cubierto.

Quimioterapia Cubierto.

Servicios quiroprácticos Cubiertos por Delaware Medicaid para los miembros del plan

alternativo. Para obtener más información, por favor llame al 1-800-372-2022.

Exámenes exploratorios para la detección de cáncer de próstata/colorrectal

Cubierto. Servicio sin referencia.

Tomografías computarizadas (CT scans)

Cubierto.

Servicios dentales Para miembros de 20 o menos años de edad:

Cubierto por Delaware Medicaid.

Para más información, por favor llame al 1-800-372-2022. Los niños cubiertos por Medicaid (de 0 hasta cumplir 21 años de edad).

Los niños cubiertos por el programa Delaware Healthy Children (de 0 hasta cumplir 19 años de edad).

Cubierto por UnitedHealthcare.

Barniz de fluoruro cada seis meses para los niños menores de 5 años, durante una visita de bienestar aprobado con su PCP o dentista.

Para miembros mayores de 21 años: Cubierto por UnitedHealthcare.

Una limpieza (profilaxis) y una evaluación periódica por año; una serie de rayos X de toda la boca cada tres años; la

extracción de muelas del juicio impactadas óseas se cubre bajo los beneficios médicos.

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es punt os Para ir al doc tor Hos pit ale s y emer gencia s Far macia Beneficios Ot ros de talle s de Beneficios Cobertura

Educación sobre la diabetes Cubierto. Servicio sin referencia.

Equipo para la diabetes Cubierto. Suministros y bombas de insulina; autorización previa

por cantidades superiores a $500 y todos los alquileres.

Suministros para diabéticos Cubierto. Tiras reactivas/glucosa.

Diálisis Cubierto. Servicio sin referencia.

Pañales

(para miembros a partir de los 4 años de edad)

Cubierto. Autorización previa en cantidades superiores a 200.

Medicamentos recetados por un médico

Cubierto. Se pueden aplicar copagos. Vea la página 28.

Equipos médicos duraderos Cubierto. Autorización previa en cantidades superiores a $500.

Servicios de EPSDT

(para menores de 21 años) Cubierto. No se requiere una referencia.

Atención en sala de emergencia

Transporte médico de

emergencia Cubierto. Servicio sin referencia. Aéreo y ambulancia.

Exámenes oftalmológicos de rutina

Cubierto, si tiene 20 o menos años de edad. No se requiere una referencia.

Exámenes oftalmológicos médicos

(para condiciones tales como la diabetes y infecciones del ojo)

Cubierto. Todos los miembros.

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36

Beneficios

Servicios de planificación

familiar Cubierto. No se requiere una referencia.

Pruebas genéticas Cubierto.

Controles de glaucoma Cubierto. Servicio sin referencia.

Visitas ginecológicas Cubierto. Servicio sin referencia.

Exámenes de la audición Cubierto. Servicio sin referencia.

Dispositivos auditivos (audífonos) y baterías

Cubierto, si tiene 20 o menos años de edad. Servicio sin referencia.

Pruebas de VIH/SIDA Cubierto. Servicio sin referencia.

Atención médica en el hogar y

terapia de infusión Cubierto.

Cuidados paliativos para

enfermos terminales Cubierto.

Hospitalización Cubierto.

Inmunizaciones Cubierto. Servicio sin referencia.

Pruebas de laboratorio y radiografías

Mamografías Cubierto. Servicio sin referencia.

Suministros médicos Cubierto. Autorización previa en cantidades superiores a $500

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es punt os Para ir al doc tor Hos pit ale s y emer gencia s Far macia Beneficios Ot ros de talle s de Beneficios Cobertura

Casa de reposo Con cobertura por los primeros 30 días, cuando son una

necesidad médica. Si se necesitan días adicionales se

consideran como cuidados a largo plazo; se debe presentar una solicitud para ser aprobada por el Programa Delaware Medical Assistance.

Servicios de obstetricia/

maternidad Cubierto.

Zapatos ortopédicos Cubierto. Autorización previa en cantidades superiores a $500.

Cirugía ambulatoria, cirugía del

mismo día, ambulatorio Cubierto.

Centro quirúrgico Cubierto.

Servicios para el control del dolor

Cubierto.

Educación sobre crianza

y nacimiento de un hijo Cubierto.

Cuidado personal

(en el hogar)/servicios

de asistencia

Cubierto. Autorización previa.

Atención de podíatra

(atención de rutina para diabéticos o enfermedad vascular periférica)

Medicamentos con receta Cubierto. Se pueden aplicar copagos adicionales.

Vea la página 28.

Visitas al proveedor

de atención primaria Cubierto. Servicio sin referencia.

Servicio privado

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Beneficios

Prótesis y ortopedia Cubierto. Autorización previa en cantidades superiores a $500.

Radiación Cubierto.

Resonancias magnéticas, angiografías por resonancia magnética y tomografías por emisión de positrones (MRI, MRA, PET Scan)

Cubierto.

Rehabilitación

(pacientes hospitalizados)

Cubierto.

Atención en un Centro de

enfermería especializada Cubierto. Hasta 30 días por año.

Estudios sobre la apnea del

sueño/terapia del sueño Cubierto.

Asesoramiento para dejar de

fumar Cubierto.

Servicios médicos

especializados Cubierto. Servicio sin referencia.

Terapia – ambulatoria

ocupacional, física, del habla Cubierto. Servicio sin referencia.

Transporte Cubierto solamente por Delaware Medicaid para los miembros

con elegibilidad total para Medicaid. Transporte no de

emergencia no es un beneficio para los miembros de Delaware Healthy Children Program (DHCP).

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Beneficios fuera del plan

Algunos servicios no están cubiertos por UnitedHealthcare Community Plan ni el programa Medicaid de Delaware Medicaid.

• Servicios que no son médicamente necesarios.

• Servicios que no son de emergencia, provistos por un médico de fuera de la red y que no han sido aprobados previamente.

• Vacunas para viajar al exterior de los EE. UU.

• Aborto, excepto en casos de violación, incesto o en situaciones que pongan en riesgo la vida. • Esterilización de una persona institucionalizada o incompetente mentalmente.

• Vacunas de antígenos simples cuando un antígeno combinado sea médicamente adecuado. • Pruebas al paciente internado en el hospital no solicitadas por el médico tratante, excepto en

una emergencia.

• Procedimientos experimentales. • Artículos o servicios cosméticos. • Autopsias.

• Audífonos para miembros a partir de los 21 años.

• Ciertos medicamentos utilizados para tratar la obesidad o la disfunción sexual, o bien para fines cosméticos.

• Tratamientos de infertilidad

• Podíatra de rutina, a menos que sea médicamente necesario. • Servicios de cambio de sexo y terapia hormonal.

• Atención médica que es iniciada o solicitada por un médico no participante. • Enfermeros y clínicas de la Ciencia Cristiana.

• Recetas emitidas por médicos no participantes (excepto en los casos en que un miembro necesite un suministro de emergencia o se encuentre fuera del área de servicios).

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Beneficios

Cambios de beneficios cubiertos

UnitedHealthcare Community Plan puede cambiar los beneficios y servicios que cubre. Si cambiamos nuestros beneficios, le informaremos por escrito, cuando podamos, antes de que se produzca el cambio.

Citas oftalmológicas

UnitedHealthcare Community Plan trabaja con March Vision Care para sus beneficios de atención oftalmológica (vea la tabla de beneficios para las edades y los requerimientos de médicos para los

beneficios de cuidados para los ojos). El directorio de proveedores enumera los médicos de March Vision Care que participan en UnitedHealthcare Community Plan. Una vez que encuentre un médico que le guste, puede llamar al médico y programar una visita. Si desea hacer alguna pregunta sobre los beneficios

oftalmológicos, llame a Servicios para Miembros al 1-877-877-8159, TTY 711.

Coordinación de los Cuidados de Salud

¿Padece de asma o de diabetes usted o cualquier miembro de su familia? ¿Es usted una mujer

embarazada que presenta riesgos altos? ¿Necesita usted ayuda extra usando los servicios o beneficios? Si así es, nosotros tenemos programas disponibles para colaborar con usted. El programa de Coordinación de los Cuidados de Salud de UnitedHealthcare Community Plan es un enfoque de medicina holística para ayudar a nuestros miembros a tener vidas más sanas. Nuestro programa anima y promueve la

participación de los miembros en el proceso activo para la toma de decisiones y la participación activa en el planeamiento de los cuidados de salud que son necesarios. Nuestros Coordinadores de los cuidados de salud le brindarán apoyo y educación y le asistirán en la coordinación de los servicios que requiere.

Nosotros trabajaremos con usted y con su PCP para asegurar que usted tiene acceso, cuando es necesario, con el proveedor adecuado, en el momento en que se necesita y en el lugar para recibir el servicio que sea el correcto.

Nuestros Coordinadores de los Cuidados de Salud pueden ayudarle a usted:

• Con los arreglos para obtener suministros médicos y cuidados de salud en su domicilio, si son necesarios.

• A encontrar a un doctor de atención primaria, a un especialista o a un centro de cuidados urgentes. • A encontrar apoyo y recursos dentro de su comunidad.

• A ir y venir de las visitas a su doctor y a su farmacia.

• A conocer maneras con las cuáles usted puede darse a sí mismo cuidados de salud. • A concertar sus citas médicas.

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El programa de UnitedHealthcare Community Plan para la Coordinación de los Cuidados de Salud se incluye dentro de la Administración de Casos y Enfermedades. Los Coordinadores para los Cuidados

de Salud se encuentran disponibles para los siguientes padecimientos:

• Coordinación de los cuidados respiratorios, con un foco sobre el asma o la enfermedad obstructiva pulmonar (COPD por sus siglas en inglés).

• Coordinación de los cuidados cardiacos con un foco en la insuficiencia cardiaca, los padecimientos cardiacos o la hipertensión.

• La coordinación con los cuidados para la diabetes. • La coordinación para los cuidados en los trasplantes. • La coordinación de los cuidados en casos de VIH/SIDA. • La coordinación de los cuidados en embarazos de alto riesgo.

Para tener acceso o para conocer más acerca de estos programas, por favor llame al 1-877-877-8159,

TTY 711.

Programas de bienestar

UnitedHealthcare Community Plan tiene muchos programas y herramientas para ayudarle a que usted y su familia se mantengan sanos. Los programas incluyen:

• Clases para ayudarle a dejar de fumar. • Atención prenatal y clases para padres. • Clases de nutrición.

• Recordatorios de bienestar.

Su proveedor podrá sugerir uno de estos programas para usted. Si quiere recibir más información

o encontrar un programa cerca de donde vive, hable con su PCP o llame a Servicios para Miembros al 1-877-877-8159, TTY 711.

Para dejar de fumar, también puede llamar a Try-To-STOP al

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Beneficios

Cobertura dental

Cobertura dental para miembros de 20 años de edad

y menores

El estado de Delaware ofrece cuidados dentales para todos los niños de 20 años o menos que estén cubiertos por Medicaid o todos los niños menores de 19 años que están cubiertos por el Programa de Niños Saludables de Delaware (Delaware Healthy Children Program). Actualmente, el estado no proporciona cobertura dental para adultos de 21 años o más.

Beneficios preventivos.

• Exámenes dentales, limpiezas, radiografías y fluoruro (una vez cada seis meses). • Serie de toda la boca (una vez en tres años).

• Selladores dentales. • Raspado periodontal. • Mantenedor de espacio.

• Barniz de fluoruro - Si su hijo tiene menos de 5 años de edad, consulte a su médico de atención primaria (PCP) o dentista acerca de la protección de los dientes del niño con el barniz de fluoruro. Una vez cada seis meses, durante una visita de bienestar aprobada, su PCP o dentista puede aplicar el barniz de fluoruro a los dientes de su hijo.

Beneficios restauradores.

Empastes, coronas, puentes, dentaduras parciales y completas, tratamientos de conductos radiculares y extracciones.

Ortodoncia.

• Visita inicial al ortodontista.

• Los frenos si se cumplen los criterios para una maloclusión que perjudica.

Se requiere autorización previa antes de que se puedan realizar algunos servicios de restauración y de ortodoncia.

Duración de la cobertura dental.

• Para niños cubiertos por Medicaid (de 0 años hasta que cumpla 21 años).

• Para niños cubiertos por el Programa de Niños Saludables de Delaware (Delaware Healthy Children Program) (de 0 años hasta que cumpla 19 años).